內科護理不良事件的成因與規避措施探討

□ 錢力軼 QIAN Li-yi 鐘鳳娟 ZHONG Feng-juan 費程敏 FEI Cheng-min 徐珊珊 XU Shan-shan

This article discussed the causes of adverse nursing care events from the aspects of nursing staff, patients, medical equipment, and rules and regulations, and proposed corresponding feasible preventive measures, so as to provide reference for reducing the incidence of adverse events in nursing practice.

護理不良事件是在護理過程中發生的、不在計劃中的造成不良后果的護理事件，臨床常見的內科護理不良事件主要包括：給藥差錯、患者壓瘡、燙傷、跌倒、走失、誤吸或窒息等非疾病性傷害，同時包括其他不希望發生的與患者安全相關的護理意外事件[1]。構建和諧良好的醫療環境是醫院管理所關注的問題，保障患者的生命安全是醫療行業的核心目標，然而護理不良事件在臨床工作中屢見不鮮，不僅給患者帶來額外的傷害與痛苦，也給醫療資源增加了不必要的負擔與浪費[2-3]。因此，如何控制和預防護理不良事件的發生是護理管理涉及的一個重要主題[4]。本文擬對內科護理不良事件的發生原因與預防措施進行探討，為臨床有效規避護理不良事件提供一定的參考。

不良事件的成因

1.護理人員違反護理制度規程。研究發現[5-6]，在日常護理工作中，給藥錯誤是最常見的護理差錯，究其原因可能是護理人員在臨床工作中未能嚴格落實三查七對。取藥時未能認真核對藥品種類、名稱、濃度、劑量、有效期等重要信息，不僅新護士可能存在遺漏這一步驟的現象，資深護士也可能存在這一問題。部分資深護士認為自身經驗豐富而在取藥時未能仔細核查，但目前不少藥品包裝相仿，但劑量完全不同，易出現差錯。由于中國人口眾多，不少患者存在重名的情況，在識別患者身份時，未采用多種方式核對患者身份，若僅呼叫病人床號或姓名可能發生錯誤。部分老年患者可能出現未聽清隨意應答，若未能二次核查極有可能導致給藥錯誤。

未能嚴格執行醫囑查對制度也是導致發生不良事件的原因，如醫生開錯床號，而護士未能及時發現，造成執行對象錯誤；護士在執業過程中發現問題未能及時向醫生反饋，擅自盲目執行，或查對醫囑時受外界環境影響，導致護理人員注意力不集中，出現紕漏。

2.護理人員臨床經驗缺乏或工作熱情削減。隨著我國老齡化程度的進展及人們對健康愈發重視，醫療資源越來越緊張，尤其在三甲綜合性醫院，醫務人員工作量極大。其中護理人員流動性相對較大，30歲以下年輕護士占大多數，故易因臨床經驗不足、安全意識不到位而出現護理不良事件。年輕護理人員或輪崗護理人員專科知識缺乏、實際操作技能不熟練、醫護之間配合較差，對患者病情評估不夠，不能及時做出判斷并實施有效應對措施，對患者可能出現的意外情況缺乏預見性等，易導致用藥、醫囑處理、標本采集、護理文書書寫等臨床工作出現錯誤。另外，由于部分護理人員綜合能力不到位，單獨值班時不能勝任疑難、復雜的工作；而高年資護理人員存在職業倦怠現象，認為自己經驗豐富，安全意識松懈，導致低水平錯誤的發生。

3.患者安全管理不到位。保障患者的生命安全是醫療服務的核心目標，也是護理工作的基本要求，護理安全是護理管理的重要主題，也是護理質量的基礎保證。而在臨床工作中，患者跌倒、壓瘡、燙傷、意外拔管等事件時有發生，影響患者順利治療，這些均可由安全管理不到位所致。分析原因可能是：(1)護士長未能合理分配人力資源，未能實行彈性排班，造成某個高峰時段人力資源配備不足，護士工作壓力大，容易導致差錯事故或巡視不到位，導致護士不能及時發現患者病情變化，若此時家屬未在旁照看，易發生護理不良事件。(2)護理人員安全意識淡薄。內科患者多存在各種置管，護理難度較大，若護理人員未能做出準確評估，導致警示不足、安全措施不到位、與患者溝通不暢及交接不到位，則給護理不良事件的發生埋下隱患[7]。(3)部分患者及家屬缺乏安全意識、治療依從性差；患者由于疾病原因，情緒易發生波動，而家屬安全意識薄弱，不留陪護，不能及時滿足患者需求，容易導致患者發生跌倒、墜床事故。

