從“痰”論治心系病*

鄭曉丹，盛 煒，高 想

（南通市中醫院/南京中醫藥大學南通附屬醫院，江蘇 南通 226000）

從中醫角度來講，心病有3個內涵：一是與“心主血脈”功能相關的疾病，包括西醫的心血管系統疾病；二是與“心主神明”功能有關的疾病，包括西醫的某些高級神經系統病變；三是心與其他臟腑相關的疾病，包括某些口腔病、泌尿生殖系病變等[1]。心系病中“心主血脈”相關的疾病，主要包括心衰、胸痹心痛病、心悸及眩暈，分別與現代醫學循環系統中的心衰病、冠心病、心律失常及高血壓病類似。心主血脈，在液為汗，津血同源。若心氣不足，則鼓舞氣化乏力，血行不暢，血中津液不得流行輸布，水氣彌漫留駐，津液外滲而成痰成飲[2]。本文就從“痰”論治“心主血脈”功能相關的疾病經驗作一簡介。

1 痰濁上蒙致眩暈

眩暈是以目眩和頭暈為主要表現的病證，兩者常同時并見，故統稱為“眩暈”。最早見于《內經》，稱之為“眩”“眩冒”“腦轉耳鳴”。《內經》認為眩暈病因病機主要有虛實兩端。因虛致眩者，與“上虛”“髓海不足”相關。因實致眩者，與“肝風”相關。張仲景認為“痰飲”是眩暈的主要原因之一，所創苓桂術甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯、五苓散等仍為當今治療痰飲眩暈常用的有效方劑，提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則，并為后世“無痰不作眩”理論奠定了理論基礎。朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中曰：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動”[3]，認為“痰”為眩暈的主要原因之一。

1.1 病因病機 眩暈以內傷為主，肝陽、肝風、痰濁、瘀血等相兼為患成為眩暈病主要病理機制，而肝、脾、腎三臟虛損或功能失調成為眩暈病發病的基礎[4]。隨著生活水平的提高，嗜酒肥甘厚味，飲食不節，傷于脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，或兼夾內風，引起眩暈。從臨證來看，痰濁上蒙清竅致眩暈乃主要原因之一。

1.2 眩暈痰濁上蒙證證治要點 眩暈病痰濁上蒙證主要證候有：眩暈、頭痛，頭重如蒙，視物旋轉，胸悶作惡，嘔吐痰涎，心悸，失眠，口淡，食少多寐，舌胖，苔膩，脈弦滑[5]。治療以燥濕祛痰，健脾和胃為原則，常用方有半夏白術天麻湯、澤瀉湯、溫膽湯。陽虛之體，痰從寒化，上犯清竅者，可用苓桂術甘湯溫化痰飲。痰濁郁而化熱者，可選黃連溫膽湯加減。

1.3 典型病案 陳某某，女，66歲，2019年5月23日初診。患者近1周頭暈，在當地醫院治療無效。刻下：形體肥胖，面紅，頭暈，視物旋轉，惡心欲吐，不欲飲食，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。既往有高血壓病史。辨證屬眩暈病，痰熱上蒙清竅證。治擬清熱化痰祛濕，和中降逆止嘔。方選半夏白術天麻湯合黃連溫膽湯加減。

姜半夏 12 g，生白術 15 g，天麻 15 g，茯苓 15 g，陳皮 6 g，黃連 5 g，膽南星 12 g，枳實 12 g，澤瀉 20 g，竹茹 12 g，代赭石30 g，珍珠母 30 g。共 7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

二診：2019年6月2日，頭暈減輕，無視物旋轉，不吐，納谷香，舌淡，苔薄白膩，脈弦滑。上方去黃連、代赭石，加生薏苡仁30 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗15 g。共7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

后隨訪證候消失。

按：本案患者形體肥胖，面紅，頭暈，視物旋轉，欲吐，不欲飲食，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。四診合參，此當屬中醫學“眩暈-痰熱上蒙清竅”之疾。由于嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，郁而化熱，引起眩暈。清·程國彭在《醫學心悟·卷四》中有“有濕痰壅遏者，書云頭旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術天麻湯主之。[6]”方以半夏白術天麻湯合黃連溫膽湯加減。一診時惡心欲吐，加代赭石、竹茹降逆止嘔。二診癥候緩解，加甘草、生姜、大棗健脾和胃，調和諸藥，以資善后。

