改良TIP尿道成形術(shù)：恢復(fù)尿道解剖結(jié)構(gòu)

林俊山, 余淑萍, 李篤妙, 許雅麗

尿道下裂是小兒常見(jiàn)先天泌尿生殖畸形，表現(xiàn)為陰莖下彎、尿道口異位、包皮腹側(cè)缺損，背側(cè)帽狀堆積[1]。Snodgrass于1994年提出通過(guò)尿道板縱切卷管術(shù)(tubularized incised plate urethroplasty, TIP)成形新尿道[2]，逐漸成為許多小兒外科醫(yī)生在治療遠(yuǎn)段尿道下裂中采用的首選術(shù)式[3-6]。在臨床實(shí)踐中，大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為新尿道與皮膚之間加用組織覆蓋能減少尿瘺并發(fā)癥[7-9]。但覆蓋組織的來(lái)源、覆蓋方式、縫合技巧及縫線選擇、圍術(shù)期處理等不同，術(shù)后尿瘺的發(fā)生率也不同(0%～35%)[10]。本課題組對(duì)無(wú)陰莖下彎或輕度陰莖下彎的小兒中遠(yuǎn)段型尿道下裂，在尿道板背側(cè) TIP 基礎(chǔ)上覆蓋Buck筋膜聯(lián)合尿道海綿體(Buck′s fascia and Corpora spongiosum，BC)和背側(cè)包皮筋膜組織瓣(prepuce fascia tissue,P)，簡(jiǎn)稱：BC-P-TIP，獲得較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2013年1月-2018年8月就診筆者醫(yī)院小兒外科初次手術(shù)的104例尿道下裂患兒的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)Duckett分型(1996年)[11]，符合冠狀溝型、遠(yuǎn)段型、中段型尿道下裂診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)初次行尿道下裂修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重陰莖下彎：陰莖脫套后、勃起試驗(yàn)陰莖下彎>30度；(2)合并小陰莖；(3)尿道板發(fā)育不良，寬度<0.5 cm，彈性差、纖維成分多者;(4)伴有明顯陰莖陰囊轉(zhuǎn)位或陰囊縱裂。

1.2分組 研究組行BC-P-TIP手術(shù)72例(A組)，男性，年齡中位數(shù)14月(7月～12歲)，其中冠狀溝型15例，遠(yuǎn)段型36例，中段型21例。對(duì)照組行傳統(tǒng)術(shù)式(P-TIP手術(shù)，B組) 32例，男性，年齡中位數(shù)51.2月(13月～13歲)，其中冠狀溝型9例，遠(yuǎn)段型14例，中段型9例。兩組病例手術(shù)年齡、術(shù)前體質(zhì)量、重建尿道長(zhǎng)度、龜頭直徑、術(shù)前尿道板寬度見(jiàn)表 1。

1.3手術(shù)步驟 采用喉罩吸入加靜脈全身麻醉。

1.3.1A組

1.3.1.1術(shù)前觀察局部解剖情況 陰莖頭縫一牽引線，可見(jiàn)尿道口位于冠狀溝、陰莖體中-遠(yuǎn)段，直徑約為0.8～1.5 mm。部分尿道為膜狀。龜頭直徑1.0～1.5 cm，呈扁平狀或分裂狀。尿道板寬0.5～1.0 cm，彈性好，呈粘膜狀。

1.3.1.2置入支架管、擴(kuò)大尿道口 膜狀尿道予剪除，擴(kuò)大尿口至約0.5 cm，根據(jù)患兒年齡及龜頭大小，插入6～8號(hào)硅膠氣囊導(dǎo)尿管，固定，作為新尿道支架管備用。

1.3.1.3陰莖脫套、下彎矯正 沿尿道板兩側(cè)緣縱向平行切開(kāi)，前端延伸至龜頭兩翼，劈開(kāi)，近端環(huán)繞尿道口，呈“u”字型，深度至Buck筋膜表面。背側(cè)包皮距冠狀溝0.5 cm環(huán)形切開(kāi)，在Buck筋膜表面分離、脫套。剔除牽拉陰莖腹側(cè)的瘢痕狀纖維組織。人工勃起試驗(yàn)陰莖仍有下彎殘留者，于彎曲頂點(diǎn)處白膜折疊。再次行人工勃起試驗(yàn)確認(rèn)陰莖下彎矯正。