4.醫療儀器設備故障。隨著科學技術的發展，精密的儀器設備逐漸在醫療服務中占據重要地位，在臨床診斷、治療、康復等各個環節發揮著不可替代的作用，但與此同時，若儀器設備出現故障或中途不能正常使用也為不良事件的發生埋下隱患。如輸液泵系統故障導致藥物未能按照規定速率輸入患者體內；平車、輪椅制動不良，導致患者摔倒。另外，諸如病床無護欄、輸液器破損、尿管氣囊漏氣等也是引發不良事件的因素。

5.不良事件上報系統缺陷。目前，很多醫院對護理不良事件重視度逐漸提高，開展護理不良事件上報工作的醫院日趨增多[8]。但我們發現護理不良事件的范疇、類別也逐漸擴大，加上實際工作中上報系統存在缺陷，上報工作不能有序進行，報表的填寫較為繁瑣。另外，護理人員對不良事件選擇性上報的情況較為明顯，不良事件上報類型趨向于已造成嚴重后果的事件[9]，而對于尚未造成不良后果的事件大多傾向于不報、拒報或瞞報[10]。而護理管理層，尤其是基層管理者對護理不良事件的瞞報、漏報或不重視也是導致上報率低的主要原因[11]。

6.其他。(1)目前臨床使用的藥品種類繁多，許多出自同一公司的藥物包裝相似度極高，尤其是相同成分不同規格的藥品，許多僅顏色略有不同，但屬于同一色系，不易區分，醫務工作者稍有不慎即有可能發生差錯。(2)質控管理不到位，出現諸如患者病歷資料遺失、夾帶其他患者臨床資料等情況；(3)護理管理人員督查不到位，未能及時發現護理工作中的安全隱患，并做好反饋整改工作；(4)各項相關規章制度不健全，護理人員在某些情形下無章可依，僅根據個人經驗或習慣進行工作，導致出現糾紛。(5)家庭矛盾或經濟問題導致患者精神狀態差，心理發生偏差，最終出現自殺或自行出院行為。

規避措施

1.加強人力資源管理。合理利用、有效配置護理人力資源，提高護理服務質量是護理管理的重要環節，尤其當前患者對醫療服務要求不斷提高，醫療資源緊缺的狀態下，必須統籌好排班時間。護士長應根據患者數量及其病情實行彈性排班制度，高峰時段實行雙人值班。另外，可根據護士學歷、護理經驗、專業能力等進行統計劃分，根據護士綜合水平分層次安排上崗，充分發揮護士的專業技能。對于年紀較輕，資歷尚淺的護理人員盡量安排與臨床護理經驗豐富的資深護士一組；學歷較高、理論知識扎實的護士可安排于臨床科研相關崗位等，保障患者安全。此外，認真落實護士崗位管理與績效的考核，實行責任制整體護理，充分調動護士工作積極性也是提高護理質量的重要手段。同時，可通過成立臨床服務支持中心，負責午間、夜間的取藥、配送標本或簡單的藥物調劑工作等，增加護士直接為患者進行護理工作的時間，盡量降低不良事件的發生[12]。

2.嚴格查對制度，提高護理人員對不良事件的認知能力。護理核心制度是護理人員執行各項臨床護理工作的基本準則，而查對制度則是生命線，嚴格執行“三查七對”制度、避免給藥對象錯誤、用藥劑量錯誤、重復配藥等都是護理人員在崗工作的基本要求。護理人員執行醫囑時需嚴謹，尤其是口頭醫囑，應復述一遍確定無誤后再執行；醫囑查對應在安靜無打擾的環境中進行，保持注意力集中。護士長自身需增強護理管理能力，每季度組織護理不良事件交流論壇，選取數個典型不良事件進行情景演示與分析，增強參訓人員對不良事件的認知能力，實現經驗共享。

3.構建安全和諧的醫院文化。醫院文化對護理人員的影響是潛移默化的，尤其對于低年資、低職稱護理人員，應加強安全教育，重視三基培訓，定期進行理論知識、操作技能、急救技能、藥品使用常識的培訓與考核，尤其針對本科室常用藥、新藥、特殊藥的使用方法與禁忌內容，加強關鍵環節的督查，并提出有效措施，防范不良事件的發生。培養護理人員嚴謹的工作作風，加強工作責任心，養成認真細致的工作態度也是杜絕不良事件的根本措施之一。在資深護理人員的示范作用下，新進護理人員也能從中獲得感悟[13]。開展“護理安全月”“內科護理風險知識競賽”等系列活動，通過案例分析、學習相關理論知識、糾正不良工作習慣等，幫助護理人員樹立安全觀念，提高護理安全防范意識。

