活血化瘀類中藥在頸動脈粥樣硬化臨床治療中的應用進展

吳曉寧

天津市西青區西營門街社區衛生服務中心，天津 300110

頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)指由于多種因素共同導致頸動脈壁增厚變硬而造成動脈腔阻塞的一種心血管疾病，在老年人群中較為常見，致殘率和致死率較高。越來越多研究表明，隨頸動脈粥樣硬化的病情加重，既可造成器官組織缺血或壞死，也可誘發冠心病、腦梗死以及外周血管病等多種疾病[1]。現代中醫學將頸動脈粥樣硬化歸結為“瘀血”和“痰阻”等范疇[2]，據鐘偉等[3]研究發現，活血化瘀類中藥能夠抑制血管平滑肌的遷移和增生、調節血脂代謝以及保護血管內皮細胞等諸多功效，對于頸動脈粥樣硬化的治療具有顯著療效，本文主要對近年來頸動脈粥樣硬化的研究進展進行綜述，為臨床治療提供參考。

1 CAS定義

目前，CAS的診斷標準尚未形成統一標準，國內比較公認的是中華醫學會(Chinese M edical Association,C MA)神經病學分會在2017年提出的診斷標準[4]：CAS是指經CT血管造影(computed t omographic angiography,CTA)證實局部血管壁增厚、頸動脈內-中膜厚度(carotid intima-media thickness,cIMT)≥1.3mm，經顱多普勒(Transcranial Doppler,TCD)證實頸內動脈(internal carotid artery,ICA)血流速度與頸總動脈(common carotid artery,CCA)血流速度值的比值≥0.8。

2 CAS的流行病學

老年人是CAS的高發人群，研究表明，CAS在人群中的總體檢出率為44.94%，但各年齡段的檢出率存在差異，其中50～54歲、55～59歲、60～64歲、65～69歲、70～74歲和75歲以上人群的檢出率分別為59.34%、41.11%、50.88%、54.20%、52.13%和44.40%，總體呈現增齡性發病趨勢[5]。Elshishtawy等[6]研究發現，CAS發生率與年齡的增長呈指數關系。CAS患者可出現腦灌注不足的癥狀，如頭暈、目眩、頭痛、乏力、精神無法集中等癥狀，癥狀持續數分鐘至十幾分鐘不等，部分患者還可能伴隨更為嚴重的癥狀，如暈厥、跌倒摔傷、心悸、腦耳鳴、腦萎縮等，嚴重影響患者的生活質量。根據調查顯示，約15%～20%的缺血性卒中與CAS有關，目前腦卒中已成為我國第三大死亡原因[7]。此外，與健康人群相比，CAS患者冠心病、腦梗死、外周血管病的發生風險明顯增加[8]。然而，目前CAS對患者死亡率的影響有待進一步研究。

3 CAS的病因學

CAS的發病機制復雜多樣，多與高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病、肥胖和糖尿病等有關。由于患者頸動脈脂質和復合糖類長期大量積聚，導致頸動脈病變，形成纖維組織增生以及動脈中層的鈣化，往往造成CAS的發生[9]，從而阻塞動脈腔，導致頸動脈供應的所有器官或組織缺血性壞死。發病原因主要包括以下方面：

3.1 年齡因素隨著年齡增長，CAS發病率增加，這與增齡所致身體機能減退有關。機體老化會發生一系列病理生理改變，會導致動脈壁壓力感受器退化，敏感性減弱，而老年患者常常還存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活障礙，如上述任一環節出現異常時，均可使心血管系統造成阻塞，進而發生CAS[10]。

3.2 疾病相關因素高血壓、高血脂、糖尿病以及肥胖是引起CAS的重要因素。血壓過高會導致血流對血管壁造成沖擊從而對血管內膜造成損傷，導致脂質更容易在血管壁內沉積；血脂過高會導致脂質代謝發生紊亂，同時由于血液黏稠度的長期偏高導致脂質逐漸在血管膜內膜沉積并形成斑塊；糖尿病患者由于脂肪代謝出現紊亂，血液中的脂蛋白會在血管壁內膜沉積并形成脂肪斑塊，誘發CAS[11]。肥胖者多伴有高血壓、高血脂等多種疾病，故而發生CAS的風險增加。

3.3 生活習慣相關因素長期的吸煙和高鹽、高糖、高脂肪飲食是引起CAS的重要因素。吸煙會加速血液中的低密度脂蛋白氧化，從而大幅升高血內一氧化碳的濃度，對血管內皮造成缺氧性損傷，同時煙草中的糖蛋白能夠激活多種致突變物質，使血管壁平滑肌細胞得以增生[12]。而長期的高鹽、高糖、高脂肪飲食者，與健康人相比，此類患者出現CAS的幾率明顯升高。

4 CAS治療進展

迄今為止，臨床上關于CAS的治療主要包括常規綜合治療、藥物治療和手術治療，其中綜合治療以減輕臨床癥狀，糾正潛在病因，改善功能狀態，減少CAS對患者的身心健康損害為主，但長期治療的效果并不明確，而使用藥物治療療效顯著，除非經過藥物治療后效果欠佳的患者才考慮手術治療。相關研究表明[13]，活血化瘀類中藥對于治療CAS臨床療效確切。

