1例先天性膽道閉鎖術后患嬰行活體肝移植術后并發胃癱的護理

劉瑩，于穎，崔亞娟，李京，金云玉

（吉林大學白求恩第一醫院肝膽胰外一科，吉林長春，130021）

先天性膽道閉鎖（congenital biliary atresia，CBA）是新生兒膽道進行性炎性梗阻性疾病，如不及時得到Kasai 手術、肝移植術等有效治療，患嬰將出現進行性肝內外膽道閉鎖、肝硬化，甚至肝衰竭［1-3］。而進行Kasai 手術仍不能得到有效改善的患嬰，活體肝移植術是唯一有效的根治方法［4］。活體肝移植治療小兒膽道閉鎖術后并發癥包括肺部感染、急性排斥反應、膽瘺、肝動脈栓塞、淋巴瘺、上消化道出血、巨細胞病毒感染、EB 病毒感染、肝靜脈流出道梗阻［5］，但胃癱并發癥未見報道。活體肝移植術后并發胃癱可嚴重影響患嬰進食、營養供應，延誤康復進程，增加醫療費用，甚至可致呼吸功能及腎功能受損，危及患嬰生命。目前，國內未見小兒活體肝移植術后并發胃癱的系統護理措施。2018年4月本院為1 例因先天性膽道閉鎖行Kasai 手術后的患嬰再次進行活體肝移植術，患嬰術后并發胃癱，經治療和護理效果滿意，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患嬰女，9 個月，因先天性膽道閉鎖行Kasai 術后7 個月余，診斷為失代償期肝硬化、 急性膽管炎，為行活體肝移植手術于4月18日入院。入院時患嬰營養不良、重度黃疸，體重8.9kg，血紅蛋白84g/L，白蛋白21.3g/L，總膽紅素205.5μmol/L。次日在全麻下行小兒活體肝移植術，術后給予重癥監護、抗感染、抗排斥及保肝等治療。術后第8 天，患嬰出現頻繁嘔吐、腹脹，發熱及呼吸困難癥狀，體溫最高達38.7℃，叩診腹部呈鼓音，腸鳴音弱，行上消化道造影及肺部CT 檢查，結果提示，患嬰胃排空障礙，考慮胃癱。立即給予患嬰禁食水、胃腸減壓，當日24h 胃液量達650mL。同時加用嗎丁啉及乳果糖增加胃動力，配合通便灌腸，全量靜脈營養支持及每日腹部按摩和理療。術后第18 天，患嬰自行排便排氣良好，行上消化道造影結果提示患嬰胃動力恢復，嘗試給予全奶90mL，每4h 1 次，觀察2d，患嬰耐受良好，無嘔吐及腹脹，喂養量增至全奶120mL，每4h 1 次，3d 后患嬰未出現不良反應，改為按需喂養。術后第32 天，患嬰順利出院。

2 護理

2.1 胃腸減壓護理

胃腸減壓可減輕因食物、胃液刺激所致的黏膜水腫［6］。通過減少胃部刺激使胃腸道得到充分的休息，促進胃張力恢復，因此禁食水，保持胃腸減壓的有效性十分重要。該例患嬰確診胃癱后，遵醫囑立即給予禁食水、胃腸減壓，胃腸減壓具體護理如下。①管路維護：胃管固定良好，注意觀察是否有松動脫出，鼻部是否有破潰、糜爛、炎癥等情況，胃管是否影響患嬰正常鼻通氣及呼吸。由于小兒胃管較細，為防止堵管，每2h 用5mL 注射器抽吸，確保胃管通暢。觀察并準確記錄引流胃液情況，為臨床補液、 維持水電解質平衡和觀察病情提供可靠依據。②保護性約束：由于患嬰肌膚嬌嫩、四肢短小及合作性差，使得手臂固定成為護理配合的重點及難點，本科室自制純棉材質的小兒約束手套及約束帶進行雙重固定，并在約束帶內添加紗布，每2h 放松1 次，查看皮膚情況。同時做好患嬰家屬的宣教工作，強調管路的重要性，加強看護。③口腔護理：活體肝移植術后由于免疫抑制劑他克莫司、激素及大量廣譜抗生素的應用，患嬰免疫力低下且長時間禁食水，易引起口腔并發癥，包括口腔潰瘍、牙齦腫脹及霉菌斑等。在患嬰禁食水、留置胃管期間，采用3%碳酸氫鈉液漱口，并聯合碘甘油涂搽患嬰口腔，以降低各種口腔并發癥的發生率［7］。該例患嬰禁食水期間未發生口腔相關并發癥。

