手濕疹中外診療指南概述

余藝昕 楊斌南方醫科大學第一臨床醫學院皮膚科，廣州 50000；南方醫科大學皮膚病醫院皮膚科 50000

手濕疹（hand eczema）或稱手部皮炎，是一類發生在手部的皮炎濕疹類疾病，其病因復雜多樣，病程長，易復發，浙江麗水市社區人群調查顯示，患病率約為7.5%［1］，國外患病率為6.5%～17.5%［2］。目前國內尚無針對本病的診療標準。國外近年來針對手濕疹發布的權威指南主要有2010年加拿大皮膚科協會指南［3］（簡稱加拿大指南）、2011年丹麥接觸性皮炎工作組指南［4］（簡稱丹麥指南）以及2015年歐洲接觸性皮炎學會指南［5］（簡稱歐洲指南）。我們對上述指南的診斷和治療部分進行概述和分析，為臨床手濕疹診治提供參考。

一、病因

手濕疹病因復雜，通常由多種內外因素共同引起。外源性致病因素主要有接觸過敏物質，如蛋白質、重金屬；接觸刺激物，如酸堿、化學制品；長期反復暴露于低刺激性物質，如長期濕水作業，反復接觸洗滌劑、有機溶劑等［4，6］；機械損傷，如擦傷，搔抓也是常見致病原因［7］。內源性因素主要有特應性體質、精神狀態、激素水平及微量元素變化等［8-9］。一般認為，外界刺激是導致手濕疹發病的主要誘因，而內部因素主要影響疾病進程及預后。在手濕疹的發生發展過程中，內外因素共同作用、相互影響，造成手濕疹的復雜性和難治性。

二、疾病分型

目前國外主要根據患者病史、皮損形態以及病因等對手濕疹進行分類，但尚無統一標準，而國內對手濕疹的研究則較為缺乏，僅根據臨床特征進行分類。

（一）國內分型：

我國對手濕疹未提出系統的分類標準，僅根據臨床特征對一些特殊類型進行了命名。常見的類型有以復發性水皰或干燥皸裂、角質增生為主要表現的慢性復發性水皰/角質增生性手濕疹，僅發生在指尖的指尖濕疹，與汗腺功能有關的汗皰疹樣濕疹，表現為局限性表皮白色脫屑的復發性灶狀掌部脫屑癥，經常接觸動物生肉及內臟引起的脂肪濕疹（又稱“屠夫皮炎”或“Gut濕疹”）以及盤狀濕疹、家庭主婦型皮炎、圍裙樣濕疹等［8，10］。此外，國內也有學者在參考國外文獻的基礎上采用刺激性手濕疹、過敏性手濕疹、手濕疹伴特應性皮炎、錢幣狀手濕疹以及汗皰疹的分型，并將不符合上述分型的手濕疹定義為未定類手濕疹［11］。

（二）國外分型：

詳見表1。可以看出，盡管各指南在細節上不盡相同，但對手濕疹的病因和形態都有著較為統一的意見。病因分型可概括為接觸刺激物導致的刺激性皮炎、接觸過敏物質導致的過敏性皮炎以及特應性體質基礎上發生的手部皮炎三大類；公認的形態學分類則有角化型（以干燥、皸裂、脫皮為主要表現，極少出現水皰）和水皰型（以經常復發的水皰性濕疹為主要表現）兩類。在上述分類基礎上，丹麥指南還提出了指頭炎、指尖濕疹以及錢幣狀濕疹3種形態學分類，同時指出約20%的病例不存在接觸性過敏、刺激性暴露史或AD病史，屬病因未定型手濕疹，對于這種類型通常采用形態學診斷。此外，3項指南均強調，手濕疹病因復雜、形態多樣，且臨床表現可隨病程進展發生顯著改變，因此對同一患者可采用多個診斷以便對病情做出完整描述。

