穴位持續皮下輸注胰島素治療2型糖尿病療效觀察

劉麗莎,李芹,袁秀麗,段瑩,方向明,胥勛梅

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穴位持續皮下輸注胰島素治療2型糖尿病療效觀察

劉麗莎1,李芹2,袁秀麗1,段瑩1,方向明3,胥勛梅4

(1.綿陽市中醫醫院,綿陽 621000;2.成都中醫藥大學,成都 611137;3.綿陽市中心醫院,綿陽 621000;4.綿陽市第三人民醫院,綿陽 621000)

觀察并比較穴位持續皮下輸注胰島素(CSII)與非經非穴持續皮下輸注胰島素治療2型糖尿病的臨床療效差異,為胰島素注射部位提供新的選擇方案。將66例2型糖尿病患者隨機分為治療組32例、對照組34例。治療組采用穴位持續皮下輸注胰島素,對照組采用非經非穴持續皮下輸注胰島素;比較兩組體質量指數(BMI)、空腹血糖(FPG)、三餐后2 h血糖(P2hBG)、睡前血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素使用量以及糖尿病癥狀分級量化評分。治療后兩組患者血糖水平、胰島素餐前大劑量、HbA1c、癥狀評分與治療前相比均明顯下降,差異有統計學意義(＜0.05);治療組BMI、胰島素基礎量較治療前明顯降低(＜0.05);治療組BMI、FPG、胰島素基礎量、癥狀評分比對照組顯著降低,差異有統計學意義(＜0.05);而P2hBG、睡前血糖、HbA1c、胰島素餐前大劑量、總有效率與對照組相比,差異無統計學意義(＞0.05)。穴位和非經非穴持續皮下輸注胰島素均能有效改善2型糖尿病病情。治療組在控制BMI、穩定FPG、減少胰島素基礎量、改善癥狀方面優于對照組,且隨療程進展治療組的總有效率具有高于對照組的趨勢,提示選取腹部穴位輸注胰島素對2型糖尿病具有一定的治療優勢。

糖尿病,非胰島素依賴;胰島素泵;穴位療法;水針

糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一種胰島素分泌不足和(或)胰島功能缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝性內分泌疾病,臨床以“三多一少”為主要癥狀[1-3]。其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)占DM總人數的90%～95%,且有不斷上升的趨勢[4-6]。T2DM病程長,后期易伴發心腦血管、腎臟、視網膜及神經等多系統病變,嚴重影響患者的生存質量,增加社會、家庭的經濟負擔[7-9]。因此,如何有效控制T2DM、減少并發癥的發生已成為現代醫學的重點研究方向。

1 臨床資料

1.1 一般資料

66例研究對象來自2015年11月至2016年12月期間在綿陽市中醫醫院、綿陽市中心醫院、綿陽市第三人民醫院內分泌科就診的T2DM患者。采用SPSS21.0統計軟件產生隨機數(包括編號、組別),將隨機產生的編號、組別填入隨機分配卡。用編好序號的不透光牛皮信封將隨機分配卡密封,患者按就診先后順序拿到含有組別、編號的信封,根據隨機分配卡分別進入治療組、對照組。治療組32例,對照組34例。試驗過程中治療組脫落1例,系工作地點變動無法隨訪;對照組脫落3例,為受試者自動退出試驗,最終納入統計分析的受試者共計62例。兩組患者病程、年齡、性別比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參考美國糖尿病協會(ADA)提出的糖尿病診療標準(2014年)[10]制定。①糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%,要求實驗室檢查必須在實驗室進行,使用糖尿病控制和并發癥臨床研究(DCCT)中的檢驗方法,其由美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織(NGSP)認證以及標準化;②空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dL),空腹定義為至少8 h無熱量攝入;③口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL),試驗必須按照世界衛生組織描述的方法進行,葡萄糖負荷相當于75 g無水葡萄糖溶于水中;④高血糖或高血糖危象癥狀典型的患者,隨機血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準,需要長期使用胰島素進行治療的T2DM患者;②自愿采用胰島素泵治療;③空腹血糖≤11.0 mmol/L,HbA1c≤10%;④年齡≥18歲,≤70歲;⑤簽署知情同意書,自愿參加本項研究。