2.2 促進胃動力功能恢復的護理

2.2.1 促進胃動力藥物的應用 應用促進胃動力恢復的藥物是目前治療胃癱的有效途徑，主要藥物為多潘立酮。但據報道［8-10］，多潘立酮使用過量會引起嬰兒不良反應，出現椎體外系反應及中樞反應，包括頭后仰、肢體強直、肌肉震顫、流涎、意識改變、驚厥、嗜睡等癥狀。因此為確保用藥的安全性，邀請小兒消化內科、兒外科共同會診，根據患嬰的體重及體表面積進行計算［11］，共同確定給藥劑量及措施。計算方法：小兒藥物劑量=成人藥物劑量×小兒體表面積（m2）/1.72（m2）；小兒體表面積與體質量、身長密切相關，其體表面積=體質量（kg）×0.0128+身長（cm）×0.0061-0.1529［12］。成人每日推薦計量為30～40mg，該例患嬰體重為8.9kg，身長為71cm，經共同探討后遵醫囑給予多潘立酮2.7mg，聯合乳果糖7.5mL，每天3 次經胃管注入，夾閉胃管1h。由于患嬰肝移植術后應用免疫抑制劑他克莫司，服用前2h 及后1h 均需嚴格禁食水［13］，且不可與其他藥物同服，為避免藥物配伍禁忌，將多潘立酮給藥時間定為8：00am、14：00pm 及20：00pm。每日2 次，服藥間隔時間為12h（常規為6 時、18 時）。用藥過程中注意觀察不良反應。該例患嬰用藥期間未發生相關不良反應。

2.2.2 協助下肢屈曲活動及腹部按摩 研究表明［14］，下肢屈曲活動和腹部按摩可促進胃腸蠕動，其原理主要靠機械性動力作用增強腸蠕動，阻止腸袢間的粘著，促進胃腸道功能盡早恢復。協助患嬰一側下肢伸直，另一下肢屈膝、屈髖，然后伸直，反復多次，雙下肢交替進行，以患嬰可承受程度進行，每天3 次；腹部按摩時，為避免患嬰切口感染，按摩前應充分消毒雙手，并戴無菌手套，在腹帶外側沿上腹部順胃走向，行順時針按摩，手術切口處應避開或減輕用力，防止因力量過大導致切口牽拉引起劇烈疼痛或切口開裂。按摩手法由輕到重，強度以患嬰可耐受為宜，切忌粗暴，每天3 次，每次15min。除上述方法外，配合每日3 次，每次20min的腹部理療使腸管血管擴張，代謝增強，促進滲出吸收和組織再生而達到胃腸功能早期恢復的效果。該例患嬰經干預4d 后可自行排便排氣，且聽診腸鳴音恢復正常。

2.2.3 監測血糖和血鉀 由于血糖過高對胃腸動力有抑制作用，并與血糖呈正相關。該例患嬰診斷胃癱當日，血糖7.3mmol/L，在正常范圍內，但仍需監測指尖血糖每4h 1 次，保證血糖控制在6～10mmol/L。而血鉀過高或過低均可使胃腸平滑肌張力減退，從而加重胃癱［15］。患嬰血清鉀為3.2mmol/L，遵醫囑經胃管注入10%氯化鉀注射液5mL，夾閉1h，同時將每日輸注的650mL 營養液內10%氯化鉀注射液由原來5mL 調整為10mL。6h 后復查離子，結果提示血清鉀為3.5mmol/L。該例患嬰血鉀再未出現異常。

2.3 腹脹護理

患嬰術后第8 天因胃癱而出現腹脹，患嬰哭鬧不止，給予開塞露20mL 通便灌腸，每6h 一次，由于患嬰較小，為減少患嬰不舒適感及提升灌腸效果，將開塞露加熱至39～41℃，并用20mL 注射器抽出，連接8 號小兒吸痰管，關閉負壓孔，排好前端并使用石蠟油充分潤滑后插入肛門7～10cm，緩慢推注，如遇到阻力應輕輕向外拔出少許旋轉后再進行灌注，切不可強行推注，結束后輕輕拔出吸痰管，保留5～10min［16］，注意觀察患嬰排便及腹脹緩解情況。通過以上干預措施，該例患嬰腹脹得到有效緩解，可安靜入睡。