三、診斷及鑒別診斷

診斷主要根據病史、皮損形態、病程，必要時結合實驗室檢查或組織病理檢查。實驗室檢查主要用于鑒別診斷及篩查可能的病因。

（一）病史采集：

詳細的病史對診斷至關重要，其內容應包括：病程為急性、慢性（病程超過3個月或1年內復發2次及以上［5］）還是間歇性（需記錄發作周期［3］）；本次起病時間及其與可能的暴露（包括在家以及工作場所中）之間的關系；有無使癥狀加重或減輕的因素、治療情況；有無過敏史等。應詳細詢問患者每天洗手次數以及使用手套的情況［5］。

（二）體檢：

應當對全身皮膚進行檢查，并對皮損的部位、形態、嚴重程度進行描述。記錄皮損發生的變化。應注意檢查雙足，以便與真菌感染相鑒別。此外，國外指南共同認為，手濕疹的皮損形態和病因之間不存在特定關系，因此不能僅憑形態特征對手濕疹提出病因診斷［4，12-13］。

（三）嚴重度評分：

對手濕疹進行嚴重程度評分是診斷的重要環節。目前國內尚無針對手濕疹的評分系統，而國外約有45種不同的評價標準［14］，較為經典的有皮膚病生活質量指數（DLQI）評分［15］，其他經過臨床驗證的主要有手濕疹嚴重指數（HECSI）評分［12，16］、Manuscore評分以及Osnabrück（OHSI）評分［17］，其中以DLQI評分及HECSI評分最為常用。DLQI評分以問卷的形式向患者提出10個問題，每題按影響程度分為4個等級，即無影響（0分）、有一點（1分）、較明顯（2分）、非常明顯（3分），將各項分數相加得總分，并將結果分為5級，即無影響（0～1分）、輕度影響（2～5分）、中度影響（6～10分）、重度影響（11～20分）以及極重度影響（21～30分）。HECSI評分則較為復雜，需由專業人員從皮損范圍和嚴重程度兩方面對患者癥狀進行評分，之后再通過公式計算總分（0～360分），分數越高則癥狀越嚴重。相較而言，DLQI評分能較為直接地反映疾病對患者生活造成的影響，但結果受患者主觀感受影響較大；HECSI評價標準更加客觀，但對評分者（接診醫生）的專業素養要求較高。

（四）實驗室檢查：

1.斑貼試驗：國外指南共同認為斑貼試驗對以Ⅳ型超敏反應為主的過敏性接觸性皮炎具有重要的診斷意義，應當對所有慢性手濕疹進行斑貼試驗，尤其是職業相關手濕疹以及頑固性、難治性手濕疹。按照丹麥指南的建議，應首先選擇歐洲基礎篩查系列（European baseline series）進行斑貼試驗，對于其他過敏原，只要與發病存在可疑相關性，都應進行檢查，包括患者日常接觸的護膚品、外用藥以及手套等，但嚴禁采用強刺激性、腐蝕性或是致敏性的物質進行測試。斑貼試驗結果應在第3～4天及第7天進行評估，如果只評估1次，會遺漏將近20%的陽性結果［4］。應當在患者病歷中記錄使用了何種檢測體系，因不同體系所使用的變應原成分及其生物活性可能存在差別［4］。歐洲指南還建議斑貼試驗結果應由專業人員按照國際接觸性皮炎研究組評分表進行評估。由于存在假陰性的可能，斑貼試驗陰性不能作為排除過敏的標準。

表1 手濕疹國外指南分型

2.點刺試驗：多用于Ⅰ型超敏反應為主的接觸性蕁麻疹或蛋白接觸性皮炎的診斷，出現直徑＞3 mm的水腫性丘疹視為陽性結果。通常針對食物或乳膠等天然變應原進行檢測，為明確患者有無特應性體質，可對吸入變應原進行檢測。試驗應設陰性對照和陽性對照［4］。歐洲指南強調，測試必須由具有專業資質的人員進行，如果患者有更為廣泛的過敏癥狀，應警惕發生哮喘的可能性，并在測試前準備腎上腺素以防過敏性休克的發生。

