勇做老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的開(kāi)拓者
——為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合西湖模式點(diǎn)贊

李小鷹

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二中心心血管科，北京 100853)

1 老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要意義與基本模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，面向居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人，在日常養(yǎng)老、生活照料的基礎(chǔ)上，提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)服務(wù)。2015年國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(辦發(fā)84號(hào))中強(qiáng)調(diào)：通過(guò)建設(shè)醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體等多種方式，整合醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老和護(hù)理資源，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是社會(huì)各界普遍關(guān)注的重大民生問(wèn)題，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)，也是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)下重要的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中明確指出了“應(yīng)對(duì)人口老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的戰(zhàn)略部署，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提到重要的國(guó)家戰(zhàn)略地位。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本模式有4種：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作(簽署合作協(xié)議、開(kāi)設(shè)綠色通道、建設(shè)聯(lián)合體)；第二，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、醫(yī)務(wù)室)；第三，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭(定期體檢、醫(yī)護(hù)巡診、家庭病床、健康管理)；第四，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展(醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院；綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)老年病科；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加康復(fù)/護(hù)理床位并增設(shè)老年養(yǎng)護(hù)及臨終關(guān)懷病床)。其中后兩種模式系醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的網(wǎng)底建設(shè)，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“最后一公里”路程。因此，充分依托社區(qū)各類服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的無(wú)縫對(duì)接是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式成功與否的關(guān)鍵。近年來(lái)，浙江省浙江醫(yī)院嚴(yán)靜教授帶領(lǐng)的老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)通過(guò)其創(chuàng)建的西湖模式對(duì)此進(jìn)行了有益的探索。

2 老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的藍(lán)圖與西湖模式的亮點(diǎn)

老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的藍(lán)圖應(yīng)包括醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)在機(jī)構(gòu)建設(shè)層面的相互融合，以及在社區(qū)居家養(yǎng)老層面醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容的真正結(jié)合(見(jiàn)圖1)。機(jī)構(gòu)建設(shè)層面的相互融合相對(duì)容易，而在網(wǎng)底建設(shè)層面的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容的結(jié)合則面臨更多的困難。老年醫(yī)學(xué)專科的工作特點(diǎn)之一是中長(zhǎng)期照護(hù)基地的聯(lián)網(wǎng)，而作為龍頭單位的三級(jí)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心應(yīng)如何與二級(jí)或區(qū)域性老年醫(yī)療中心聯(lián)網(wǎng)？他們又該如何進(jìn)一步與社區(qū)中心聯(lián)網(wǎng)？這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須回答的問(wèn)題。目前各地均有許多形式的探索，西湖模式便是其中之一。

西湖模式是浙江醫(yī)院與杭州西湖區(qū)簽約托管西湖區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，形成醫(yī)聯(lián)體，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間的無(wú)縫轉(zhuǎn)診體系的模式。其實(shí)行“病區(qū)醫(yī)療托管，門診重點(diǎn)扶持”做法，開(kāi)設(shè)“三甲醫(yī)院病房”，集社區(qū)康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)融合、安寧照護(hù)的有機(jī)結(jié)合，形成“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式及“醫(yī)療機(jī)構(gòu)大手牽小手”的樣板(見(jiàn)圖2)。