2.4 營養支持

患嬰禁食水、留置胃管10d，期間嚴格準確記錄出入量，確保患嬰的（入量-出量）波動在±100mL之內，若超出此范圍，及時通知醫生后根據醫囑進行液體速度的調節。患嬰此前補液速度為25mL/h，由于禁食水后沒有經口攝入量，將補液速度調整為40mL/h。尿量應維持在＞2ml/kg·h［17］。在禁食水期間給予全胃腸外營養支持，主要采取靜脈給予電解質、葡萄糖、氨基酸、維生素、微量元素等，其中葡萄糖為主要能量來源，維持熱卡50kal/（kg·d）～90kal/（kg·d）［17-18］，同時給予患嬰糾正低蛋白血癥，每日給予人血白蛋白5g 及丙種球蛋白2.5g，速度為10mL/h。通過上述營養支持方法，患嬰總蛋白、白蛋白恢復至正常。患嬰因胃癱不能經口進食，需經頸內靜脈置管給予營養支持，為預防發生中心靜脈置管相關并發癥，嚴格按照本院中心靜脈置管維護標準流程及感控要求進行，具體護理措施如下。①預防感染：定期為患嬰頸內靜脈換藥，頻次為2 次/周，如因患嬰哭鬧、出汗導致貼膜松動或局部有滲血、滲液等情況立即更換。從嬰嬰解剖學角度，其頸內靜脈處于軀體皺褶部位，更換敷料時盡量使皮膚伸展，氯己定充分消毒待干后，使敷料緊貼于皮膚表面。②導管護理：每次輸液前均應抽吸回血，確保管路通暢后方可使用。輸液過程加強巡視，如患嬰因哭鬧、躁動而導致管腔回血時及時沖洗導管，防止導管堵塞。輸液結束后應用0.9%生理鹽水3mL 進行脈沖式正壓封管，剩余0.5mL 封管液時，一邊推注一邊退針，結束后夾閉導管保證正壓。③導管固定：患嬰因不會用語言表達，且無自我保護意識，加上長期禁食導致饑餓刺激，易激惹、哭鬧，導管易滑脫，防止導管脫出是護理的難點。在為患嬰更換敷料時，觀察縫線有無滑脫、斷裂，固定時除應用3M 透氣貼膜外，還要將導管“U”形固定，外露頂端使用防過敏透明膠布蝶形固定，增加牢固性。輸液接頭處可連接延長管增加長度，避免因牽拉導致管路脫出。經護理該例患嬰頸內靜脈置管維護良好，停藥后給予拔除。

2.5 情緒管理

患嬰由于禁食水、腹脹、保護性約束等因素導致舒適度下降，以哭鬧為主要表現。長時間哭鬧導致大量空氣進入消化道加重腹脹，腹脹加重時，患嬰哭鬧加重，形成惡性循環，因此做好患嬰的情緒護理至關重要。為患嬰提供適宜環境，減少燈光刺激，集中護理操作，使患嬰處于一個溫馨的環境中；病床上擺放經消毒處理的日常依賴玩具及畫冊，病室內懸掛卡通圖片；床邊播放輕柔熟悉的音樂或喜愛的動畫片；向患嬰家長了解患嬰的情緒表達方式，學習安撫技巧，必要時擁抱安撫患嬰，減少其情緒波動及哭泣。同時做好患嬰家長的疾病知識指導，樹立信心，改善恐懼及焦慮狀態，避免其負性情緒影響患嬰。

4 小結

先天性膽道閉鎖患嬰活體肝移植術后出現胃癱，除密切觀察患嬰的生命體征及病情變化、做好患嬰的基礎護理外，需重點維護胃管及各項管路、促進胃腸道功能的早期恢復、改善腹脹癥狀、加強營養支持，做好患嬰的情緒管理，最終達到促進患嬰早日康復，提高護理質量的目的，充分體現優質護理服務的內涵。