2 心悸

心悸，指自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，多因驚恐、勞累而發，時作時止，不發時如常人，病情較輕者稱為驚悸；若終日悸動，持續不已，稍勞尤甚，病情較重者則為怔忡。《內經》已有有關心悸的記載，如《素問·舉痛論》曰：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”[7]83，描述了心悸的臨床表現；《素問·三部九候論》中“參伍不調者病”是最早記載脈律不齊的典籍[7]50。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中提出“驚悸”“心動悸”“心下悸”等病名，如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”[8]，記載了心悸時結、代、促脈及其區別，以及炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方劑。《丹溪心法·驚悸怔忡》提出心悸當“責之虛與痰”[3]176，首次明確了痰與心悸的關系。清代王清任則論述了瘀血內阻導致心悸怔忡的發病機制，如《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》曰：“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中”[9]。

2.1 病因病機 心悸的病位主要在心，與其他臟腑功能失調有關。研究發現，心悸病主要病機包括虛實兩端，虛為氣、血、陰、陽之虧虛，實有痰阻心脈、心氣滯血瘀、水氣凌心等而致心神不寧[10]。《血證論·怔忡》：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”[11]。朱丹溪認為驚悸病因病機為“心血虛、痰迷心膈”所致。《丹溪心法·驚悸怔仲》：“時作時止者，痰因火動。瘦人多因是血少，肥人屬痰。尋常者多是痰。自覺心跳者是血少。[3]176”心主血脈，由于心陽不振，不能鼓動血行，痹阻于心，加以嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蘊熱化火生痰，或飲食不節，傷及脾胃，脾失健運，痰濁內生，痰火擾心而致心悸。

2.2 心悸痰瘀互結證證治要點 痰瘀互結兼有痰濁和瘀血的證候特點。癥見心悸不寧，時發時止，甚或怔忡，胸悶不暢，心痛時作，痛如針刺，少寐多夢，膽怯易驚，食少納呆，口干或苦，痰多且粘，大便秘結，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈細滑澀或結或代[12]。治療當以化痰瘀，寧心神，定驚悸為法，一般選用二陳湯、溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯合四物湯、桃仁紅花煎、血府逐瘀湯等為基本方隨證加減。

2.3 典型病案 程某，女，74歲。2019年10月10日初診。2017年12月起心悸，近2年來心悸反復發作。動態心電圖示房早。冠脈CTA：左前降支斑塊伴管腔輕度狹窄。既往有高血壓病史。長期服用“心律平”控制早搏。刻下：心悸時作，胸悶不適，偶或胸痛，痛有定處，可聞及早搏4～5次/min，痰多，夜寐多夢，納谷尚可，口中粘膩，舌質襯紫，苔薄膩，脈滑澀。辨證屬心悸病，痰瘀互結、胸陽失曠、心神被擾證。治擬化痰通絡，安神定悸。方選溫膽湯合桃紅煎加減。

法半夏 12 g，陳皮 6 g，茯神 15 g，炒白術 12 g，陳膽星12 g，酸棗仁 15 g，廣郁金12 g，香附 10 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，川芎 6 g，琥珀 3 g（分吞）。7 劑，日1劑，水煎服。

10月1 7日二診：藥后心悸、胸悶、痛均減，夜寐轉安，口粘減輕，膩苔漸化。原方既效，再守方出入。上方加合歡皮15 g。7劑。

三診時癥狀已基本消失，守原方7劑善后，停用“心律平”心悸未再反復。

按：本案心悸時作，胸悶不適，偶或胸痛，痛有定處，可聞及早搏4～5次/min，痰多，夜寐多夢，口中粘膩。舌質襯紫，苔薄膩，脈滑澀。辨證屬心悸病，痰瘀互結、胸陽失曠、心神被擾證，治以痰通絡，安神定悸。方以半夏、陳皮、香附、陳膽星理氣化痰；白術健脾燥濕；桃仁、紅花、川芎、郁金活血化瘀；酸棗仁、茯神、琥珀寧心鎮心安神。方證對應，心悸得除。

3 胸痹心痛

胸痹心痛，是指胸陽不振，痰濁、陰寒留居胸中，或心氣不足，鼓動無力，使氣血痹阻心脈，以發作性或持續性胸悶痛為主要表現的疾病。《內經》對心痛有明確描述，如《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”[7]55。漢代張仲景首先明確提出“胸痹”病名，臨床可見胸背痛、心痛徹背、背痛徹心、喘息咳唾、短氣不足以息、胸悶等癥。明代王肯堂在《雜病證治準繩》諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛，開創了活血化瘀法治療心痛之先河[13]。清代陳念祖《時方歌括》中丹參飲[14]以及王清任《醫林改錯》中血府逐瘀湯仍為當今治療胸痹心痛之常用方。

