200例肝膽管結石膽汁培養的臨床資料分析

曹振軍, 洪海杰, 陳明源, 蔡欣然, 陳燕凌

肝膽管結石病是常見的復雜膽道疾病，至今仍是肝膽外科領域的難題[1]。肝膽管結石病常合并不同程度的膽道感染。膽道感染的診斷一經成立，應予抗生素治療，膽汁培養結果對抗生素的選擇及疾病預后具有重要價值[2]。為了解近10年來肝膽管結石膽汁培養的細菌構成比及耐藥譜的變遷，筆者回顧性分析2008年1月—2017年12月10筆者醫院收治的200例肝膽管結石患者初次膽汁培養結果，以期了解前5年和近5年細菌構成及耐藥譜的變化，為肝膽管結石并膽道感染的抗生素治療提供指導。

1 對象與方法

1.1對象 選取2008年1月—2017年12月筆者醫院收治的200例肝膽管結石患者為研究對象，診斷嚴格參照中華醫學會指定的規范標準[3]。其中，前5年(2008年1月—2012年12月)膽汁標本104例(A組)，近5年(2013年1月—2017年12月)膽汁標本96例(B組)。A組男性37例，女者67例，年齡(56.58±10.52)歲(33～80歲)。B組男性32例，女性64例,年齡(58.18±11.00)歲(31～80歲)。兩組患者的年齡、性別比較，差別無統計學意義(P>0.05)。所用膽汁標本均來自術中留取或者經皮肝穿刺膽道造影術(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)術中留取或者經手術收集的初次膽汁需氧菌培養結果。

1.2方法 將術中或者從PTC術中獲取的膽汁標本置于無菌生物培養管中，恒溫環境中保存，2 h內送檢。菌種鑒定方法：手工方法或自動化檢測儀鑒定法。藥敏方法：紙片擴散法(K-B法)。抗菌藥物耐藥性監測參照美國臨床實驗室標準化協會要求。排除厭氧菌感染。

2 結 果

2.1膽汁致病菌培養結果 200份膽汁標本中，檢出致病菌279株，包括細菌275株、真菌4株。細菌中，革蘭陰性菌155株，占比56.3%；革蘭陽性菌120株，占比43.4%。分離量占前6位的病原菌依次為大腸埃希菌(69株，25.1%)、糞腸球菌(54株，19.4%)、鉛黃腸球菌(37株，13.3%)、肺炎克雷伯(23株，8.4%)、銅綠假單胞菌(22株，8.0%)和屎腸球菌(20株，7.2%)。革蘭陽性球菌陽性率為39.9%，其中鉛黃腸球菌檢出率較高(13.3%)。B組革蘭陽性菌檢出率(46.1%)顯著高于A組(34.3%，P<0.05)。

2.2膽汁致病菌培養藥敏結果

2.2.1革蘭陰性菌耐藥分析 大腸埃希菌對左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率菌約為30%。哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦對大腸埃希菌表現出良好的抗菌活性和較低的耐藥率，分別為4.1%，4.7%及5.0%。碳烯青霉素對肺炎克雷伯菌高度敏感，93.7%的檢出菌對亞胺培南敏感。此外，哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星也對肺炎克雷伯菌具有較低的耐藥率。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素顯著耐藥，檢出8株耐藥菌株，耐藥率達27.6%。而β內酰胺類的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟對銅綠假單胞菌具有較低耐藥率(表1)。

表1 主要革蘭陰性菌的耐藥率及敏感率情況Tab 1 The drug sensitivity and resistance ate of major gram-negative bacterias

耐藥率=耐藥菌株數/受試同種抗生素標本數；敏感率=敏感菌株數/受試同種抗生素標數.

