髂筋膜間隙阻滯對老年全膝置換患者圍術期疼痛的影響

劉圣杰 蔡愛蘭 賈樹山(通訊作者)

（1濱州醫學院 山東 煙臺 264100）

（2聊城市人民醫院 山東 聊城 252000）

（3濱州醫學院煙臺附屬醫院 山東 煙臺 264100）

中國正面臨老齡化危機[1]，2016年65歲以上老人占人口總數的10.1%。原發性骨關節炎（OA）是一種常見的老年人的關節退行性病變。隨著老齡化社會的到來，OA的發病率逐年增高。全膝關節置換術（TKA）是老年膝關節終末期的首選治療方式，而由于膝關節內的結構都有豐富的神經末梢分布[2]，故TKA術后75%的患者有比較明顯的疼痛，這一直困擾醫患雙方。

膝關節的神經支配來自股神經、坐骨神經、股外側皮神經及閉孔神經[3]。近幾年，超聲引導下周圍神經阻滯鎮痛被倡導，尤其是髂筋膜間隙阻滯（FICB），是將局部麻醉藥注入髂筋膜間隙，通過藥物擴散阻滯股外側皮神經、股神經和閉孔神經，主要用于急性創傷后的鎮痛和術后的鎮痛[4]。

國內外對于FICB的相關研究很多，其能減輕患者術后疼痛，有利于術后早期功能鍛煉，早期下床活動，減少術后并發癥，改善預后。然而，幾乎所有的研究僅從觀察性指標報道了FICB對圍術期鎮痛的影響，但對患者的應激反應影響的相關研究很少。本臨床研究對行單側全膝關節置換術的老年患者在不同時間進行FICB（手術前VS手術后）來觀察患者圍術期疼痛和應激反應的差別，進而更好地減輕患者圍術期應激反應。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本臨床研究經山東省聊城市人民醫院倫理委員會批準，選取我院因骨性關節炎擇期行單側全膝關節置換的老年患者46例，65～75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，采用隨機數表法將其分為術前骼筋膜腔隙阻滯組（A組）和術后組（B組），每組23例，術前所有患者簽署知情同意書。排除標準：既往無酞胺類局麻藥和阿片類藥物過敏史，穿刺部位感染，風濕或類風濕患者，精神系統疾病史，溝通障礙不能配合實驗者。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者入室開放上肢靜脈，常規監測HR、MAP、SPO2、RR和BIS值。使用隨機數字法對患者進行分組，A組：麻醉前在超聲引導下行患側FICB（0.33%鹽酸羅哌卡因30ml），并測試阻滯效果；B組：手術結束后，在患者清醒前在超聲引導下進行患側行FICB。其他麻醉過程一致：麻醉誘導：丙泊酚（2mg/kg）、芬太尼（3ug/kg）、順式阿曲庫銨（0.2mg/kg），純氧機械通氣，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）36～44mmHg。喉罩下全憑靜脈麻醉，泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。根據手術步驟和血流動力學指標追加芬太尼，維持血壓波動在基礎值±20%的范圍內。麻醉深度BIS值維持在40～60之間。兩組術后均使用PCIA鎮痛泵，鎮痛泵配方：0.8%舒芬太尼250ml，背景劑量：2ml/h，PCA：1～2ml/h，鎖定時間：5min。

1.3 觀察指標

分別記錄入室即刻（T0）、插管后5min（T1）、手術開始后5min（T2）、手術進行1h（T3）、手術結束拔除氣管導管后（T4）各個時間點的MAP、HR、SpO2、BIS值和鎮痛藥物總量，并記錄術后2h（T5）術后6h（T6）、術后12h（T7）和24h（T8）的VAS評分（1～10分）以及患者術后24h鎮痛泵使用情況，包括患者自控次數，藥物使用總量，是否追加補救止疼藥等，并記錄患者不良反應的發生情況。分別于T0、T2、T3、T4、4個時點采集患者的外周靜脈血樣，用ELISA法測得相應時間點血清皮質醇、腎上腺素E、去甲腎上腺素NE、促腎上腺皮質激素ACTH的濃度。

1.4 統計學方法

實驗數據采用SPSS22.0軟件進行處理，計量資料均采用均數±標準差表示，計數資料用以頻數和百分率（%）表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用成組資料t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