3.IgE測定：主要用于明確特應性體質，特異性IgE測定對于蛋白接觸性皮炎/接觸性蕁麻疹有一定診斷意義［4-5］。

4.微生物檢查：必要時可進行細菌、真菌培養及細菌革蘭染色涂片檢查排除相關感染。皮膚刮片鏡檢用于排除疥瘡。直接免疫熒光染色、病毒培養或PCR法可用于排除單純皰疹病毒感染［3］。

5.組織活檢：加拿大指南認為對于任何診斷不明確的皮膚疾病都可進行病理活檢。歐洲指南認為皮膚活檢可為鑒別診斷提供參考，但由于許多疾病的組織學表現都與慢性皮炎相似，例如銀屑病、毛發糠疹以及扁平苔蘚等，因此皮膚活檢并不能用于確診病因，尤其不能用于過敏性皮炎和刺激性皮炎的鑒別。免疫染色通常沒有意義。

（五）鑒別診斷：

手濕疹需與銀屑病、手癬等疾病相鑒別。銀屑病皮損常呈境界清楚的紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，可伴關節及指甲損害，病理活檢可確診。手癬常單側起病逐漸累及雙手，可通過真菌鏡檢或培養確診。加拿大指南還提出，手濕疹需與多形紅斑、扁平苔蘚、掌跖角化病、手部單純皰疹等鑒別。

四、治療

手濕疹的治療應結合病因、病程、嚴重程度等多方面因素，綜合制定高度個體化的治療方案。急性期患者應及時接受治療以免轉為慢性。藥物治療以局部外用藥為主，可輔以物理治療，必要時加用系統藥物。

（一）基礎治療：

去除病因、保護皮膚屏障對于手濕疹的治療至關重要，應避免任何可疑病因及加重因素，教育患者合理使用手套和潤膚劑以加強對皮膚的保護。國外指南強調應對所有患者常規使用潤膚劑作為治療基礎，且應在停藥后堅持潤膚才能達到理想的恢復效果。潤膚劑的成分應當盡可能簡單，不要含有芳香劑或防腐劑［4］。職業相關接觸性皮炎患者應在工作結束后立即使用潤膚劑，以促進皮膚屏障修復［5］。值得強調的是，在治療過程中，絕不能認為只要消除了病因，手濕疹就會逐漸痊愈［6］。去除病因后，皮膚屏障的損傷依然存在，因此還需長期堅持治療，加強修復才能取得良好的效果。

（二）局部用藥：

1.糖皮質激素（簡稱激素）：局部外用激素仍然是手濕疹的一線用藥，應根據皮損的性質和發生部位選擇合適強度的激素，且激素使用時間應盡可能短。一般認為強效激素連續使用時間不應超過2周［3，18］，丹麥指南提出可在外用強效激素1個月之后停藥或是改為每周2～3次維持治療。我國濕疹治療指南建議對輕度濕疹選擇弱效激素，中度濕疹選擇中效激素，重度肥厚性皮損選擇強效激素，對于慢性濕疹還可配合保濕劑及角質松解劑（如尿素軟膏和水楊酸軟膏）［18］。國外指南指出，對于慢性手濕疹可局部外用強效激素4～8周或超強效激素2周，若癥狀減輕則使用維持劑量按需治療。若癥狀未減輕，宜改用更強效的激素繼續應用4～8周［3］，并可考慮使用激素封包治療、光療或是其他藥物。

在局部應用激素治療的過程中，若效果不理想甚至有加重傾向，應警惕激素過敏的發生［3，5］，國外報道此類情況發生率為0.1%至5%［19］。對懷疑有激素過敏的患者可行斑貼試驗［20］。若患者僅對Ⅰ類（指C16未發生甲基取代及多數不含鹵素的激素，如布地奈德、氫化可的松等）激素過敏，可更換Ⅱ類（指含有C16/C17順式縮酮二醇結構及鹵素的激素，如醋酸曲安奈德、氟輕松等，不含鹵素的地奈德以及哈西奈德因藥效較強，也歸為此類）或Ⅲ類（指C16發生甲基取代及含有鹵素的激素，如倍他米松、丙酸氯倍他索等，不含鹵素的甲潑尼龍、可的伐唑因藥效較強也歸于此類）激素進行治療，若患者對所有激素均過敏，則考慮改用鈣調神經磷酸酶抑制劑［19］。

