針藥復合麻醉應用右美托咪定對甲狀腺切除術后嘔吐的影響

李連紅,王永強,傅國強,袁嵐,葛茂軍

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針藥復合麻醉應用右美托咪定對甲狀腺切除術后嘔吐的影響

李連紅,王永強,傅國強,袁嵐,葛茂軍

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 201203)

觀察針藥復合麻醉應用右美托咪定對甲狀腺切除術后嘔吐的影響。將70例行甲狀腺切除術患者隨機分為A組和B組,每組35例。兩組均采用電針合谷、內關和扶突配合術前20 min開始靜脈滴注枸櫞酸舒芬太尼注射液(0.3mg/kg)進行針藥復合麻醉。其中A組在前10 min內微泵恒速輸注鹽酸右美托咪定注射液(0.5mg/kg),術中維持0.4mg/kg/min。B組術前10 min開始輸注生理鹽水。觀察兩組不同時間點[術前入室平臥5 min(T0)、手術開始前(T1)、手術開始后30 min(T2)、手術開始后60 min(T3)和手術結束時(T4)]的觀察者警覺/鎮靜評分(OAA/S)評分。記錄兩組術中舒芬太尼追加次數與總使用量,使用艾司洛爾、烏拉地爾的例數,術后2 h內及術后2～24 h內發生嘔吐的例數。兩組舒芬太尼追加次數及總使用量比較差異均具有統計學意義(＜0.01)。A組術中艾司洛爾和烏拉地爾使用率分別為31.4%和14.3%,對照組分別為77.1%和65.7%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.01)。A組術后2 h內及術后2～24 h嘔吐發生率分別為20.0%和17.1%,對照組分別為54.3%和42.9%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.01)。兩組不同時間點(T1、T2、T3、T4)OAA/S評分比較差異均具有統計學意義(＜0.01)。針藥復合麻醉應用右美托咪定能減少甲狀腺切除術中追加舒芬太尼的次數及使用劑量,降低患者術后嘔吐的發生率。

針刺療法;電針;針刺麻醉;手術后惡心和嘔吐;針藥復合麻醉;甲狀腺切除術;右美托咪定;舒芬太尼

針藥復合麻醉是將針刺麻醉與現代麻醉方法相結合的一種麻醉方法。針藥復合麻醉下行甲狀腺切除術具有術中麻醉藥物用量少、術后蘇醒時間短等優點[1-3],但若要達到理想的鎮痛、鎮靜效果仍需配合使用輔助藥物。而術后惡心嘔吐是除術后疼痛外最常見的并發癥[4]。甲狀腺切除術后嘔吐可能造成切口開裂,是術后出血的危險因素[5]。

本研究采用前瞻性隨機對照方法觀察右美托咪定用于針藥復合麻醉對甲狀腺切除術患者術后嘔吐發生率的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例患者均為2014年1—3月上海中醫藥大學附屬曙光醫院普外科住院患者,均明確診斷為甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲亢、單純性甲狀腺腫,且需行甲狀腺切除術。采用查隨機數字表法將患者分為A組和B組,每組35例。兩組性別、年齡、身體質量指數(body mass index, BMI)及美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists, ASA)麻醉風險評級比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①ASA麻醉風險評級為Ⅰ級或Ⅱ級;②術前心功能為Ⅰ級或Ⅱ級;③無麻醉藥物使用禁忌證;④自愿加入本研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①術前心電圖提示有房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、病竇綜合征、竇緩等心律失常患者;②年齡＞75歲或＜18歲者;③妊娠期或哺乳期患者;④糖尿病或低血容量患者。