1.4 排除標準

①患精神疾病,或合并有其他嚴重原發性疾病等;②合并使用影響糖代謝的藥物如糖皮質激素、性激素等;③血糖控制不佳且伴有嚴重并發癥或心腦血管疾病者;④有其他內分泌疾病如甲狀腺功能亢進、尿崩癥、垂體瘤等;⑤妊娠或哺乳期婦女以及無法耐受本治療的患者;⑥近1個月內有糖尿病酮癥酸中毒或感染者;⑦對皮下輸液管或膠布過敏的患者;⑧針具埋置部位有紅腫、硬結等皮膚改變;⑨接受培訓后患者及其家屬仍無法按照規定操作胰島素泵者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

患者在入組后均采用胰島素泵[持續皮下輸注胰島素(CSII)]治療,并進行糖尿病運動、飲食教育,以及泵的日常護理,根據患者的個體特征設計、實施生活干預措施。①運動教育,適當參加勞動和體育鍛煉,運動時間每周至少3次,每次運動時間不少于30 min,一般不超過1 h。②飲食教育,根據患者的身高、體重和勞動強度計算每天所需的總熱量,其中50%～60%由碳水化合物提供,10%～15%由蛋白質提供,脂肪提供的熱量不超過總熱量的30%。③胰島素泵的日常護理,定期檢查儲藥器內胰島素剩余量,每日檢查管道系統及注射部位周圍皮膚情況,通過注射針頭視窗觀察注射部位皮膚;檢查輸液管路有無裂縫或鏈接松動,胰島素有無溢漏;定期用軟布清潔胰島素泵,避免靜電、浸水、撞擊和磁場[11]。

2.2 器具與藥物的選擇

器具采用胰島素泵(美國美敦力生產,型號Paradigm712),管路為Sure-T直插鋼針,針長根據患者體型選用6 mm或8 mm。

藥物采用短效人胰島素或速效人胰島素類似物,根據病情選用適合患者的胰島素類型及劑量(包括基礎量及餐前大劑量)。

2.3 治療組

取雙側滑肉門、外陵、陰都、大橫、氣穴、腹結。所選腧穴定位參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)[12]?；颊呷≌玖⑽换虬肱P位,將胰島素抽吸到儲藥器中與導管連接,儲藥器安裝于胰島素泵內,排盡導管內氣體,根據醫囑設定基礎量。以75%乙醇棉簽消毒局部皮膚,清潔雙手,捏起注射部位,進針角度與皮膚呈90°,將針具埋置于上述穴位之一,固定導管針頭,將泵置于安全方便的位置,記錄穿刺日期。每日三餐前根據患者飲食以及血糖情況設定餐前大劑量。每個穴位埋置期為3～5 d,雙側交替使用,部位重復使用時間間隔30 d以上,針具埋置部位均須避開腹中線、瘢痕、胰島素注射結節、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3 cm以內[13]。

基線期為2周,4周為1個療程,每個療程結束后訪視1次,共觀察3個療程。

2.4 對照組

取腹部非經非穴,非經非穴的定位尚無統一標準,本次試驗參考楊旭光等[14]關于“國內外針灸研究中非經非穴選取方法評述”來進行選取。其他操作同治療組。

穴位及非經非穴的定位示意見圖1。

注:▽陰都,△氣穴,▲腹結,?大橫,◆滑肉門,?外陵,●非經非穴

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血糖及胰島素用量

基線期和進入治療后每隔6 d指尖血糖監測空腹血糖(FPG)、三餐后2 h血糖(P2hBG)、22:00睡前血糖(血糖監測使用美國強生公司提供的穩步倍加型血糖儀),并記錄胰島素用量。

