前沿手術隊和損傷控制性手術在海戰傷救治中作用的思考

談夢偉，盧正茂，白一帆，李白翎

現代海戰的傷員傷情多復雜危重，盡早獲得有效的損傷控制急救治療是提高海戰傷員存活率的關鍵。然而，海上環境后送困難，我軍現有海上衛勤力量的機動性與未來海戰傷員早期治療的衛勤要求仍有不小差距。構建機動性更強的小型前沿手術隊（FST）是衛勤保障的新趨勢，其通過將優質手術力量前伸配置到戰斗艦艇等一線，基于時效救治和損傷控制理念，可在最短時間介入海戰傷員的救治，通過實施旨在救命的損傷控制性手術（DCS），使傷員免于早期死亡，從而有機會后送進一步治療，有效彌補了一線衛勤保障力量的不足。美軍FST的構建理念和作業原則對優化我軍海戰傷員機動衛勤救治力量具有借鑒作用，基于此，本研究探討了構建適應衛勤救治要求的海上小型機動前置手術隊的必要性和幾點啟示。

1 海戰傷情特點、救治要求及現狀

由于海戰條件下廣泛使用的各類高新技術武器命中精度高、殺傷強度大，傷員傷情往往較陸戰更為復雜，主要表現為重傷比例高，爆震傷、燒傷、毒氣吸入傷及復合傷常見。其次，海戰的環境特殊，由于武器威力大，而艦船體積小、人員集中，在極短時間內即可在較小空間出現大量危重傷員[1]。而海上環境對傷員的生存威脅大，海戰中發生率達40%～60%的火器傷中，約90%合并有不同程度的海水浸泡傷，可繼發低溫、高滲脫水、微生物感染、溺亡等二次傷害，因而傷員死亡率比陸戰高5～10倍[2-3]。資料顯示，在戰傷死亡的時間分布上，陣亡傷員僅有40%立即死亡，而死于傷后5、30內及30 min后的比例分別為25%、15%及20%[4]，這就意味著實際上陣亡的傷員中，至少有約20%如能獲得及時有效的外科治療，就有存活希望，因此，在負傷后盡早實施外科急救對傷員預后至關重要。然而，海上戰場環境復雜多變，氣候異于陸地，艦船顛簸，這些因素導致無論是海戰傷員后送或現有的衛勤救治力量前伸，均較陸上更困難，贏取早期救治時間更不容易，大大增加了海上衛勤救治的難度和技術要求。

基于上述的海戰傷“四多”及救護“三難”，即傷后海上搜救難、救命手術難、換乘后送難的特點，對海戰傷員行及時有效的一線衛勤救治顯得尤為迫切。由于傷情往往較重，在實施救治時，更應注重采用分步處理的方法，通過外科手術等手段先對致命戰傷行有效控制，使傷員有機會存活，從而為后送進一步治療創造可能。目前，迅速有效的衛勤救治仍是海戰衛勤保障難點，我軍現有主要海上機動衛勤救治力量包括海上醫療隊、代醫院船、衛生運輸船、救護艇等[5]。雖然一定程度緩解了一線救治力量不足，但面對海戰批量傷員、后送困難等實際情況，這些醫療單元較差的機動性與海戰傷救治時效性的要求仍不匹配。因此，探討適應目前及未來海戰條件下衛勤保障要求的傷員救治新策略，以提高海上衛勤保障能力，具有很重要的現實意義。前沿衛勤救治力量是衛勤保障的新趨勢，通過將優質外科手術力量前伸配置到勤務艦船或戰斗艦艇，利用其強機動性和多功能性提供高水平的戰場一線衛勤保障，有利于彌補火線衛勤保障外科手術能力不足的問題，盡可能保證傷員在傷后盡早接受急救處理，提高救治成功率，其構建理念和作業原則對我軍海戰下傷員救治力量的優化具有很好的啟示和借鑒作用。

2 FST簡介

FST是一種小型機動性強，前伸配置于戰地一線的衛勤救治單元。真正意義上經典的FST由美陸軍在上世紀80～90年代率先創立應用，并于1997年正式規范了FST的職能定位，以取代機動性較差的陸軍移動外科醫院，2003年正式命名為FST并成功用于阿富汗戰爭、伊拉克戰爭的前線衛勤救治，表現出了很好的戰傷救治能力和時效性，有效地降低了傷員陣亡率和傷死率[6]，彌補了美軍五個衛勤救治階梯下一線外科救治力量的不足。

職能定位和人員構成上，FST以損傷控制為作業原則，以時效性救治為目的，其核心工作不同于實施確定性手術的專科手術隊，而是通過二級醫療救治力量的前伸配置在戰地一線，快速實施一系列所謂緊急救命手術和DCS以挽救傷員生命，為后續治療創造條件。美軍的標準FST編制一般為20人，包括4名外科醫師，注冊麻醉護士2名，急診室、手術室、重癥監護室注冊護士共3名、管理人員1名，手術護士和執業護士各3名，醫護兵4名[7]；分為執行指揮、高級生命支持、手術治療和重癥監護等救治職能。