4.1 單味藥治療

4.1.1 丹參酮 脂質代謝異常是CAS的重要誘因，丹參酮是從中藥丹參中提取的一種具有脂溶性的化合物，不僅具有抗菌、抗炎和降溫作用，還經過臨床證明對于冠心病的治療具有顯著效果，長期服用未見明顯不良反應，其中的丹參酮ⅡA具有抗氧化，抑制平滑肌細胞的遷移，舒張血管以及保護內皮細胞等作用。張建明等[14]選取110例缺血性腦卒中合并CAS患者作為研究對象，觀察治療后2組患者血清黏附分子及基質金屬蛋白酶水平變化，發現口服丹參酮膠囊的患者經過治療后基質金屬蛋白酶-1(matrix metalloproteinase 1，MMP-1)顯著升高，頸動脈粥樣硬化斑塊面積、斑塊數量以及斑塊Crouse積分較治療前均顯著降低，治療期間未發現明顯不良反應。

4.1.2 燈盞細辛 燈盞細辛一種菊科飛蓬屬植物，具有散寒解表，活絡止痛和祛風除濕的作用，在臨床上多與其他中西醫療法相結合使用，不僅能夠擴張血管、增加動脈流量血量，降低外周血管阻力外，還可緩解腦卒中后遺癥等。張靜[15]選取136例急性腦梗死患者作為研究對象，觀察治療后兩組患者的斑塊的總面積以及積分變化，發現注射燈盞細辛患者經過治療后頸動脈中膜厚度、斑塊的總面積以及積分顯著降低，可以顯著改善患者臨床癥狀。

4.2 復方治療

4.2.1 復方丹參滴丸 復方丹參滴丸的主要成為有丹參，三七和冰片。具有理氣止痛和活血化瘀的作用，可以提高人體的耐缺氧能力，抑制血小板的聚集和釋放反應，并且對血黏度和血脂水平同樣具有降低作用。史麗等[16]選取80例2型糖尿病伴CAS患者作為研究對象，觀察治療后兩組患者頸總動脈平均內徑和內膜中層厚度、斑塊的性質和動脈血流參數等，發現服用復方丹參滴丸的患者上述指標均顯著降低，對于治療CAS具有明顯療效。

4.2.2 血府逐瘀湯 血府逐瘀湯(桃仁12g，當歸、紅花、牛膝、生地黃各9g，枳殼、赤芍、甘草各6g，桔梗、川穹各4.5g，柴胡3g)是一種常見的理血劑，現代藥理學研究表明[17]，血府逐瘀湯可以改善血液流變性以及微循環，調節血脂代謝防止動脈粥樣硬化，舒張血管以及防血管重構等作用。俞文駿等[18]選取60例CAS患者作為研究對象，觀察治療后2組患者頸總動脈內膜厚度、斑塊的橫切面最大面積以及頸動脈狹窄率等，發現服用血府逐瘀湯的患者上述指標均優于未服用的患者且未出現明顯不良反應，對于改善斑塊具有良好作用。

4.2.3 四妙勇安湯 四妙勇安湯(金銀花、玄參90g，當歸60g，甘草30g)是一種常見的清熱劑，鐘君等[19]研究發現四妙勇安湯具有穩定斑塊、改善血液流變學、保護血管、抑制血栓形成等作用。劉遵志[20]選取132例腦梗死伴CAS患者作為研究對象，發現治療后服用四妙勇安湯的患者斑塊積分明顯降低。

4.2.4 三龍通栓湯 三龍通栓湯(水牛角20g，三七、水蛭、益母草、土鱉蟲、天竺黃、地龍、天麻、牛膝各10g)，具有軟堅散結，活血化瘀和清熱利濕的作用，具有改善血流供應，阻止血栓形成，穩定頸動脈斑塊等作用。紀傳榮等[21]選取60例CAS患者作為研究對象，觀察治療后服用三龍通栓湯的患者斑塊積分和面積、頸動脈內膜中層厚度和管腔直徑等，發現服用三龍通栓湯的患者上述指標均低于未服用的患者，對于治療CAS效果顯著，患者耐受高。

5 結語

CAS作為一種心血管疾病危險因素，其臨床表現常常缺乏特異性，由于該病病因復雜，在日常生活未得到足夠的重視。活血化瘀類中藥可以通過降低血脂、改善血液流變性、舒張血管等作用穩定和消除斑塊，從而對患者的臨床癥狀積分予以改善，干預CAS的發生與發展，減少相關心血管疾病的發生。不過活血化瘀類中藥仍然存在一些不足之處[22]：①目前中藥對待CAS的診治尚無統一標準，缺乏相關的現代醫學理論支持；②大多數中藥只是起到輔助西藥治療的作用，沒有醫護人員會在臨床只單純使用中藥治療；③中藥的藥方較多但具體的臨床療效卻各有不同，無法證明其臨床療效。目前對于活血化瘀類中藥治療CAS的療效標準還有待于進一步優化，但標準化的療效評估僅僅是治療過程中的一個階段目標，更重要的是從現代藥理學研究的層面，進行活血化瘀類中藥分析，識別出與CAS發病相關的因素，一方面有利于早期對于CAS的高危人群起到預防作用，另一方面也可為CAS的后期治療提供幫助。