1.3.1.4尿道板縱切卷管尿道成形 陰莖伸直后可有尿道口后移，測(cè)量陰莖頭頂端至擴(kuò)大的尿道口之間的距離即為成形尿道長(zhǎng)度，分布于0.5～3.0 cm。縱向切開(kāi)尿道板中線，深至陰莖白膜表面，向兩側(cè)拉開(kāi)后尿道板增寬至1.0～1.2 cm。6-0單喬可吸收線垂直連續(xù)無(wú)張力內(nèi)翻縫合尿道板皮緣，包繞支架卷管，皮管前緣延伸至陰莖頭尿道口凹窩處，尿道口前移至陰莖頭前端。

表1 兩組患兒一般情況比較Tab 1 General situation of the two groups

TIP：尿道板背側(cè)縱切卷管尿道成形術(shù). A組：TIP+buck筋膜聯(lián)合尿道海綿體+背側(cè)包皮筋膜組織； B組：TIP+背側(cè)包皮筋膜組織.

1.3.1.5解剖BC瓣覆蓋新尿道 自陰莖體4點(diǎn)和8點(diǎn)分別切開(kāi)Buck筋膜，在白膜層面由外向內(nèi)游離Buck筋膜及其表面的尿道海綿體，松解尿道海綿體及Buck筋膜與陰莖白膜的纖維粘連，進(jìn)一步減少陰莖腹側(cè)的牽拉，遠(yuǎn)端達(dá)冠狀溝處，近端略超過(guò)尿道口后緣水平，分離后的兩側(cè)Buck筋膜可在中線對(duì)攏無(wú)張力縫合，尿道重建段至冠狀溝處均得到血供確切可靠的筋膜覆蓋。Buck筋膜深面的尿道海綿體同時(shí)覆蓋新尿道腹側(cè)。Buck筋膜殘端多數(shù)經(jīng)壓迫即可止血。注意仔細(xì)分離，避免損傷陰莖背神經(jīng)、血管。

1.3.1.6背側(cè)P瓣覆蓋尿道 分離背側(cè)包皮陰莖淺筋膜深層(肉膜層)至陰莖根部，保留近端血管蒂，背側(cè)正中劈開(kāi)，形成雙筋膜瓣，分別從陰莖體的左右側(cè)翻轉(zhuǎn)至腹側(cè)，左右瓣攤平交叉疊加，覆蓋新尿道，遠(yuǎn)端直達(dá)冠狀溝處，近端順血管紋路適當(dāng)妥善固定。

1.3.1.7龜頭成形 龜頭兩翼在陰莖白膜層面分別向兩側(cè)游離至3～9點(diǎn)，無(wú)張力中線對(duì)攏，尿道龜頭段無(wú)受壓，皮膚及皮下組織6-0單喬可吸收線中縫處縫合，陰莖頭成形，呈圓錐狀，新尿道口呈裂隙狀。

1.3.1.8縫合陰莖皮膚 背側(cè)包皮正中劈開(kāi)，分別包繞陰莖腹側(cè)皮膚缺損區(qū)，修剪縫合包皮環(huán)形切口，術(shù)后外觀類似包皮環(huán)切術(shù)。

1.3.1.9包扎 內(nèi)層敷料為美皮貼緊貼陰莖皮膚及切口，修剪大小合適的無(wú)菌紗布覆蓋在外層，并采用彈性適宜的彈力繃帶稍加彈性包扎陰莖，去除陰莖頭牽引線(圖1)。

1.3.2B組 無(wú)解剖BC瓣，只覆蓋P瓣，其余步驟類同A組。

1.4圍術(shù)期處理 尿道手術(shù)為Ⅱ類切口，所有病例均于術(shù)前30 min及術(shù)后6 h內(nèi)各使用一劑抗生素預(yù)防感染，術(shù)后4～5 d拆除美皮貼，更換敷料，稍加彈性包扎，14～16 d拔除尿管，觀察患兒排尿情況。對(duì)于術(shù)后早期有尿瘺并發(fā)癥的患者，予以系統(tǒng)性流程化處理：(1)術(shù)后消炎消腫：2.5%濃度的溫生理濃鹽水坐浴陰莖，每次10 min，每天1～2次。(2)促進(jìn)瘺口愈合：小牛血去蛋白提取物涂于瘺口，每天1～2次。(3)擴(kuò)大流出道：術(shù)后2周起龜頭段尿道的尿道擴(kuò)張。(4)積極的疤痕干預(yù)：術(shù)后1月起，龜頭腹側(cè)和冠狀溝腹側(cè)，糠酸莫米松乳膏外用，睡前涂抹，每天1次。療程4周后復(fù)查，腹側(cè)疤痕仍較硬者，用積雪苷霜軟膏和肝素鈉尿囊素軟膏交替涂抹陰莖腹側(cè)疤痕處。