2 治療方法

兩組患者進入手術室后均采用鼻導管吸氧,開放外周靜脈滴注乳酸鈉林格氏液,并靜脈注射氟哌利多注射液2.5 mg。取雙側合谷、內關、扶突穴。常規消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,得氣后連接電針治療儀,合谷、內關用2 Hz,扶突用2/100 Hz,共誘導30 min[6]。術前20 min開始滴注枸櫞酸舒芬太尼注射液(1 mL:50mg)0.3mg/kg,要求在2～10 min內緩慢滴注。A組術前10 min開始用微量泵輸注鹽酸右美托咪定注射液 (2 mL:200mg,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產)負荷劑量0.5mg /kg,要求10 min內輸注完畢,術中維持泵注0.4mg/kg/min。B組術前10 min開始用微量泵輸注氯化鈉溶液(生理鹽水),泵注速度與A組相同。術中患者訴疼痛難忍且經調整電針刺激強度等措施無效后,可追加枸櫞酸舒芬太尼注射液,每次0.1mg/kg。當患者術中血壓、心率升高超過基礎值30%時,可分別用鹽酸烏拉地爾注射液、鹽酸艾司洛爾注射液、硫酸阿托品注射液等進行調控維持。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察兩組不同時間點[術前入室平臥5 min(T0)、手術開始前(T1)、手術開始后30 min(T2)、手術開始后60 min(T3)和手術結束時(T4)]的觀察者警覺/鎮靜評分(the observer’s assessment of alertness/ sedation scale, OAA/S)評分。記錄兩組術中舒芬太尼追加次數與總使用量,使用艾司洛爾、烏拉地爾的例數,術后2 h內及術后2～24 h內發生嘔吐的例數。

3.2 統計學方法

所有數據采用SAS9.4軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗;不服從正態分布的計量資料以中位數表示,采用秩和檢驗。計數資料采用-秩和檢驗。二分類資料采用秩和檢驗,95%可信區間()顯示檢驗效度。以＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組舒芬太尼追加次數與總使用量比較

由表2可見,兩組舒芬太尼追加次數與總使用量經秩和檢驗,＜0.01,差異均具有統計學意義。

表2 兩組舒芬太尼追加次數與總使用量比較

注:與B組比較1)＜0.05

3.3.2 兩組術中艾司洛爾、烏拉地爾使用率比較

由表3可見,A組術中艾司洛爾和烏拉地爾使用率分別為31.4%和14.3%,對照組分別為77.1%和65.7%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.01),提示A組術中艾司洛爾和烏拉地爾使用率均明顯低于B組。

表3 兩組術中艾司洛爾、烏拉地爾使用率比較 [例(%)]

注:與B組比較1)＜0.05

3.3.3 兩組術后2 h內及術后2～24 h嘔吐發生率比較

由表4可見,A組術后2 h內及術后2～24 h嘔吐發生率分別為20.0%和17.1%,對照組為54.3%和42.9%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.01,＜0.05)。

表4 兩組術后2 h內及術后2～24 h嘔吐發生率比較(例)

注:與B組比較1)＜0.01,2)＜0.05

3.3.4 兩組不同時間點OAA/S評分比較

由表5可見,兩組不同時間點(T1、T2、T3、T4)OAA/S評分經秩和檢驗,＜0.01,差異均具有統計學意義。

表5 兩組不同時間點OAA/S評分比較 (例)

4 討論

術后惡心嘔吐在普外科手術中整體發生率為20%～30%[7-8]。對于甲狀腺手術來說,術后惡心嘔吐能增加胸腹腔壓力引起頸部手術創面出血風險。術后惡心嘔吐的病理生理復雜,涉及多種通路和受體反應,如化學受體激發區域、消化系統迷走神經通路、前庭系統神經元途徑、大腦皮層反應輸入區域和中腦傳入系統。目前對于術后惡心嘔吐多采用聯合使用多種止吐藥物進行治療[4]。

得氣是針刺效果的一種反射,得氣時患者在針刺穴位以及局部會有酸麻脹重痛等感覺,施針者也會感覺到針下沉緊、滯澀等感覺。中醫學認為,針刺得氣感與針刺的效果密切相關[9]。因此,本研究在實施針刺時必須在患者出現得氣感后再進行持續電刺激。