2.2.2革蘭陽性腸球菌耐藥分析 3種主要革蘭陽性腸球菌(糞腸球菌、屎腸球菌和鉛黃腸球菌)耐藥率較低，但對紅霉素、奎奴普汀/達福普汀呈現較高的耐藥率。屎腸球菌是最易出現的耐藥菌種。氨芐西林和青霉素G對屎腸球菌仍然有效，敏感率約70%。僅發現1例對萬古霉素耐藥的屎腸球菌。盡管鉛黃腸球菌耐藥情況與其他腸球菌相仿，但其對萬古霉素天然耐藥，值得臨床關注。尚未發現對利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株(表2)。

3 討 論

本研究總結了近10年來筆者醫院200例肝膽管結石患者膽汁培養的臨床資料。分離出的前6位菌種依次為大腸埃希菌、糞腸球菌、鉛黃腸球菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌和屎腸球菌，均為腸道定植菌，表明本地區肝內膽管結石感染仍以腸道定植菌為主，革蘭陰性菌仍是首位的致病菌。本研究中，革蘭陽性球菌陽性率為39.9%，較文獻報道高[4]。對比前5年和近5年分離的菌種，革蘭陽性菌分離率亦顯著升高。在革蘭陽性腸球菌中，鉛黃腸球菌為分離率第二位的腸球菌，可能和臨床上治療膽道感染時常選用覆蓋革蘭陰性菌為主的抗生素有關。

革蘭陽性腸球菌是需氧革蘭陽性球菌中僅次于葡萄球菌的院內感染致病菌[5]，其毒力雖較弱，但由于其具有堅厚的細胞膜，因而具有固有耐藥的特點。雖然臨床上腸球菌的耐藥并不普遍，但針對耐藥腸球菌的治療仍是一大挑戰。近年來，耐萬古霉素腸球菌在我國的臨床實踐中呈逐年上升趨勢，其引發的腹腔感染中，結合細菌培養及藥敏結果，單用氨芐西林/舒巴坦(他唑巴坦)、利奈唑胺、替加環素或者聯合環丙沙星、慶大霉素是抗生素治療方案的關鍵[6]。

表2 主要革蘭陽性菌腸球菌耐藥率及敏感率情況Tab 2 The drug sensitivity and resistance ate of major gram-positive bacterias

本地區鉛黃腸球菌檢出率較高，這在本地區其他相關研究中也有類似報道[7]。鉛黃腸球菌是腸道定植菌之一，可引起全身多部位感染。研究表明，鉛黃腸球菌引起的膽道感染占腸球菌膽道感染第二位[8]。對于該致病菌檢出率的上升，臨床上應該加以重視。由于其對萬古霉素天然耐藥，對萬古霉素治療不理想的膽道腸球菌感染，應想到該類菌致病的可能性。及時的膽汁細菌學檢查，并根據藥敏結果選擇適宜抗生素，對治療該類腸球菌感染有重要意義。

本研究中，革蘭陰性菌仍是檢出率最高的致病菌，表明本地區膽道感染仍以革蘭陰性菌為主，在經驗性治療膽道感染時需要偏重覆蓋革蘭陰性菌。但革蘭陰性菌的檢出率并不占絕對優勢，其檢出率呈下降趨勢，可能的原因包括：(1)針對膽道感染，臨床上常用主要覆蓋革蘭陰性菌為主的抗生素；(2)近年來，革蘭陽性菌檢出率上升；(3)患者入院前已接受抗生素治療，致病菌檢出率下降。

針對主要的革蘭陰性菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌)，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低。因此，針對無β-內酰胺類抗生素禁忌的膽道患者，頭孢哌酮/舒巴坦或者哌拉西林/他唑巴坦可作為經驗用藥的首選。主要革蘭陰性菌對左氧氟沙星及環丙沙星耐藥率高于30%，因此不推薦其單獨作為膽道感染的經驗性用藥。本研究觀察到銅綠假單胞菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別高達20%和26%。考慮到銅綠假單胞菌易產生耐藥且耐藥機制形成復雜，針對銅綠假單胞菌造成的膽道感染，建議聯合用藥[9]。