1.5術(shù)后隨訪 出院后1，3，12月門診隨訪，觀察是否有尿瘺、尿道狹窄、尿道口狹窄、尿道憩室、陰莖下彎殘留及尿線、尿流情況。 根據(jù)Holland等(2001年)描述的HOSE評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后評(píng)估[12]，該系統(tǒng)納入了尿道口位置、尿道口形狀、尿流、陰莖勃起狀態(tài)下的平直度、有無(wú)尿瘺及其復(fù)雜程度五個(gè)項(xiàng)目。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS Statistics V21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)兩組患兒手術(shù)年齡、術(shù)前體質(zhì)量、重建尿道長(zhǎng)度、龜頭直徑、尿道板寬度、隨訪時(shí)間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。術(shù)后3月HOSE評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)。尿瘺并發(fā)癥及尿道狹窄并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒的年齡分布、術(shù)前體質(zhì)量、龜頭直徑、尿道板寬度、成形尿道長(zhǎng)度比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后隨訪時(shí)間31.1月(3～61月)，B組36.1月(5～62月)。術(shù)后3月隨訪，A組6例(8.3%，4例位于冠狀溝處、2例冠狀溝下)出現(xiàn)尿瘺；3例(4.2%)拔除尿管后排尿費(fèi)力，尿線細(xì)，出院2周及1，3月行尿道擴(kuò)張，恢復(fù)排尿通暢；2例(2.8%)術(shù)后切口可見(jiàn)分泌物，考慮切口感染。B組8例(25%，2例位于冠狀溝處、6例陰莖遠(yuǎn)段)出現(xiàn)尿瘺；2例(6.3%)切口感染；無(wú)尿道狹窄病例。兩組尿瘺病例在出院后6～12月返院再手術(shù)修補(bǔ)尿瘺。術(shù)后3月的具體HOSE評(píng)分分布見(jiàn)表2。A，B組術(shù)后3月HOSE評(píng)分平均分分別為15.42及13.91，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A，B組的尿瘺發(fā)生率為8.3%及25%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A，B組的尿道狹窄發(fā)生率為4.2%及0%，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

BC瓣：Buck筋膜聯(lián)合尿道海綿體的瓣膜. A:術(shù)前正位； B：術(shù)前側(cè)位；C： 脫套后； D：解剖BC瓣； E：BC瓣解剖完成； F：BC瓣對(duì)攏； G：游離陰莖背側(cè)血管神經(jīng)束，準(zhǔn)備背側(cè)白膜折疊； H：成型尿道，BC瓣縫合； I：BC瓣腹側(cè)正中縫合覆蓋新尿道； J：龜頭成型； K：術(shù)后14 d正位； L：術(shù)后14 d側(cè)位.圖1 手術(shù)步驟圖Fig 1 Surgical procedure diagram

表2 術(shù)后3月HOSE評(píng)分表Tab 2 The HOSE score of postoperative 3 months

TIP：尿道板背側(cè)縱切卷管尿道成形術(shù). A組：TIP+buck筋膜聯(lián)合尿道海綿體+背側(cè)包皮筋膜組織； B組：TIP+背側(cè)包皮筋膜組織.

3 討 論

自1994年Snodgrass首次報(bào)道了TIP用于遠(yuǎn)段尿道下裂的矯正后，TIP在中遠(yuǎn)段尿道下裂尿道成形術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，尿道板縱切后在新尿道背側(cè)形成深切口，在留置支架管的短暫時(shí)期內(nèi)，能夠迅速上皮化，而非瘢痕愈合[2]。此外，在新尿道上覆蓋一層或多層組織作為中間防水保護(hù)層以減少尿瘺發(fā)生率的方式已成為常規(guī)步驟[9]。一項(xiàng)研究報(bào)告了最新的TIP手術(shù)并發(fā)癥從53%減少到13%[13]。覆蓋層的組織來(lái)源和覆蓋方式很多，如Smith(1973)的去上皮化皮膚瓣、Snow(1986)的睪丸鞘膜、Retik的背側(cè)包皮包皮皮下組織瓣、Motiwala的陰囊肉膜瓣、精索外筋膜瓣和尿道海綿體[14]。本研究在采用TIP尿道成形術(shù)的基礎(chǔ)上，在新尿道上覆蓋BC及帶蒂包皮筋膜組織雙層組織，以此增加成形尿道的腹側(cè)組織量，并接近正常尿道的解剖層次和結(jié)構(gòu)，減少尿瘺發(fā)生率。

