城鄉基本醫療保障一體化的公共財政支持實證分析

林秀煙，王 宏

（福州外語外貿學院經管學院，福州 350202）

我國農村醫療保障從發展期走向強健期，包括新型農村合作醫療、三級醫院服務體系的建設、醫療服務等都有很大的改善。2015年底，全國新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）參合率為98.8%，新農合籌資總額3 286.6億元，新農合基金支出總額2 993.5億元。與2012年相比，新農合參合率提高0.5%，籌資總額增長32.37%，基金支出總額增長24.31%。農村醫療成效巨大，但還是存在一些問題：政府對農村醫療的投入不足，人才結構不合理，基礎設置落后，醫療管理落后，一些傳染病、慢性病危害嚴重，仍然存在“看病難、看病貴”等“因病致貧、因病返貧”等問題。近年來，以環境為代價的經濟增長的后果逐漸體現出來，慢性病病例越來越多，而農民們小病拖著，或者到小診所醫治，治標不治本，等到發現已經到達中晚期，一般都是無法治療或者昂貴的醫藥費讓患者望而卻步。

黨的十九大報告指出：我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。其中“不平衡”就包括城鄉居民收入、教育、醫療、居住等差距較大。減小發展不平衡并不是直接對農民收入補貼或者農產品價格的補給，而是從財政政策上支持農村發展，提高農民的收入、幸福感［1-2］。本文從政府財政支持對城鄉醫療保障一體化的影響的角度來進行研究。

1 城鄉醫療保障現狀分析

1.1 城鄉居民衛生技術人員分布比較

我國城鄉衛生技術人員分布嚴重失衡，如圖1所示。總的來說，每萬人衛生技術人員數從1997年到2016年一直保持增長的態勢，在2002年下降到35人／萬，其后繼續保持增長的態勢。城鄉居民每萬人擁有的衛生技術人員也保持上升的趨勢，但是城鄉居民擁有的衛生技術人員數存在著比較大的差距。1997年到2005年，農村每萬人衛生技術人員數占城市水平一直保持微幅增長，但之后差距越來越大，到2016年農村每萬人衛生技術人員數量僅是城市水平的37%左右。

圖1 城鄉衛生技術人員數比較

另一方面，農村與城市相比，衛生技術人員素質上存在比較大的差距。如圖2所示，1997年到2016年每萬人農村執業醫師數占城市水平比重基本在50%以下，到2016年，比重下降到41%。1997年到2016年農村每萬人擁有注冊護士數占城市水平比重更低，在30%左右。

1.2 財政支持現狀

中國衛生總費用由3部分組成：政府財政衛生支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出［3］。如圖3所示，1997—2016年政府財政衛生支出占衛生總費用比重先下降再上升，2002年達到最低點15.6%；社會衛生支出所占比重也先下降再上升，2001年達到最低點24.1%；個人現金衛生支出先上升再下降，2001年達到最高點60%。

從構成來看：2001年到2016年，衛生費用籌資來源出現“兩升一降”，即政府衛生支出比重、社會衛生支出比重呈上升趨勢，居民個人衛生支出比重急劇下降。從2001年最高點60%下降到2016年28.8%，說明國家公共財政對醫療保健服務支出不斷增強。

圖2 城鄉擁有衛生技術人員素質比較

隨著經濟的發展，全國衛生保健費用不斷增加，我國政府衛生費用支出絕對量呈不斷上升趨勢。如表1所示，從相對量看，政府衛生支出占財政總支出、GDP的比重總體呈上升的態勢。但是，中國衛生總費用占GDP的比重還比較小，2016年中國衛生總費用占GDP比重的6.2%，低于高收入國家平均衛生總費用占GDP比重8.3%，甚至比低收入國家的比重還要低（平均6.4%），同為金磚國家的巴西和印度分別達到了9%和8.9%。歐洲發達國家衛生費用約占GDP 15%以上，其中80%是政府承擔的。2016年，我國政府財政衛生費用占衛生總費用30%，遠遠低于發達國家的比重。

雖然，1997年到2016年，政府以及社會對衛生費用支出比重總體呈上升的趨勢，城市居民人均衛生費用占農村人均衛生費用比重先上升再下降，2014年開始比重又有上升的趨勢。2016年，城市居民人均衛生費用是19 097.45元，農村居民人均衛生費用是7 578.35元，城鄉居民衛生保障差距還非常大。

圖3 衛生總費用構成

圖4 城鄉衛生總費用比較

表1 國家衛生費用支出情況

2 財政支持的實證分析

2.1 變量選擇與數據來源

為了分析政府財政衛生投入對農村醫療衛生保障的作用，選取農村人均衛生費用（y）為被解釋變量，即反映農村醫療衛生保障的水平；政府財政衛生支出（x1）為解釋變量，即反映財政資金投入狀況，同時根據杜樂勛等、李燕凌、李立清［4-6］對公共支出模型以及醫療衛生保障的研究，認為農村醫療衛生保障還應與財政集中度（財政收入占GDP的百分比，x2）、農村居民人均可支配收入（x3）、農村人均衛生費用占全國人均衛生費用的比重（x4）等因素密切相關。如表2所示。

2.2 實證分析

1）平穩性檢驗

本文運用Dickey-Fuller提出的ADF方法對所選取的時間序列進行單位根檢驗，檢驗序列是否平穩或是同階單整，序列只有在同階單整的情況下才能進行協整檢驗［6］，結果如表3所示。

在10%的顯著性水平，5個序列在90%的置信區間內都是非平穩序列；一階差分后，y、x1、x2、x3、x45個序列在90%的置信區間內都是平穩的，各變量的一階差分具有平穩性，為一階單整序列，符合協整檢驗的條件。