西湖模式的服務(wù)優(yōu)勢(shì)有3點(diǎn)。第一，作為二級(jí)綜合醫(yī)院，西湖區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的老年病房不是按照疾病系統(tǒng)設(shè)立亞專科，而是根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的需要設(shè)立呼吸照護(hù)病房(RCW)、急性后期照護(hù)病房(PAC)、安寧緩和醫(yī)療病房等。第二，設(shè)立“出院準(zhǔn)備服務(wù)”工作程序(連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的核心技術(shù))，內(nèi)容包括：(1)患者的綜合評(píng)估(住院中，出院前，出院后追蹤)與醫(yī)護(hù)方案的制定；(2)培訓(xùn)與指導(dǎo)患者及家屬，提升住院醫(yī)護(hù)質(zhì)量，協(xié)助解決出院后需要的自我照護(hù)知識(shí)與技能；(3)與社區(qū)衛(wèi)生中心簽約醫(yī)生合作并完成“無(wú)縫交接”，并通過(guò)開(kāi)設(shè)慢病門診，指導(dǎo)家庭病房建立，使社區(qū)醫(yī)療向居家照護(hù)延伸。第三，建立醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)，利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與分析，實(shí)現(xiàn)“三級(jí)醫(yī)院中心-區(qū)域醫(yī)療中心-社區(qū)站點(diǎn)-居家照護(hù)”的信息共享和無(wú)障礙閉環(huán)轉(zhuǎn)診服務(wù)。西湖模式可以有效整合醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)與社區(qū)中的照護(hù)資源，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間的無(wú)縫轉(zhuǎn)診和連續(xù)醫(yī)療體系。西湖模式吸收了國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成功做法，如“出院準(zhǔn)備服務(wù)”模式就是來(lái)自臺(tái)灣健保系統(tǒng)的成功經(jīng)驗(yàn)；其發(fā)展亦面臨諸多新問(wèn)題，包括：社區(qū)衛(wèi)生站點(diǎn)如何有效納入醫(yī)聯(lián)體從而完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“最后一公里”的路程，如何理順醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)收費(fèi)體系與醫(yī)保支付方式，如何建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的全程人才培訓(xùn)體系以及如何拓寬融資途徑以加強(qiáng)西湖模式的進(jìn)一步發(fā)展等。

圖1 老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的藍(lán)圖

圖2 西湖模式運(yùn)作體系

3 老年醫(yī)學(xué)專科團(tuán)隊(duì)肩負(fù)開(kāi)拓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重任

在我國(guó)老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家戰(zhàn)略的實(shí)施過(guò)程中，老年醫(yī)學(xué)專科團(tuán)隊(duì)責(zé)無(wú)旁貸肩負(fù)著開(kāi)拓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重任，這是由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點(diǎn)和老年醫(yī)學(xué)專科特點(diǎn)決定的。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是“面向居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人，在日常養(yǎng)老、生活照料的基礎(chǔ)上，提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)服務(wù)”的國(guó)家戰(zhàn)略，其中提供醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵，因?yàn)槿狈︶t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)不可能達(dá)到“人口健康老齡化”的目標(biāo)。在我國(guó)這樣一個(gè)13億人口的發(fā)展中大國(guó)如何實(shí)現(xiàn)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)，必須通過(guò)探索連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)途徑從而開(kāi)創(chuàng)符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，而這個(gè)任務(wù)只能由醫(yī)療衛(wèi)生部門牽頭協(xié)同其他部門完成，首先承擔(dān)任務(wù)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)是我國(guó)的老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。老年醫(yī)學(xué)的宗旨是預(yù)防和治療與老年相關(guān)的疾病；最大程度地維持或恢復(fù)患者的功能；提高老年人的生活質(zhì)量。其區(qū)別于其他專科的三大工作特點(diǎn)是老年綜合評(píng)估，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及中長(zhǎng)期照護(hù)基地的聯(lián)網(wǎng)。因此，探索連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的途徑和中長(zhǎng)期照護(hù)基地的網(wǎng)絡(luò)模式即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式必然成為老年醫(yī)學(xué)專科團(tuán)隊(duì)責(zé)無(wú)旁貸的光榮任務(wù)。

目前我國(guó)各地已有多個(gè)老年醫(yī)學(xué)中心都開(kāi)始了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的有益探索，除西湖模式外還有青杠模式、華西模式、廣州模式等，希望今后能有更多的老年醫(yī)學(xué)專科團(tuán)隊(duì)踴躍參與到開(kāi)拓我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的先鋒隊(duì)伍中來(lái)，為實(shí)現(xiàn)“應(yīng)對(duì)人口老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的國(guó)家宏偉戰(zhàn)略目標(biāo)奉獻(xiàn)我們的力量！