老年高血壓合并冠心病患者的血壓達標情況及影響因素分析

張海龍，趙寶成，劉育鵬，唐慶龍，林明芳

(1.中央軍委政治工作部機關門診部保健科，北京 100120；2.首都醫科大學附屬安貞醫院心內科)

高血壓是指以體循環動脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合征。冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈發生動脈粥樣硬化病變而引起管腔狹窄/阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。高血壓與冠心病均是臨床上的常見心血管疾病，兩者可以合并存在。因此，國內指南[1]強調臨床上應重點關注此類患者的血壓控制情況，但國內目前的血壓達標的整體狀況不甚理想，以往研究主要探討高血壓患者血壓達標狀況，但對老年高血壓合并冠心病這類患者的相關研究并不多，尤其是血壓達標的影響因素。對此，本研究調查了195例老年高血壓合并冠心病患者的臨床資料，分析其血壓達標狀況，初步篩選血壓不達標的危險因素，為臨床提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2017年6月期間于我院門診就診的195例老年高血壓合并冠心病患者為研究對象，其中男75例，女120例；年齡范圍65～85歲，年齡(72.5±4.1)歲。入選標準：(1)既往已確診高血壓，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg[2]；(2)既往典型心肌梗死病史或接受過血運重建治療，或者冠狀動脈造影檢查提示左冠脈主干、左前降支、回旋支、右冠脈中任意一支血管的狹窄程度>50%，或者運動負荷試驗提示ST段壓低超過1 mm，持續至少2 min；(3)臨床資料完整可靠。排除標準：(1)目前存在急性心力衰竭、心源性休克、急性腦卒中等急性心腦血管疾病；(2)合并嚴重的肺、肝、腎等器官功能不全或惡性腫瘤；(3)因嚴重認知功能障礙、聽力障礙、意識障礙等各種原因難以配合完成調查。本研究所有患者均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，且獲得本院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用本研究自制的調查表采集所有患者的性別、年齡、體質指數(BMI)、腰圍(WC)、文化程度、吸煙史、飲酒史、有無高鹽飲食(平均攝鹽量≥10 g/d)、規律體育鍛煉(活動≥3次/周，每次持續至少0.5 h)、心腦血管疾病的家族史、基礎疾病(糖尿病、高脂血癥、既往卒中史)等基本資料，高血壓與冠心病的病程、高血壓分級、當前心率(HR)，有無接受經皮冠狀動脈介入術或冠脈搭橋等血運重建術、目前應用的治療藥物種類與數量，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑(BB)、鈣通道拮抗劑(CCB)、利尿劑、阿司匹林、氯吡咯雷、他汀類調脂藥等，是否進行規律服藥(遵醫囑服藥并每月至少去1次醫院/診所復診)，以及血清總三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)等指標。

1.2.2 血壓的測量與達標標準 所有患者測量血壓前0.5 h內禁止吸煙、飲酒、飲茶與喝咖啡，并排空膀胱，進入門診的診室后先休息至少10 min，然后采用袖帶血壓測量儀測量2次血壓，2次之間間隔2 min，取平均值進行記錄分析。如果兩次測量值的差異>5 mm Hg則重新進行測量，以這3次數值的平均值作為最終數值。根據《中國高血壓防治指南2010》[3]與老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版)[2]的相關內容，本研究將血壓達標標準定為：當SBP≥150 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg，視為血壓未達標，反之視為血壓達標，但對于>80歲且合并靶器官損害的高齡患者，將<140/90 mm Hg作為血壓控制目標。以此將患者分為達標組與未達標組。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 全部195例老年高血壓合并冠心病患者中實現血壓達標78例，達標率為40.0%，歸為達標組。其余117例患者未達標，歸為未達標組。未達標組的年齡、BMI、WC、飲酒史、高鹽飲食、糖尿病的比例顯著高于達標組，規律體育鍛煉的比例顯著低于達標組，均差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的臨床特征比較 未達標組的HR、血TC與UA的水平均顯著高于達標組，ACEI/ARB、規律用藥的比例顯著低于達標組，均差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析結果 以是否發生血壓未達標為因變量(賦值1=未達標，0=達標)，對上表中的各因素進行適當轉換賦值(見表3)，采用逐步回歸法進行多因素logistic回歸分析。結果表明，BMI、UA升高是血壓未達標的獨立危險因素，規律用藥是獨立保護因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