4.完善不良事件的管理預防規范。合理、科學的方法、機制是有效降低不良事件發生的重要保證，管理層應制定切合要因的管理預防規范。成立專門領導小組，通過統計不良事件發生情況，根據醫院實際情況對不良事件進行缺陷分析、追蹤檢查，并利用頭腦風暴法進行深入剖析，探求問題發生的深層次因素，不斷規范管理制度。針對護理不良事件中容易混淆及護理人員認知程度普遍較低的問題應予以重視，由具有主管護師職稱的資深護理人員與管理者一同對不良事件的具體范疇及各類不良事件的定義進行細化，并加以區分，以文字的形式下發給每位護士。另外，對不良事件管理預防規范進行完善，明確各環節的職責和要求，制定改進措施時應注意針對改進原因進行逐條說明，并詳細指出改進的時間、對象、方式、完成措施的時限及預期效果；同時建立正向反饋機制，執行反饋時應詳細說明時間、地點、執行情況等信息，以便相關規程的及時改進；建立護理安全檢查評價體系，護理部-科室護士長-護士長-責任護士逐級落實好相應責任，并及時進行反饋，達到層層提高的效果。此外，可將不良事件的護理管理質量納入護士長工作考核內容，對追蹤檢查時發現的問題首次可免責，但再次發生則加倍處罰。

5.完善健全上報系統。護理服務質量與患者生命安全需要有效的不良事件上報系統來促進。盡管原衛生部在頒布《醫療質量安全事件報告暫行規定》時強調了不良事件的意義，但目前我國尚無統一完善的不良事件報告上報系統，現有的大部分上報系統仍具有非自愿及懲罰性，導致護理人員不愿上報護理不良事件[14]。故建立主動上報激勵機制以補充強制性報告系統的不足十分重要，也是自愿報告系統的基本保證。醫院可根據實際情況建立完整、有效、操作性強的自愿報告系統，并不斷探索、改進運行模式，力求從根源上消除導致不良事件發生的安全隱患。遇到具有典型性的事件時，護理部或護士長可在第一時間組織討論分析，并提示注意點，警示護理人員，避免此類事件再次發生。同時，注意逐漸明確獎懲機制與報告的關系，最大限度地避免護理不良事件的發生，保障患者安全[15]。

6.加強對患者和家屬的健康指導。患者理應得到全面、專業、人性化的優質醫療護理服務，護理人員應將簡單的醫囑轉化成注重人文關懷的、患者樂于接受的整體護理形式，圍繞“以患者為中心”的理念，對患者及家屬必須了解的信息做到公開、透明，讓患者享受合理的決策治療。在此過程中，護理人員應注意普及基礎疾病治療知識與現狀，加強與患者及家屬的溝通交流與指導，鼓勵家屬協助完成醫療操作，增強患方安全防護意識，預防不良事件的發生。另外，與患方簽訂“安全告知書”也是從側面保障患者安全的手段之一。入院時，責任護士應主動向患方介紹主治醫生、住院環境、設施（如熱水瓶、呼叫鈴、床護欄等）的安全使用及相關規章制度；并在操作示范過程中，告知患者該如何配合，并詳細告知違反制度可能帶來的后果；加強對有墜床、壓瘡、跌倒等高風險患者的風險管理，向家屬詳細介紹患者狀況，取得理解和配合，并采取相應防范措施，如使用床護欄、床尾掛警示牌等，降低不良事件發生率。

小結

不良事件是絕大多數活動中固有的，但隨著管理經驗的積累及制度的改善是可以有效防范的，醫院需加強人力資源管理、嚴格查對制度、構建安全和諧的醫院文化、完善不良事件的管理預防規范與上報系統，扎實做好每一個護理環節，直至實現管理目標，使護理不良事件的管理進入良性循環。一線護理人員是護理不良事件的第一責任人，護理人員應提升自身綜合能力，提高對不良事件的認知能力，同時強化對患者和家屬的健康指導，保證患者安全，提高整體護理質量。

2許蕓,謝小華,陽世偉,等.護理不良事件回顧性分析及對策[J].中國實用護理雜志,2013,29(10):58-60.