多重耐藥結核桿菌致骨結核繼發瘰疬性皮膚結核一例

常遠 王昕彤 陳喜雪

北京大學第一醫院皮膚科，100034

患者男，21歲，因四肢非對稱骨痛、骨缺損伴肺部陰影32個月，多發皮膚潰瘍5個月就診。32個月前左手示指近端指節出現腫脹伴疼痛，半年后右手腕尺側、左肘部、左踝內側、右足背局部先后出現腫痛。2年前，外院X線胸片示右上肺片狀模糊影伴多發骨損害，臨床診斷為骨結核、肺結核，行五聯抗結核強化治療3個月（異煙肼、利福平，余不詳），二聯（異煙肼、利福平）維持治療9個月，骨脹痛未見消退。16個月前行骨組織病理檢查，考慮為朗格漢斯組織細胞增多癥？后于某骨科醫院，予左示指骨髓腔內骨水泥填充及唑來膦酸治療，患者自述關節癥狀較前稍好轉。5個月前右腕尺側出現單一綠豆大皮色腫物，于2周內逐漸增至橄欖大小，變軟、破潰，不伴癢痛。3個月前右腕部腫物切開引流后1周內，出現左示指、左肘部、左踝內側、右足背皮疹，性質同前。患者曾接種卡介苗，自發病以來無發熱、盜汗、乏力，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等不適，否認膝、肩、脊柱關節疼痛。既往體健。祖父曾患“肺結核”。

體檢：生命體征平穩，心肺腹檢查未見異常。皮膚科檢查：左示指近端指節伸側、左肘部（圖1A）、左踝內側、右足背皮膚多發潰瘍，直徑1～3 cm，潰瘍底色鮮紅，表面覆少量稀薄黃色分泌物，少數潰瘍表面結痂，周圍輕度隆起，色青褐，質較軟，有壓痛。右腕尺側2 cm×4 cm紅色浸潤性斑塊，上有數個直徑2 mm潰瘍（圖1B）。無口腔、眼結膜、外陰、肛周黏膜受累。

實驗室檢查：血常規、生化、凝血、血沉均未見異常。HIV抗體陰性，結核菌素實驗陽性（++），結核感染T細胞斑點試驗（T-Spot）陽性，結核桿菌特異性T淋巴細胞陽性。X線攝片，右上肺片狀模糊影；右尺骨遠端（圖2）、左腓骨遠端、右足跖骨、左尺骨近端多發骨質破壞，呈囊狀低密度影，伴周圍軟組織腫脹。手指骨組織病理：組織呈炎性肉芽病變，可見多核巨細胞，中央干酪樣壞死形成，伴纖維組織增生及死骨形成（圖3）。左肘潰瘍組織病理：真皮全層見組織細胞及多核巨細胞團塊，中央見片狀干酪樣壞死，結核性肉芽腫（圖4）；抗酸染色陰性，六胺銀染色陰性；免疫組化：LCA陽性（+++），S100散在細胞陽性（+），CD1a、CD68（Kp1）、CD68（PGM1）陰性，XIIIa因子陽性（++）。至北京胸科醫院檢查，雖然膿液及皮膚組織結核分枝桿菌培養陰性，但病變皮膚組織結核分枝桿菌擴增熒光檢測陽性，分子生物學方法檢測發現病原菌存在異煙肼耐藥相關基因inhA、利福平耐藥相關基因rpoB突變。

診斷：瘰疬性皮膚結核、骨結核、肺結核。

治療：左示指近端、右尺骨遠端、左腓骨遠端、左尺骨近端、右足跖骨感染灶清創，右足跖骨缺損處植入假骨。口服吡嗪酰胺0.5 g每日3次，聯合靜脈滴注對氨基水楊酸8 g/d、阿米卡星0.4 g/d，口服左氧氟沙星0.4 g/d、丙硫異煙胺0.4 g每日3次。治療1周后患者骨脹痛明顯消退，2周后多部位潰瘍愈合、結痂，2個月后，左肘部皮疹完全愈合（圖1C、1D）。治療6個月時，患者皮膚、骨損害持續緩解，未見新發損害，停用對氨基水楊酸、阿米卡星。繼續治療18個月。治療期間出現丙氨酸轉氨酶一過性升高（120 U/L），經保肝治療后降至正常。

圖1 患者治療前后皮損表現1A：左肘部潰瘍，底色鮮紅，表面覆少量稀薄黃色分泌物，周圍輕度隆起，色青褐；1B：右腕尺側紅色浸潤性斑塊，上有數個潰瘍；1C、1D：抗結核治療2個月后，皮損愈合

圖2 右手正位X線片右尺骨遠端多發骨質破壞，呈囊狀低密度影，周圍軟組織腫脹

圖3 手指骨組織呈炎性肉芽病變，見多核巨細胞，中央干酪樣壞死形成，伴纖維組織增生及死骨形成（HE×100）

圖4 左肘潰瘍處真皮全層見組織細胞及多核巨細胞團塊，中央見片狀干酪樣壞死，結核性肉芽腫（HE×100）

討論瘰疬性皮膚結核（scrofuloderma，SF）的感染通常來自于皮膚臨近的組織結構，如淋巴結、骨關節、睪丸等，其中以頸部淋巴結最為常見［1-2］，病灶通常表現為單發或多發的無痛性冷膿腫，可逐漸進展為紫色潰瘍，甚至會出現竇道及引流物，部分病灶可以自行愈合，遺留瘢痕疙瘩或表面皮膚萎縮［3］。本例患者以骨結核、肺結核發病，后于骨結核相同部位皮膚出現浸潤性斑塊、潰瘍、腫物，符合瘰疬性皮膚結核表現。

我國為結核病多發國，患者對一線抗結核藥物的耐藥率（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四種藥物中，存在1種或1種以上耐藥的）為36.8%［4］。對于臨床懷疑皮膚結核的病例，如果對一線抗結核藥物治療反應不佳，應考慮多重耐藥菌株感染的可能［5］。本例患者對異煙肼和利福平耐藥，為多重耐藥結核菌株感染［6］，因此給予患者二線抗結核藥物治療。患者治療6個月時，多系統感染得以控制，皮損基本痊愈。