2）協整檢驗

平穩性結構顯示，農村人均衛生費用（y）、政府財政衛生支出（x1）、財政集中度（x2）、農村人均可支配收入（x3）、農村人均衛生費對全國人均衛生費用比重（x4）都是一階單整序列，滿足協整檢驗的條件。本文將運用Johansen法來檢驗變量之間是否存在長期均衡關系，檢驗結果見表4。

表2 農村醫療衛生保障相關因素

表3 ADF方法檢驗結果

表4 Johansen法檢驗結果

特征根跡檢驗得出：在90%置信區間內拒絕無協整關系的原假設，最大特征值也得出同樣的結果，y、x1、x2、x3、x4在 0.1的顯著性水平下至少存在2個協整關系。

3）Granger因果關系檢驗

協整檢驗知識證明了農村人均衛生費用、政府財政衛生支出、財政集中度、農村居民人均可支配收入、農村人均衛生費對全國人均衛生費用比重之間存在長期均衡關系，但是這種均衡關系能否構成因果關系，還需要進行檢驗。Granger因果檢驗是用于檢驗2個變量之間因果關系的一種常用方法。運用Eviews8.0檢驗兩兩變量之間是否存在因果關系，在滯后1期，0.1顯著性水平下有如表5所示的結果。

表5 Granger因果關系檢驗結果

這說明我國農村人均衛生費用Y的增加與政府財政衛生支出X1、農村居民人均可支配收入X3的變化互為因果關系。農村人均衛生費對全國人均衛生費用比重X4是農村人均衛生費用Y的Granger原因，但是與財政集中度X2關聯度比較小。農村人均衛生費用Y是政府財政衛生支出X1的Granger原因，居民衛生費用投入加大，身體健康并為國家創造更多的價值，間接促進政府衛生費用投入加大。

4）多元線性回歸

根據本文研究的需要，構造多元線性回歸模型如下：

為了避免多重共線的問題，運用SPSS23.0軟件中逐步回歸法：在模型構造過程中加入或者剔除變量，直到所構建的回歸方程式中不再含有可加入或者剔除的變量，且回歸方程的顯著性F值設置置信區間為90%，對上述模型進行估計，最終將X1、X3、X4引入回歸方程，如表6所示。

由模型可以看出：進行逐步回歸后得到的多元回歸方程R2＝0.994 7，說明擬合優度非常好，在1%的顯著性水平下，包括常數項的所有變量T值和F值都通過檢驗，DW值為1.72，說明變量之間的序列相關性比較弱。回歸系數表明：政府財政衛生支出每增加1億元，農村人均衛生費用增加0.25元；農村居民人均可支配收入每增加1元，農村人均衛生費用增加0.128元；農村人均衛生費用對全國人均衛生費用的比重增加1個點，農村人均衛生費用將增加682.713元，說明提高對農村居民衛生費用投入比重，將極大地促進農村居民的衛生保健水平。

表6 回歸方程

2.3 實證結果分析

1）政府財政衛生費用支出的增減與農村人均衛生費用的變化關系密切，Granger因果關系檢驗得出：政府財政衛生費用與農村人均衛生費用互為因果關系，且多元回歸模型也表明前者對后者的影響較大。

2）因果關系檢驗和回歸分析均表明：農村人均可支配收入的提高是農村人均衛生費用增加的重要影響因素，同時農村人均衛生費用也是農村人均可支配收入的原因，說明加大對農村居民的衛生費用的投入將提高農民健康水平，即增加了人力資本的投入，從而有利于提高農民的收入。

3）從Granger因果關系檢驗可以看出：財政集中度是農村人均衛生費用變化的原因。政府財政收入占GDP比重上升，財政收入增加，就有更多的資金投入公共支出，從而影響到農村財政衛生費用，進而對農村人均衛生費用產生作用。但是多元回歸模型中財政集中度沒有通過T和F檢驗，因此被剔除。

4）農村人均衛生費對全國人均衛生費用比重X4是農村人均衛生費用Y的Granger原因；反之，則不是。說明政府財政衛生總費用對農村投入比重越大，農村人均衛生費用就能越快提高。多元回歸模型也說明了農村人均衛生費用對全國人均衛生費用比重的增加對農村人均衛生費用有很強的促進作用。

3 結論

政府財政衛生費用的支出對農村人均衛生費用的影響顯著。因此，從政府的角度對提高農村人均衛生費用提出幾點建議：

1）增加政府財政衛生投入。加大政府財政投入總額，加大財政農村公共醫療衛生支出的比例，提高農民的衛生保健條件。同時，改善政府財政職能，保證農民享受基本的醫療保障。

2）創新籌資機制。城鄉醫療保障差距加大，縮小城鄉衛生保障的不平衡需要廣大社會力量一起參與，因此政府利用政策鼓勵廣大社會團體參與，盡可能增加農村衛生資金籌集，減少農民特別是偏遠地區農民的經濟壓力［7-8］。

3）完善醫療服務機制，服務機制創新有利于提高效率，并能減少參保人員在醫保中不必要的損失，簡化傳統的醫療程序，減少不必要的過程，既能降低參保人員的成本，又能享受便捷的醫療保險。

4）建立一個有法律保障的資金來源和使用監督機制，提高資金利用率。醫療衛生保障水平的提高要與經濟發展水平相適應，適度且循序漸進地提高農村醫療保障水平，既能保證人們基本醫療衛生保障需要，又不至于過渡消耗醫療資源。