Baskin在尿道下裂和正常陰莖的解剖研究中發(fā)現(xiàn)：尿道下裂者尿道口附近及其遠(yuǎn)段尿道海綿體發(fā)育不良，多呈Y型分叉，未包繞在尿道周圍，該段肉膜亦較薄[15]。與正常的圓錐狀龜頭不同的是尿道下裂者龜頭腹側(cè)分離，呈分裂狀或扁平狀。由于陰莖腹側(cè)在中線處融合不良，腹側(cè)包皮缺損，在背側(cè)帽狀堆積。現(xiàn)今很多尿道下裂修補(bǔ)方式多試圖恢復(fù)尿道、肉膜、皮膚、龜頭的結(jié)構(gòu)，很少重視Buck筋膜的重建[14]。本研究將尿道板周圍Buck筋膜從陰莖外側(cè)向內(nèi)側(cè)解剖游離出來(lái)，卷管包繞新尿道，最大程度恢復(fù)正常尿道的解剖結(jié)構(gòu)。

Buck筋膜是會(huì)陰深筋膜的延續(xù)，環(huán)繞陰莖海綿體和尿道海綿體，使其連為一體[15-16]。Buck筋膜是阻止尿液外滲擴(kuò)散的第一道屏障[17]。Wani等認(rèn)為，Buck筋膜是尿道下裂修復(fù)手術(shù)中最重要的一層結(jié)構(gòu)，它具有相當(dāng)腹直肌肌鞘的抗拉強(qiáng)度。其研究發(fā)現(xiàn)，在皮膚和新尿道之間采用單純覆蓋Buck筋膜組的尿瘺率為2.5%，而單純覆蓋肉膜組的尿瘺率為12.5%，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。Bhat將尿道海綿體從兩側(cè)面向中線處游離出來(lái)，交叉覆蓋住新尿道的中縫縫線，甚至能覆蓋到冠狀溝處，尿瘺發(fā)生率明顯降低(1.66%)。但這種手術(shù)方式對(duì)于尿道海綿體發(fā)育較差的中段型或更嚴(yán)重的尿道下裂并不適用[18]。Buck筋膜和其內(nèi)的殘存尿道海綿體彈性好，Baskin等通過(guò)免疫組織化學(xué)技術(shù)對(duì)尿道下裂和正常胎兒陰莖標(biāo)本的研究中指出：尿道下裂者尿道海綿體遠(yuǎn)段及龜頭部位與正常陰莖不同的是富含可以釋放上皮生長(zhǎng)因子的內(nèi)皮竇，有助于組織的修復(fù)，且組織愈合后瘢痕小，減小術(shù)后陰莖下彎殘留的概率。與正常陰莖尿道海綿體中的細(xì)小毛細(xì)血管不同，尿道下裂者尿道海綿體雖發(fā)育不良，但是在末梢有大量血管分布，從而也表明其具有較強(qiáng)的成活力[5,15]。本研究中，A組尿道下裂患兒術(shù)后陰莖腹側(cè)組織厚度較B組明顯增厚，兩組手術(shù)后發(fā)生尿瘺的患兒在術(shù)后6月～1年返院行尿瘺修補(bǔ)術(shù)，可見(jiàn)A組尿瘺患兒瘺口更小，呈隧道樣，周圍組織厚；而B(niǎo)組尿瘺瘺口呈喇叭狀，瘺口周圍組織相對(duì)較薄，A組在尿瘺修補(bǔ)術(shù)中具有一定的優(yōu)勢(shì)。解剖Buck筋膜，保留Buck筋膜與尿道板的天然連接，血供連續(xù)可靠，更易于存活，覆蓋的組織與新尿道更好長(zhǎng)成一體，減少新尿道扭曲變形可能。再者Buck筋膜有一定的抗拉強(qiáng)度和張力，環(huán)繞新尿道可防止其松弛擴(kuò)張，起到適當(dāng)束縛加壓的效果，減少新尿道膨出、尿道憩室的形成，本研究中72例患兒均一期完成尿道成形術(shù)，未見(jiàn)尿道憩室發(fā)生。Retik等首次描述利用背側(cè)包皮筋膜組織瓣的方式，這已被當(dāng)成標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防尿瘺的措施[14]。Khairul-Asri等在一個(gè)大型多中心系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，在遠(yuǎn)段型尿道下裂中采用單層肉膜瓣結(jié)合TIP 手術(shù)的尿瘺發(fā)生率為5.1%，而采用雙層肉膜瓣的尿瘺發(fā)生率為0.6%[19]。取自包皮下的肉膜瓣取材方便，來(lái)源充足，便于裁剪，以近端淺筋膜為蒂，血供豐富，帶蒂轉(zhuǎn)移至腹側(cè)中線，可以保證其完整的血供。遠(yuǎn)段型尿道下裂采用包皮下的肉膜筋膜，無(wú)需過(guò)度解剖，可以保護(hù)陰莖皮膚的血供不受影響。