3.1 病因病機 胸痹（心痛）的國家診斷標準是：因胸陽不振，陰寒痰濁留踞胸廓，或心氣不足，鼓動乏力，使氣血痹阻，心失血養所致以胸悶及發作性心胸疼痛為主要表現的內臟痹病類疾病[15]。胸痹心痛的病機多本虛標實，本虛以心氣虛、心陽虛常見，標實主要有氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，但以痰瘀互結多見。該病多見于中老年人，由于心陽不振，心氣不足，血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，痹阻心脈；加以隨著生活條件的改善，運動減少，平素恣食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，或痰濁郁結化火，火熱灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。《素問·至真要大論篇》中有“濕淫所勝……民病飲積心痛”[7]181及《素問·脈要精微論篇》云：“夫脈者，血之府也，……澀則心痛”[7]39分別指出痰飲及瘀血可引起心痛。張仲景認為胸痹的病機為本虛標實，標實有陰寒、痰飲、氣滯、血瘀，本虛有陽虛，以虛實夾雜多見，并以“陽微陰弦”高度概況之。

3.2 胸痹心痛痰瘀互結證證治要點 痰瘀互結證主要證候有：胸悶、胸痛，形體肥胖，頭暈，心悸，氣短，倦怠乏力，有痰，納呆脘痞，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔白膩或黃膩，或白滑，脈滑[16]。治療以通陽泄濁，豁痰開結，活血化瘀，通絡止痛為原則。常用方有瓜蔞薤白半夏湯、苓桂術甘湯、黃連溫膽湯、清金化痰湯、血府逐瘀湯等。兼有氣虛血瘀者，可選用補陽還五湯加減。

3.3 典型病案 朱某，男，90歲。2018年1月21日初診。患者近3年反復胸悶痛，2016年10月因“急性心肌梗死”住院，經內科藥物保守治療后好轉出院。近半月感胸悶痛，咳嗽咯痰。刻下：感胸悶痛，氣急，自覺喉間有粘痰難以咯出，咯痰后胸悶緩解，稍有咳嗽，納呆，二便調，舌質暗紫，苔厚膩偏黃、干糙，脈弦滑。辨證屬胸痹病，痰瘀互結心胸證。治擬清熱化痰，寬胸解郁，活血通絡。

全瓜蔞20 g，薤白10 g，竹瀝半夏 12 g，生黃芩12 g，生薏苡仁 30 g，姜竹茹 12 g，茯苓 15 g，桑白皮12 g，魚腥草 30 g，金蕎麥 30 g，杏仁 12 g，桔梗 12 g，浙貝母10 g，丹參30 g，三七粉3 g（沖服），廣地龍10 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

二診：2018年1月30日，胸悶、痛好轉，咳痰較前少，納、眠一般，大便偏干，小便調，舌質暗紫，苔白薄膩，脈滑數。上方去魚腥草、金蕎麥，瓜蔞加至30 g，加降香12 g，砂仁3 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。后隨訪，諸證消失，舌質暗，苔薄白。

按：胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨表現的一種病證。患者感胸悶痛，氣急，自覺喉間有粘痰，難咯，咯痰后胸悶緩解，稍有咳嗽，納呆，舌質暗紫，苔厚膩偏黃、干糙，脈弦滑。辨證當屬胸痹心痛病-痰瘀互阻證。由于平素飲食不當，恣食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，久郁化熱，心脈痹阻，而成本病。本案為實證居多，虛象少有，故治以瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加清熱化痰之品獲得良效。

4 心衰

心衰是以乏力、心悸、氣喘、水腫為臨床特征的疾病。多發生在心悸、心痛等疾病的后期，是各種心臟病的最終歸宿。心衰不是一個獨立疾病，其證治內容散見于心悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲等疾病門下。相當于現代醫學的慢性心力衰竭疾病。

《內經》中無心衰病名，但可見許多心衰相關癥狀的描述，如《素問·逆調論篇》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”[7]74。《素問·平人氣象論篇》云：“頸脈動，喘，疾欬，曰水。”[7]44以及《素問·痹論》“心痹，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。[7]90”等與現代醫學認為的心衰病之頸靜脈怒張，肺瘀血之咳喘類似。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》以專門篇章對水氣病進行論述。根據病因，將水氣病分為風水、皮水、正水、石水及黃汗。又根據受水氣侵凌的不同部位，分為心、肝、脾、肺、腎五臟水。

4.1 病因病機 心衰病因為外邪傷心，心病遷延。心衰病機中，心氣虛是心衰的根本，心腎陽虛衰是心氣虛衰發展加重的必然階段，瘀血是心衰的中心環節，痰濕水飲內停是心衰的結果。心衰時由于心氣衰微，帥血無力，使血液運行不暢，造成臟器瘀血，影響到肺、脾、腎對水濕代謝的調節而造成痰濁水飲內停。心肺同居上焦，心主血，肺主氣，心為血脈之主，肺為百會，血液之循環，氣血之交換，全賴心肺之功。若心陽虧損，則肺失宣降，可見心悸、咳喘等[17]。心衰穩定期，多見心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛，在急性加重期，多為陽虛水泛、痰濁或痰熱壅肺以及陰竭陽脫等[18]。