A組的患者相較于B組在手術中的鎮疼藥物用量減少（芬太尼使用量A組26.09±3.36ug vs B組38.96±2.95ug，P=0.046）MAP，HR也有明顯的差異，然而，兩組患者在手術后24h內的鎮痛效果沒有明顯差異。見表2、3。

表2 兩組鎮痛效果及用藥比較 （±s）

表2 兩組鎮痛效果及用藥比較 （±s）

MAP-T3，88.53±10.31 VS 100.41±10.20，P=0.003；HP-T3，64.65±8.09 VS 82.83±5.82，P=0.026；芬太尼用量，26.09±3.36 VS 38.96±2.95，P=0.046。

A組 B組 P MAP T0 106.58±9.26 103.86±8.71 0.448 T1 85.60±15.27 96.80±16.11 0.292 T2 95.00±12.75 101.29±9.02 0.162 T3 88.53±10.31 100.41±10.20 0.003 T4 101.58±7.12 103.50±8.58 0.995 HR T0 78.25±10.64 74.14±8.68 0.546 T1 70.6±14.06 63.6±11.10 0.289 T2 66.24±8.11 72.25±9.30 0.773 T3 64.65±8.09 82.83±5.82 0.026 T4 80.08±7.94 82.50±11.13 0.315芬太尼用量（ug） 26.09±3.36 38.96±2.95 0.046

表3 兩組麻醉應急反應指標比較 （±s）

表3 兩組麻醉應急反應指標比較 （±s）

AB兩組比較：E、NE、ACTH中的T2、T3：P＜0.05；皮質醇T2：P＜0.05。

A組 B組 P E T2 100.16±13.63 118.88±9.24 0.041 T3 103.06±8.24 115.61±8.63 0.042 NE T2 109.29±46.27 148.28±81.15 0.023 T3 119.35±50.69 149.93±76.41 0.037 ACTH T2 766.52±54.17 877.73±63.12 0.002 T3 785.91±101.02 831.39±86.53 0.031皮質醇 T2 49.64±23.88 63.49±19.03 0.033 T3 48.65±20.73 68.56±19.63 0.360

3.討論

術后疼痛影響手術治療后膝關節活動度，且容易出現深靜脈血栓、肺部感染等并發癥。因而如何有效安全簡便地開展全膝關節置換術后鎮痛備受關注[5]，目前，FICB作為外周神經阻滯，已成為術后多模式鎮痛策略的一個重要組成部分，在超聲引導下進行FICB，其成功率增加到82%～87%，因此FICB成為髖關節和膝關節手術的術后鎮痛方法[6]。與B組比較，A組的患者在手術中的芬太尼用量較少，MAP，HR（T3）偏低，但手術后24h內的鎮痛效果沒有明顯差異。

麻醉和手術刺激可以通過下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸和交感－腎上腺髓質系統，產生應激反應，對機體的內環境進行調節。過度應激可產生一系列的負面效應，發生全身炎性反應綜合征，因此抑制麻醉手術過程中的過度應激是非常必要的[7]。

止血帶在TKA手術中常規使用，但如果止血帶充氣時間過長，患者出現煩躁不安，疼痛，酸脹不適，血壓升高等止血帶反應。有文章表明股神經和坐骨神經阻滯可以減輕全膝關節置換術中的止血帶反應以及術后疼痛反應[8]。通過血清中皮質醇，ACTH，E，NE等應激相關指標進行了對比，同樣發現T3和T4時間點，A組的患者應激反應要輕于B組（表3）。其原因應是FICB能減輕患者手術操作帶來的疼痛刺激，并且還能減輕全膝關節置換術中對下肢捆綁止血帶引起的止血帶反應，從而使得患者的應激反應減輕，血清相關指標也相應降低，緩解患者圍術期的不適。

本研究有以下局限，首先，因為本研究是關于老年全膝關節置換術的研究，年齡需＞65歲，導致樣本數量偏少；再者，本研究只納入了進行單側膝關節置換術的患者，對于進行雙側膝關節置換術的患者的鎮痛效果和應激反應不適用。

4.結論

研究結果顯示在老年單側全膝關節置換術前行FICB能減少術中患者術中止疼藥物的用量，并且減輕手術中手術創傷和止血帶帶來的疼痛和應激反應，但術前進行FICB和術后進行FICB對術后疼痛評分的影響無明顯差異。