正常尿道的尿道海綿體周圍環(huán)繞著的是Buck筋膜。在尿道下裂者中，將Buck筋膜游離覆蓋新尿道，殘存的發(fā)育不良的尿道海綿體亦可隨之游離包繞在新尿道和Buck筋膜之間。一方面去掉牽拉陰莖腹側(cè)的纖維條索的束縛，松解陰莖腹側(cè)的牽拉組織，另一方面發(fā)育不良的尿道海綿體呈“Y”字型分布于尿道板兩側(cè)，將其充分解剖游離出來(lái)，在中線處對(duì)攏縫合，分離的尿道海綿體被集中在中線處，又可相對(duì)延長(zhǎng)其垂直長(zhǎng)度，進(jìn)一步矯正陰莖下彎[20-21]。Hayashi等在TIP聯(lián)合尿道海綿體成形術(shù)修復(fù)尿道下裂的研究中發(fā)現(xiàn)，尿道海綿體成形術(shù)能減少陰莖下彎的程度，使超過(guò)一半的中度陰莖下彎患者避免白膜折疊[22]。A組72例患兒均通過(guò)陰莖皮膚脫套、剪除牽拉陰莖腹側(cè)的纖維組織，游離兩側(cè)Buck筋膜，向中線處合攏，陰莖下彎得到矯正，勃起試驗(yàn)后有28例仍有輕度陰莖下彎，行背側(cè)白膜折疊后陰莖伸直滿意。正常陰莖和尿道下裂陰莖的陰莖背側(cè)神經(jīng)的走形主要在Buck筋膜和白膜之間的潛在間隙，主要分布于11點(diǎn)和1點(diǎn)之間，其分支潛行于Buck筋膜下并在5點(diǎn)和7點(diǎn)處穿過(guò)Buck筋膜進(jìn)入尿道海綿體，改良TIP術(shù)在游離Buck筋膜時(shí)一般不需要超過(guò)9點(diǎn)和3點(diǎn)之間的陰莖背側(cè)部分，可以良好地保護(hù)陰莖神經(jīng)[15]。因?yàn)锽uck筋膜和白膜之間的潛在間隙有血管、神經(jīng)走行，在解剖時(shí)應(yīng)格外小心，避免出血和神經(jīng)損傷[23]。

A組中3例患兒出現(xiàn)拔除尿管后短期內(nèi)排尿稍費(fèi)力，考慮手術(shù)后組織水腫、尿道相對(duì)狹窄導(dǎo)致。本研究組的經(jīng)驗(yàn)處理措施為：(1)出院后2周、1月、3月予擴(kuò)張尿道。(2)陰莖腹側(cè)切口段使用抑制疤痕增生藥物，早期術(shù)后1月起使用糠酸莫米松，此后使用2～3月肝素鈉尿囊素軟膏和積雪苷霜軟膏抑制疤痕，有助于恢復(fù)排尿通暢。術(shù)后通過(guò)檢測(cè)最大尿流率評(píng)估尿道通暢程度，判斷是否有尿道狹窄，這是一個(gè)客觀、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)的檢查[24]。但是該參數(shù)受年齡、體質(zhì)量等影響。據(jù)研究，最大尿流率會(huì)隨年齡增長(zhǎng)(尤其青春期)而改善[25]，術(shù)后最大尿流率減低情況下，可以考慮尿道擴(kuò)張或同時(shí)加用激素類藥物涂抹新尿道等保守治療，多數(shù)可獲得滿意的效果，待患者進(jìn)入青春期再進(jìn)行評(píng)估。

雙層中間層組織的BC-P-TIP改良手術(shù)能有效減少尿瘺的發(fā)生，術(shù)后外觀滿意、排尿功能良好，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易學(xué)，取材方便、解剖損傷小，并且接近正常尿道的解剖結(jié)構(gòu)，值得進(jìn)一步探討及推廣。但本研究采用回顧性研究，病例數(shù)不夠多，缺少隨機(jī)前瞻性研究。此外，本研究對(duì)尿道狹窄的評(píng)價(jià)客觀性不足，且未考慮到術(shù)者學(xué)習(xí)曲線對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響，這些均需在今后的研究中加以改進(jìn)，并尋求更客觀的評(píng)價(jià)方法。