2.鈣調神經磷酸酶抑制劑：屬手濕疹的非傳統用藥，近年來在臨床中取得了良好療效，且無激素的不良反應，可作為外用激素的替代治療，尤其適用于激素治療無效的特應性體質手濕疹患者［5］。國外指南提出當輕中度手濕疹需接受長期治療時，可將他克莫司/吡美莫司作為外用激素的補充。對于重度手濕疹，可在系統用藥的基礎上加用此類藥物［4］。關于局部免疫抑制劑的安全性，有研究顯示，長期外用此類藥物并未增加惡性腫瘤的風險［21］。

3.其他外用藥物：手濕疹合并感染時，可選用抗菌藥外用制劑或激素和抗菌藥物的復方制劑進行抗感染治療。急性手濕疹有大量滲出時可用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷濕敷，有糜爛而滲出不多時可用氧化鋅油。其他外用藥如焦油制劑、止癢劑、外用非甾體抗炎藥等可視具體情況使用［18］。高錳酸鉀溶液可用于重型水皰型手濕疹，而1%～10%硝酸銀溶液可用于皸裂性濕疹［4］。

（三）光療：

紫外線療法如長波紫外線1（UVA1）（340～400 nm）、UVA/中波紫外線（UVB）以及窄譜UVB（310～315 nm）對激素治療無效的中度、重度慢性手濕疹以及治療后復發的慢性手濕疹有較好的療效，可作為常規治療的補充。窄譜UVB穿透性較強，尤其適合手掌部濕疹的治療。補骨脂素聯合UVA治療可增加皮膚對UVA的吸收且對手濕疹有一定療效，但長期應用可能會增加皮膚惡變的風險［3］。

（四）系統用藥：

1.激素：僅用于急性手濕疹或慢性手濕疹急性發作的短期治療。加拿大指南［3］建議對急性手濕疹給予潑尼松1 mg·kg-1·d-1口服，2～3周內逐漸減量，或選擇曲安奈德40～60 mg單次肌內注射。長期應用激素可引起骨質疏松、高血壓、免疫抑制等，因此治療通常不應超過3周［5］，丹麥指南提出對重度手濕疹可治療4周左右。

2.維A酸類藥物：國外指南認為阿利維A酸可用于外用強效激素效果不佳的重度慢性手濕疹患者，用藥期間應監測患者血脂水平以及甲狀腺功能，育齡期女性還應在用藥期間以及用藥前后1個月內嚴格避孕［3，5］。

3.環孢素：用于其他治療方案均無效的重度慢性手濕疹患者，用藥期間應定期體檢，連續用藥8周無效時應停藥［5］。

4.硫唑嘌呤：硫唑嘌呤并非手濕疹傳統用藥，但在治療植物過敏性接觸性皮炎、特應性皮炎以及汗皰疹方面有一定療效。用藥前檢測血液中硫嘌呤甲基轉移酶水平有助于確定合適的治療劑量［3，5］。

5.甲氨蝶呤：低劑量甲氨蝶呤聯合少量系統用激素可改善或消除手濕疹［5］。治療期間應規律體檢并嚴格避孕。

6.抗組胺藥：可改善瘙癢和紅腫癥狀，但對手濕疹整體病情沒有改變，其確切療效有待進一步驗證［22］，可酌情使用。

總之，病史采集對手濕疹的診斷十分重要，對診斷最有價值的檢查是斑貼試驗，其次是點刺試驗，其他檢查如血清IgE檢測、細菌涂片等多用于排除診斷。手濕疹的治療較為困難且容易復發，教育患者形成良好的護膚意識是取得理想效果的關鍵。治療以外用激素為主，外用鈣調神經磷酸酶抑制劑以及光療也有不錯的療效。

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