對高血壓患者而言，治療的目標主要是盡可能降低長期心血管發病和死亡的發生風險，目前關于高血壓的血壓控制目標仍有一定爭議，各個指南與專家共識對合并不同疾病患者的血壓控制標準并不一樣，存在一定爭議[4-5]，尤其是對于合并糖尿病、冠心病、慢性腎病等高危高血壓患者，例如對于合并糖尿病患者的高血壓患者的降壓目標是SBP<130 mm Hg且DBP<80 mm Hg，但該目標缺乏大樣本的臨床試驗來作為理論基礎，甚至有研究表明嚴格控制血壓并不能降低糖尿病患者的主要心臟不良事件的發生風險[6]。高血壓與冠心病都是臨床上常見的心腦血管疾病，對于合并冠心病的高血壓患者，目前國內多以150/90 mm Hg為老年高血壓患者的血壓控制目標，但對于>80歲且合并靶器官損害的高齡患者，將<140/90 mm Hg作為血壓控制目標。本研究調查了門診就診的195例老年高血壓合并冠心病患者的血壓控制情況及臨床資料，結果表明以此血壓控制標準，全部患者的血壓達標率為40.0%，故整體上老年高血壓合并冠心病患者的血壓達標情況不令人滿意。單因素分析表明血壓達標率與年齡、BMI、WC、飲酒史、高鹽飲食、糖尿病、規律體育鍛煉、HR、血TC與UA的水平及用藥情況等多個因素有關，但多因素回歸分析后僅有BMI、UA、規律用藥納入到最后模型中。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者的臨床特征比較

表3 血壓未達標的多因素分析

本研究發現BMI是血壓達標的關鍵影響因素，BMI越高，血壓達標率越低，即超重或肥胖者更難以實現血壓達標。梁東亮等[7]根據老年冠心病合并高血壓患者的BMI分為體質量過低組、質量正常組、超重組與肥胖組，發現四組的血壓未達標率在四組之間呈現“J”型曲線，即示BMI增高或過低均可不利于血壓控制。

本研究多因素分析表明UA升高能增加血壓未達標的風險，與孫堯等[8]研究結果類似。血UA是體內嘌呤核苷酸經過水解、脫氨與氧化所形成的正常代謝產物，林春錦[9]研究表明住院高血壓患者血清UA水平越高，住院期間血壓降低的幅度越小，達標率越低，即對藥物降壓的治療反應越差。高尿酸血癥影響老年患者血壓水平的機制尚未完全清楚，可能是由于高尿酸血癥能損傷動脈內膜，加重動脈硬化的嚴重程度[10]，且尿酸升高也可能影響血壓的晝夜節律，降低夜間的血壓的下降率。楊珂珂等[11]研究表明TG、TC、LDL-C是老年高血壓患者發生高尿酸血癥的相關危險因素，提示臨床上對于老年患者應通過飲食與生活方式的調節來加強血脂的控制，尤其是對于合并冠心病患者。此外，本研究結果表明治療依從性與血壓達標率息息相關，本研究以“遵醫囑服藥并每月至少去1次醫院/診所復診”視為規律服藥，結果表明規律用藥者的比例僅占49.7%，提示超過一半患者的依從性不佳，這一方面與有些老年患者擔心長期服用藥物帶來的不良反應，在觀看了一些錯誤書籍或道聽途說后從而自行減藥，部分患者甚至希望通過中醫中藥達到治愈目的，不愿意終身服藥，另一方面也與醫護人員有關，臨床上常僅僅對老年患者進行健康教育，容易忽視其配偶與主要照顧者的重要性?？傊?，針對老年冠心病合并高血壓這類患者，醫護人員要耐心地與患者及家屬進行溝通，找到影響患者服藥依從性的主要原因，利用專業知識與交流技巧來打消其服藥顧慮，并盡可能盡可能采用簡化的治療方案，例如單片復方制劑或長效制劑來提高堅持服藥的依從性[12]。

綜上所述，門診老年高血壓合并冠心病患者的血壓達標率不高，BMI、UA升高能顯著增加血壓未達標率，而規律用藥有助于提高血壓的控制效果。