3.1.2 糖化血紅蛋白(HbA1c)

檢測時間點為治療前及治療12周后,采用液相色譜分析法測定。

3.1.3 體質量指數(BMI)

根據公式BMI=體質量/身高2(kg/m2),計算BMI值;于治療前及治療12周后分別計算1次。

3.1.4 糖尿病癥狀分級量化表

于入組時及治療12周后對受試者各評定1次。標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[15]中糖尿病癥狀分級量化表。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[15]中消渴病(糖尿病)的療效標準。

顯效:臨床癥狀、體征明顯好轉,量表評分減少≥70%,或空腹血糖、餐后2 h血糖恢復正常,或下降超過治療前的40%,或糖化血紅蛋白值下降至正常,或下降超過治療前的30%。

有效:臨床癥狀、體征均有改善,量表評分減少≥30%,或空腹血糖、餐后2 h血糖下降超過治療前的20%,但未達到顯效標準,或糖化血紅蛋白值下降超過治療前10%,但未達到顯效標準。

無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,量表評分減少不足30%,或空腹血糖、餐后2 h血糖無下降或下降未達到有效標準,或糖化血紅蛋白值無下降或下降未達到有效標準。

3.3 統計學方法

所有資料采用SPSS21.0軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,組內比較用配對樣本檢驗,組間比較用獨立樣本檢驗;不滿足正態分布的采用非參數檢驗。計數資料采用卡方檢驗。以＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 治療組治療前后各指標比較

治療組治療后BMI、量表評分、胰島素基礎量、餐前大劑量、FPG、P2hBG、睡前血糖、HbA1c等指標與治療前相比均明顯降低,差異有統計學意義(＜0.05）。詳見表2。

表2 治療組治療前后各項指標比較 (±s)

3.4.2 對照組治療前后各項指標比較

對照組治療后BMI、胰島素基礎量與治療前相比，無明顯改變(＞0.05);治療后FPG、P2hBG、睡前血糖、胰島素餐前大劑量、HbA1c、量表評分與治療前比較,均明顯降低(＜0.05)。詳見表3。

表3 對照組治療前后各項指標比較 (±s)

3.4.3 兩組治療后各項指標比較

治療組治療后BMI、FPG、胰島素基礎量、量表評分與對照組比較差異有統計學意義(＜0.05);而P2hBG、睡前血糖、胰島素餐前大劑量、HbA1c與對照組相比,差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無統計學意義(＞0.05),詳見表5。但隨著療程進展,治療組總有效率出現相較對照組增高的趨勢,如圖2所示。

表4 兩組治療后各項指標比較 (±s)

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

圖2 兩組總有效率變化趨勢

4 討論

糖尿病屬中醫學“消渴”范疇。“消渴”首見于《素問·奇病論》:“此肥美之所發也……轉為消渴?！睆娬{本病的發生與飲食關系密切。張仲景在《金匱要略》中設立專篇對消渴進行論述,其中述及“渴欲飲水”“其人苦渴”“小便反多”等癥狀,對本病之多飲、多尿特點予以重視,并予以“腎氣丸主之”,首創補腎治消之先河[16]。針灸是治療糖尿病的重要方法之一,現代的針灸治療手段除了傳統的毫針刺法和灸法,還增加了電針、水針、激光針灸、微波針灸、穴位埋線等,為針灸治療糖尿病提供了更多選擇。

CSII能模擬正常胰腺的胰島素分泌方式,是目前最符合生理狀態的胰島素輸注方式?，F有研究證實,短期CSII強化治療可使血糖迅速達到或接近正常水平,從而消除了高血糖對胰島b細胞的毒性作用[17]。且能使患者重建“對飲食治療的反應性”,且效應可維持數月至數年[18]。中醫學認為,T2DM起病與脾、胃、腎密切相關,因此將CSII針具埋置于脾、胃、腎經相關穴位,可以發揮針刺對穴位的刺激效應,從而提高機體對胰島素的利用率,產生良性調整血糖的功能,并且相對減少胰島素的使用量。治療組治療后BMI明顯低于對照組,提示采用選取穴位CSII更有利于控制患者體重。