美軍FST的救治范圍中包括了57種戰創傷[8]，其中的大部分都是海戰時常見的危重傷情。在作業時效性上，FST一般應在到達后90 min內展開，完成手術2 h內撤收完畢，24 h最大通過傷員10例，傷員平均處置時間約135 min[8]。為了實現FST快速機動的突出優勢，其所攜帶的裝備應模塊、小型且輕攜化。一支FST通常僅裝備滿足72 h內實施30例次手術的衛勤醫療物資。由于FST職能十分專一，因此，目前美軍FST人員均須在部署前接受專門培訓并通過考核。

3 損傷控制策略在危重戰傷早期快速救治中的作用

損傷控制外科策略及DCS是相對于專科手術隊的所謂確定性手術而言的，即通過救治分類明確傷情輕重緩急，從而確定治療的優先次序，對于危重傷員采用有效、易實施、損傷小的急救手術處理致命戰傷，使患者生命得以維持，從而有機會后送并進一步接受非致命戰傷的治療。

本質上，DCS是一種將復雜且緊急的外科問題分期處理的策略，其提出是因為既往的戰創傷急救經驗顯示，危重患者如早期即行確定性手術，常會導致“患者完全修復但死亡”的結局。一般來說，損傷控制外科策略涵蓋3個救治階段，即快速行DCS，控制出血與污染；糾正存在的低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒，支持循環和呼吸；進行確定性手術[9]。總之，該策略較之傳統的創傷救治模式更注重維持傷員整體生理機能的穩定。應指出，救治分類在采用損傷控制外科策略進行一線救治時非常關鍵，一般來說，以下情況應考慮盡快實施DCS：收縮壓＜90 mmHg、APTT＞60 s、中心體溫＜35 ℃、酸中毒，pH＜7.2、重要血管或臟器損傷[10]。在這方面，美軍主要依據創傷嚴重程度評分（ISS）評估傷情，一般將其分為立即、延緩、輕傷、期待四類[11]。

DCS實施的時效性是FST這一救治機構的巨大優勢所在，既往戰傷減員數據顯示，傷后1 h內傷員獲得的救治治療是其能否存活的關鍵[12]。目前，我軍仍規定戰地現場急救主要由連營一級救治機構負責，但其手術能力不能完全滿足戰時傷員救治的總體要求；另一方面，DCS目前規定主要由師救護所和機動專科手術隊實施，但其展開位置一般離戰地一線遠，相當一部分后送傷員難以在“黃金1 h”內得到有效的手術治療。海戰條件下，傷員后送更為困難耗時，通過后送傷員實施絕大部分DCS是不現實的。因此，采用FST模式將有能力實施DCS的衛勤力量前置于戰地一級救治機構，實現傷員救治時間和空間上的前伸十分必要。

4 FST和DCS對海戰傷員救治模式的啟示

4.1 針對海戰傷“四多”、“三難”的特點，應更強調時效救治及損傷控制原則下的分級救治策略。海上FST應較現有的海上機動醫療隊規模更小，機動性更強。同時，有別于專科手術隊，其外科救治范圍僅限于緊急救命手術及DCS。借鑒美軍FST，其可開設術前準備組、手術組以及術后觀察組。國內有學者模擬提供了3種海上FST的人員編配方案，分別適用于有1～3張手術床的艦船，人員總數分別為6、10、14人，戰時其主要加強到編隊救護所、船塢登陸艦、各型綜合補給艦等。以上這些編配設置都是以海上FST的職能定位為基礎并與之相匹配的，為的是以更強的機動性獲得更好的救治時效性，并專注于DCS的實施，待傷員術后穩定度過難關后，即可后送至海上醫院船或碼頭救護所進一步治療。

4.2 加快海上FST衛勤醫療人員的培訓 海戰下FST成員各司其職實施快速有效的外科救援需要足夠的訓練為基礎。美軍FST的核心培訓課程包括戰創傷救護、基礎及高級創傷生命支持、高級燒傷生命支持、創傷護理等[8]。培訓過程分3個階段，第1階段為理論講座及模擬訓練，第2、3階段為臨床實踐。目前，美軍主要依托邁阿密大學軍隊創傷培訓中心（ATTC）實施FST成員培訓，迄今已完成了112支FST的培訓工作，為美軍在多個軍事行動中提供了高質量的衛勤保障。相應的，構建海上FST隊伍同樣需要在執行任務前對成員進行標準化的培訓，這就要求應盡快制定海戰急救FST培訓的標準化訓練目標、教程、評價方法，基于大型創傷救治中心搭建培訓平臺，制定制度化、常態化的長效培訓機制。