4.2 心衰痰飲壅肺證證治要點 痰飲壅肺證主要證候有：咳喘痰多，喘促，不能平臥，動則尤甚，心悸氣急，胸脘痞悶，頭暈目眩，尿少浮腫，或伴有痰鳴。舌紅或暗淡，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數[19]。熱痰壅肺者，見發熱口渴，痰黃粘稠；寒痰阻肺者，見痰多質稀或泡沫樣。對痰熱者，治擬清肺化痰，瀉肺利水，常用清金化痰湯加減；寒痰者，治擬溫肺化痰，常用小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。伴有水腫者，選用真武湯、五苓散、濟生腎氣丸、豬苓湯加減。

4.3 典型病案 任某某，女，80歲，2018年11月13日初診。近5年出現胸悶、氣喘，動則氣喘加重，曾多次行住院治療，診斷為“心臟瓣膜病、房顫、心衰”，長期服用“呋塞米、螺內酯、卡托普利、阿司匹林、地高辛”等藥物治療。近4天患者胸悶氣喘加重，伴有咳嗽。刻下：胸悶氣喘氣急，動則甚，伴有咳嗽，痰少質粘，不易咯出，噯氣，上腹部不適，食后飽脹，下肢腫脹，納差，大便偏干，小便少，舌紅襯紫，苔厚黃膩，脈滑促。辨證屬喘證、水腫、咳嗽病，水飲內停，痰熱郁肺證。治擬清熱肅肺，化痰止咳，利水消腫。

瓜蔞30 g，竹瀝半夏12 g，薏苡仁30 g，蜜桑白皮 12 g，浙貝母 12 g，酒黃芩 12 g，陳皮 6 g，桔梗12 g，燀苦杏仁 12 g，金蕎麥 30 g，姜竹茹 12 g，茯苓皮30 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g。共7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

二診：2018年11月19日。胸悶氣喘氣急較前好轉，咳嗽陣作，痰少，上腹部不適及飽脹感減輕，食欲增，下肢腫脹明顯消退，二便調，舌淡襯紫，苔薄黃膩。患者腫脹消退，痰咳喘較前好轉，上方去澤瀉，加金蕎麥30 g，魚腥草30 g。共7劑，每日，1劑，水煎早晚分服。

三診：2018年11月27日。胸悶氣急不顯，咳嗽減輕，痰易咯出，納可，大便質爛，日2～3次，舌淡襯紫，苔薄白膩。上方改茯苓皮為茯苓15 g，瓜蔞減至15 g，加山藥30 g，炒扁豆15 g，健脾利濕。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

按：正常水液代謝與肺、脾、腎三臟功能有關。心衰水腫的形成是由于心氣衰微，帥血無力，使血液運行不暢，造成臟器瘀血，影響到肺、脾、腎對水濕代謝的調節而造成水飲內停。心肺同居上焦，心主血，肺主氣，心為血脈之主，肺為百會，血液之循環，氣血之交換，全賴心肺之功。若心陽虧損，則肺失宣降，可見心悸、咳喘等。《素問·咳論》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。[7]80”說明咳嗽的病變臟腑不限于肺，凡臟腑功能失調影響及肺，皆可為咳嗽病證相關的病變臟腑。慢性心衰時常易肺部感染，肺部感染后又加重心衰。患者胸悶氣喘氣急，動則甚，伴有咳嗽，痰少質粘，噯氣，上腹部不適，食后飽脹，食欲差，大便偏干，小便少，舌紅襯紫，苔厚黃膩，脈滑促。該案主要表現為痰熱壅肺兼水飲內停之象，治以清肺化痰，利水消腫。本案一診咳嗽，氣喘氣急較為明顯，予以葶藶子、茯苓皮、豬苓澤瀉瀉肺平喘，行水消腫。腫退后去利水之品，加山藥、扁豆健脾利濕。

5 小結

綜上所述，在心病中，眩暈、胸痹心痛病、心衰以及心悸較為常見。心主血脈，在液為汗，津血同源。若心氣不足，則鼓舞氣化乏力，血行不暢，血中津液不得流行輸布，水氣彌漫留駐，津液外滲而積痰成飲。隨著生活水平的提高，飲食不節，嗜食肥甘厚味，則聚濕生痰；加以缺乏運動，久坐傷脾，導致脾失健運，水液聚而為濕為痰。因而，在心病中痰飲為患日益多見。張景岳云：“痰即人之津液，無非水谷所化，……痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病、津液敗、而血氣既成痰涎。[20]”痰濁上蒙清竅，則為眩暈；痰瘀互結心胸，而為胸痹心痛、心悸；痰飲壅于心肺，則為心衰。心病與痰飲水濕關系密切，臨證從“痰”論治心病，多獲良效。