研究發現,針刺可以提高T2DM患者靶細胞受體對葡萄糖攝取能力、增加胰島素敏感、改善胰島素抵抗、調整內分泌代謝異常,還可以作用于周圍神經以及中樞神經,從而糾正內分泌紊亂[19]。療程結束后比較兩組之間各點血糖值及HbA1c,治療組FPG較對照組下降明顯,提示穴位CSII在穩定FPG方面較非經非穴CSII療效更加顯著;治療組胰島素基礎量較對照組明顯減少,提示穴位CSII可以顯著減少胰島素基礎量,從而緩解因胰島素使用過多而帶來的不良反應。

Otieno CF等[20]發現,大部分糖尿病患者存在抑郁情緒,生活質量水平相對較低,病程、工作狀態是影響生活質量的主要因素。T2DM患者出現的各種癥狀與血糖有密切的關系,是血糖平穩的重要保證。治療結束后兩組受試者的癥狀評分較治療前均明顯下降,治療組優于對照組;提示穴位CSII能夠明顯改善T2DM患者的臨床證候,從而提高患者的生存質量。由于觀察時間所限,治療組臨床總有效率相比對照組無顯著差異,但隨著療程的進展,治療組的總有效率具有高于對照組的趨勢。由于課題經費和精力所限,本次研究未進行治療后長期隨訪,無法評判穴位CSII持續效應。綜上所述,選用穴位皮下輸注胰島素相比非經非穴輸注胰島素具有一定的治療優勢,其機制還需進一步深入研究,以期形成更加完善的2型糖尿病治療方案,廣泛應用于臨床。

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Therapeutic Observation of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion at Acupoint for Type 2 Diabetes

-1,2,-1,1,-3,-4.

1.,621000,; 2.,611137,; 3.,g 621000,; 4.’,621000,

To observe the difference between continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) at acupoint and CSII at non-acupoint in treating type 2 diabetes, for providing a novel option in selecting the insulin injection site.Sixty-six subjects with type 2 diabetes were randomized into a treatment group of 32 cases and a control group of 34 cases. The treatment group was intervened by CSII at acupoint, while the control group was intervened by CSII at non-acupoint. The body mass index (BMI), fasting plasma glucose (FPG), 2h-postprandial plasma glucose (P2hPG), bedtime blood sugar, glycated hemoglobin (HbA1c), consumption of insulin, and the score of diabetes symptom grading and quantification of the two groups were compared.The blood sugar level, insulin consumption, HbA1c level and symptom score declined significantly after treatment in both groups (＜0.05); the BMI and initial dosage of insulin in the treatment group dropped significantly after treatment in the treatment group (＜0.05); after treatment, the BMI, FPG level, initial dosage of insulin and symptom score in the treatment group were markedly lower than those in the control group (＜0.05); there were no significant differences between the treatment group and the control group in the P2hBG level, bedtime glucose sugar level, HbA1c level, pre-prandial insulin dose and total effective rate (＞0.05).CSII at acupoint and at non-acupoint both can effectively improve the disease condition of type 2 diabetes. The treatment group is superior to the control group in controlling BMI and FPG, reducing the initial level of insulin, and improving the symptoms, and the treatment group presents a higher total effective rate with the increase of treatment duration compared with the control group. It is indicated that insulin infusion at abdominal acupoint has a certain advantage in the treatment of type 2 diabetes.

Diabetes, Non-insulin-dependent; Insulin pump; Acupoint therapy; Hydroacupuncture

1005-0957(2019)02-0131-06

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0131

2018-05-20

四川省中醫藥管理局中醫藥科學技術研究專項(2016C068)

劉麗莎(1990—),女,2016級博士生

袁秀麗(1964—),女,教授