破裂前交通動脈瘤合并血腫形成的超早期顯微手術治療

宋朝理，林 靖，鄭小強，張 煒，程宏偉

前交通動脈瘤為手術難度較大的顱內動脈瘤，一旦動脈瘤破裂合并腦內血腫形成，將導致顱內壓力急劇升高，嚴重危及患者生命[1-2]。超早期顯微手術夾閉前交通動脈瘤，可以防止再破裂出血，并清除血腫，解除顱內壓迫，最大限度恢復患者神經功能。但手術策略和方式、手術安全和相關并發癥的預防處理尚沒有統一的標準和詳細闡述。筆者總結分析超早期顯微手術治療合并顱內血腫的前交通動脈瘤的手術方法及治療效果，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫院2014年6月～2018年6月收治的前交通動脈瘤破裂合并腦內血腫患者13例，所有患者均于發病后24 h內經影像檢查確診后行急診動脈瘤夾閉術治療，其中男5例，女8例；年齡33～65歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級2例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例；所有患者首發臨床表現均為突發頭痛，9例伴惡心或嘔吐，2例發病后出現癲癇發作，4例發病后短期內迅速出現意識障礙。

1.2 影像學檢查 13例術前均急診行頭顱CT檢查，均表現為蛛網膜下腔出血，其中單純前縱裂及額葉血腫9例，血腫量10～30 ml，血腫破入腦室4例。術前均行頭部CT血管檢查(CTA)和三維重建，明確動脈瘤大小、形狀、位置，動脈瘤最大直徑15 mm，最小3 mm。

1.3 手術方法 13例均在發病24 h內手術，手術入路根據動脈瘤位置和指向采取顯微鏡下翼點入路或擴大翼點入路。9例單純血腫者，術前行腰池置管引流；4例血腫破入腦室者，術中首先行同側側腦室額角穿刺引流，以降低顱內壓，減輕對額葉牽拉。血腫位于額葉底部和縱裂內者，抬起額葉，切除部分直回，進入血腫腔。先清除部分血腫，使顱內壓進一步降低；然后解剖側裂池、頸動脈池、視交叉池、終板池，釋放腦脊液，最后解剖分離暴露前交通復合體。術中動脈瘤破裂4例。所有動脈瘤均成功夾閉瘤頸，根據患者術前意識狀態和術中張力情況決定是否保留骨瓣。術后繼續腦室或腰池外引流，采用高位引流(外耳道上10 cm)，引流管留置5～7 d。

2 結果

所有患者術后第2 d復查普通CT及CTA三維重建，13例中，血腫清除90%以上9例，部分清除4例。CTA證實動脈瘤均夾閉完全，瘤頸無殘留，兩側A1、A2通暢。6例發現額葉腦組織前動脈供血區出現片狀梗塞灶；術后2 w～1個月再次復查普通CT，顯示血腫均完全吸收。6例發生交通性腦積水，其中2例因意識水平差接受腦室腹腔分離手術，術后意識水平好轉，另外4例癥狀較輕給予保守觀察。術后6個月，采用格拉斯哥(GOS）評分評價患者預后，結果預后良好5例，輕度殘疾3例，中度殘疾4例，植物生存1例，死亡1例。其中植物生存和死亡的患者均為術前意識障礙惡化者，死亡患者為并發嚴重肺部感染。

3 討論

動脈瘤破裂表現為自發性蛛網膜下腔出血(SAH)，若出血量多或者出血部位貼近腦膜、周圍腦池空間局限，則可形成血腫，約占破裂動脈瘤的20%～40%[3]。有文獻報道，動脈瘤性SAH患者再次出血的第一次高峰在發病后24 h內[4]。彭思民等[5]報道，顱內動脈瘤破裂伴顱內血腫患者，經急診手術清除血腫夾閉動脈瘤，可有效降低顱內壓，減少腦血管痙攣發生，從而改善腦灌注，提高患者生存質量。動脈瘤破裂出血形成血腫的CT表現往往有一定規律，血腫的位置往往就是動脈瘤所在的位置。前交通動脈瘤破裂往往表現為以前縱裂為主的蛛網膜下腔出血，血腫位于兩側額葉內側和前縱裂，若血腫量大可破入側腦室[6]。本組所有血腫均位于額葉和縱裂，4例破入側腦室。急診CTA檢查及三維重建能夠快速明確前交通動脈瘤大小、瘤頂指向、動脈瘤與血腫的關系，對手術清除血腫和夾閉動脈瘤有極高的指導價值。

動脈瘤破裂并血腫形成導致顱內壓更高，病情更危重，手術難度更大。剪開腦膜后，可能因腦組織張力高，導致動脈瘤暴露困難、甚至出現腦膨出。一般采取的措施是待患者麻醉后即放置腰池管，暫不開放。待銑開骨瓣時，再打開腰池引流管，緩慢釋放腦脊液80～100 ml；對血腫破入側腦室的患者，采取術中同側側腦室額角穿刺的方法釋放腦脊液，對降低顱壓減輕腦組織牽拉有明顯效果[7]。

對于開顱側別的選擇，通常根據CTA重建影像選擇優勢A1側入路，但對于合并血腫形成者，選擇血腫占位顯著的一側，便于對血腫和受壓腦組織的清除。前交通復合體、動脈瘤往往被血腫壓迫，導致暴露對側A1、前交通復合體相對困難。一般先吸除部分直回，即可暴露出額葉或縱裂內血腫。血腫的清除應向遠離動脈瘤方向，且動作一定要輕柔、精細，減少對動脈瘤的牽拉。清除部分血腫起到松解前交通動脈瘤復合體周圍壓力目的即可，緊靠前交通復合體的血腫切勿清除，以免動脈瘤破裂。血腫清除后，開放外側裂，暴露出同側A1獲得近端控制空間；然后開放終板池，進一步釋放腦脊液降低顱內壓。

前交通復合體解剖相對復雜，大約60%的患者會出現發育不對稱、重復畸形、中間動脈等變異[8]。夾閉動脈瘤時容易導致鄰近A1/A2、眶額分支或穿支血管誤夾，從而造成相應供血區梗塞，尤其在術中出現動脈瘤破裂需緊急夾閉動脈瘤時，誤夾可能性更高。因此，一般采取先暴露同側A1、A2，然后暴露對側A1、對側A2的順序顯露前交通復合體，最后逐步剝離瘤頸、瘤體，進而夾閉動脈瘤。本組患者無一例出現誤夾，術后復查額葉梗塞灶多為前動脈痙攣所致。再者，雙側A1的良好暴露對獲得近端控制、安全夾閉前交通動脈瘤極其重要。對于尖端指向上方的前交通動脈瘤，一般在前交通復合體和視交叉之間的間隙暴露對側A1；對于尖端指向前下方且與視交叉緊密相連的動脈瘤，一般從前交通動脈瘤復合體上方暴露對側A1。本組3例術中動脈瘤破裂，采取雙吸引器吸引，清楚暴露破口，臨時阻斷優勢側A1，然后鉗夾閉動脈瘤的方法，均有效控制出血，并成功夾閉動脈瘤。

綜上所述，對于前交通動脈瘤破裂合并血腫的患者，超早期顯微手術，在清除血腫增加顯露空間的前提下，充分暴露并夾閉動脈瘤，可避免再次破裂出血，并有效解除腦內壓迫，促進蛛網膜下腔積血清除，減少腦梗塞的發生率，對改善患者預后有明確效果。