針藥復合麻醉應用于甲狀腺切除術能減少麻醉藥物用量,縮短患者術后蘇醒時間[2-3,6,10-11],但術中牽拉、交感神經興奮等因素仍需要追加輔助用藥。舒芬太尼有較寬泛的安全劑量范圍,但仍可引起與劑量相關的呼吸抑制和術后惡心嘔吐風險[12]。而右美托咪定具有鎮靜、催眠、抗焦慮、鎮痛和抑制交感神經興奮性等作用[13-14],同時還能改善手術中血液動力學的穩定性和降低心肌缺血的發生率[15-17]。故舒芬太尼聯合右美 托咪定已應用于多種術后鎮痛方案[18-21]。本研究結果顯示,A組舒芬太尼追加次數與總使用量明顯少于B組,且艾司洛爾、烏拉地爾使用率以及術后2 h內、術后2～24 h嘔吐發生率明顯低于B組,其原因一方面可能是因為A組患者舒芬太尼的用量更少,從而降低舒芬太尼的致吐作用;另一方面,針刺內關穴本身就有鎮靜、止吐的功效[22],二者效應聯合增加了對術后惡心嘔吐的預防效果。

綜上所述,右美托咪定能減少針藥復合麻醉下甲狀腺切除術中追加舒芬太尼的次數及使用劑量,減少患者術后的嘔吐風險。此外,由于針刺的效果必須建立在得氣的基礎上,故本研究難以建立針刺的盲法來評價模擬穴位和實際穴位的效果,筆者將進行深入研究。

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Influence of Dexmedetomidine Applied in Combined Acupuncture-medication Anesthesia on Vomiting After Thyroidectomy

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,,201203,

To observe the influence of dexmedetomidine applied in combined acupuncture-medication anesthesia on vomiting after thyroidectomy.Seventy patients who were going to receive thyroidectomy were randomized into group A and B, with 35 cases in each group. Combined acupuncture-medication anesthesia [electro- acupuncture at Hegu (LI4), Neiguan (PC6) and Futu (ST32) plus intravenous infusions of sufentanil citrate injection (0.3mg/kg) 20 minutes before operation] was adopted in both groups. Group A was additionally intervened by constant- velocity micropump infusion of dexmedetomidine hydrochloride injection (0.5mg/kg) within 10 minutes before operation and remaining 0.4mg/kg/min during operation, while group B was intervened by infusion of normal saline 10 minutes before operation. The observer's assessment of awareness/sedation (OAA/S) scores at different time points [lying in bed for 5 minutes before operation (T0), before the beginning of the operation (T1), 30 minutes after operation (T2), 60 minutes after operation (T3) and at the end of operation (T4)] in the two groups were observed. The additional times and total dose of sufentanil during operation, the number of cases using esmolol and urapidil, and the number of vomiting cases occurred within 2 hours after operation and 2~24 hours after operation in the two groups were recorded.The additional times and total dose of sufentanilduring operation in group A were significantly different from those in group B (＜0.01). The utilization rate of esmolol and urapidil were respectively 31.4% and 14.3% in group A versus 77.1% and 65.7% in group B, and the between-group differences were statistically significant (＜0.01). The incidence of vomiting within 2 hours after operation and 2~24 hours after operation were respectively 20.0% and 17.1% in group A versus 54.3% and 42.9% in group B, and the between-group differences were statistically significant (＜0.01). The OAA/S scores at different time points (T1, T2, T3and T4) in group A were significantly different from those in group B (＜0.01).Dexmedetomidine applied in combined acupuncture- medication anesthesia can reduce the additional times and total dose of sufentanil duringthyroidectomy, and it can reduce the incidence of postoperative vomiting as well.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Acupuncture anesthesia; Postoperative nausea and vomiting; Combined acupuncture medication anesthesia; Thyroidectomy; Dexmedetomidine; Sufentanil

1005-0957(2019)02-0198-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0198

2018-09-03

上海中醫藥發展三年行動計劃高層次中西醫結合人才培養項目;上海市教育委員會科技創新項目(2012JW44);上海市科委自然科學基金項目(16ZR1437900)

李連紅(1971—),女,主治醫師,Email:llh71716@163.com

葛茂軍(1972—),男,副主任醫師,Email:gemaojun@hotmail.com