床旁影像學檢查在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應用進展

劉博威，李士星

(中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，沈陽 110000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)又稱新生兒肺透明膜病，由于出生時或出生后短期內肺表面活性物質缺乏導致在出生后數小時內出現進行性呼吸困難、發紺和呼吸衰竭的一種肺部疾病，是新生兒期的一種常見疾病，也是新生兒死亡的主要原因，多見于早產兒，故早期診斷尤為重要。歐洲新生兒RDS指南提示，出生胎齡越小發生率越高(出生胎齡24～25周，發生率92%；出生胎齡26～27周，發生率88%；出生胎齡28～29周，發生率76%，出生胎齡30～31周，發生率為57%)[1]。目前，對RDS的影像學檢查主要依靠放射線檢查，由于該病發病急、病情重，患兒無法離開新生兒重癥監護病房行CT等大型影像檢查，故床旁胸部X線片為臨床診斷及隨訪的主要方式，但無法預估放射性損傷對處于快速發育新生兒的潛在危害[2]。既往超聲檢查因超聲波自身的物理條件，使超聲在肺部疾病的臨床應用受到限制，僅局限于對胸膜和鄰近肺表面病變的檢查。隨著超聲診斷技術的不斷進步和超聲診斷肺部疾病研究的深入，肺部超聲診斷成為國內外研究熱點[3-5]。現就近年來新生兒RDS的床旁影像學技術的應用進展予以綜述。

1 肺部超聲

1.1新生兒RDS肺部超聲的診斷方法 超聲診斷新生兒RDS的首要參考指標包括胸膜線、A-線、B-線、肺泡間質綜合征和肺實變。新生兒RDS超聲圖像顯示為A-線消失、胸膜線異常、肺泡間質綜合征和肺實變，肺實變區可顯示支氣管充氣征和或支氣管充液征，而胸腔積液、肺滑動征同樣具有參考價值。

1.1.1首要參考指標 胸膜線指胸壁軟組織和肺組織的交界面，即肺胸壁界面，顯示為壁層胸膜，在無氣胸或未進行過肺葉切除的患者中，同時也代表了臟層胸膜，即肺表面[6-7]。胸膜線是臟層與壁層胸膜共同顯示的線性、光滑的強回聲反射，位于上一肋骨與下一肋骨之間的下方。在胸膜線處可觀察到隨呼吸運動而運動的基本動態征象即肺滑動征。A-線是一種正常偽像，是胸膜線強回聲的多重反射，表現為一系列平行于胸膜的線的水平高回聲線，位于胸膜線下方，胸膜線與A-線之間的距離等于皮膚與胸膜線之間的距離，也等于A-線彼此之間的距離[6-7]。A-線的出現提示氣體，可以是正常肺內氣體或氣胸時氣體。B-線是自胸膜線處產生并與之垂直，呈放射狀延伸至屏幕遠場無衰減的細長線性偽像，隨肺滑動而移動[6-7]。B-線意味著某種解剖結構與周圍組織(如空氣和水)存在明顯的聲阻抗梯度，與肺水腫有關。當同一肋間內掃查肺野見3條及3條以上B-線時提示異常，稱為肺泡間質綜合征。超聲診斷肺泡間質綜合征的潛力在1994年由法國危重癥醫學家Lichtenstein提出，并在1997年做更詳細的說明[8]。肺實變指含液性病變，液體(漏出液、滲出液、血、水、鹽溶液等)充滿肺泡，實變區范圍累及表面，超聲束便可穿透成像，形成類似實性組織樣回聲，可伴有支氣管充氣征和(或)支氣管充液征[6-7]。不同程度的新生兒RDS肺部超聲圖像表現不同，輕度新生兒RDS表現胸膜下小范圍的局灶性肺實變區，伴輕度支氣管充氣征和(或)支氣管充液征。重度新生兒RDS表現為胸膜下大范圍的肺實變區，伴有明顯的支氣管充氣征和(或)支氣管充液征。

通常根據腋前線及腋后線將一側胸部分為前區(胸骨旁線至腋前線的區域)、側區(腋前線至腋后線之間的區域)和背區(腋后線至脊柱旁線的區域)3個區域。采用高頻線陣探頭，檢查時患兒取仰臥位、側臥位或俯臥位，調整探頭使聲束垂直于胸膜面從上至下連續掃查。正常肺部超聲圖像是認識疾病的基礎，即上下肋骨與肋骨強回聲線后方的胸膜線共同構成肺部超聲檢查的基本征象，胸膜線與A-線均呈強回聲，顯示清晰、光滑、規整，胸膜線、肺滑動及A-線為正常人體的肺部超聲表現，肺野呈低回聲并未見B線顯示。有學者研究發現，肺泡間質綜合征預測肺水腫的靈敏度為97%，特異度為95%，經過多次研究修改，最終提出并發表BLUE程序，用于一系列急性呼吸衰竭患者入院時和呼吸困難最嚴重階段進行的超聲檢查[9-11]。

Avni等[12]提出超聲診斷RDS的可能性。一項對131例新生兒的研究發現，肺部超聲檢查對新生兒RDS診斷的靈敏度為100%，特異度為92%[13]。Copetti等[14]對40例具有典型臨床表現和影像學表現的新生兒RDS患兒的研究發現，所有新生兒RDS患兒的肺部超聲表現為廣泛肺泡間質綜合征、胸膜線異常(胸膜不規則增厚伴回聲粗糙)和肺部正常超聲表現的缺乏，這些參考指標同時出現時，識別新生兒RDS的靈敏度和特異度均為100%，認為肺部超聲是診斷新生兒RDS的可靠工具，可作為診斷新生兒RDS的篩查方法，并作為早期應用表面活性劑治療早產兒呼吸窘迫的方法[14]。我國學者在北京軍區總醫院附屬八一兒童醫院開展新生兒肺部超聲研究的臨床應用，將超聲作為患兒入院后的重要檢查，研究表明肺實變、胸膜線異常和肺水腫3種超聲征象同時存在，對診斷新生兒RDS的靈敏度和特異度均為100%[7,15-16]。

1.1.2次要參考指標 超聲檢查是胸腔積液的常規檢查，靈敏度為94%、特異度為97%，肺實變靈敏度90%、特異度98%，間質綜合征靈敏度93%、特異度93%[4]。有15%～20%的新生兒RDS存在不同程度的單側或雙側胸腔積液[3]。肺搏動是一種瞬間功能性征象，指肺滑動征消除后伴隨心臟跳動的節律性胸膜線振動，意味著心臟搏動的實質性組織傳播。海岸征指在M型超聲上，淺層皮膚和筋膜靜止結構產生水平線，深層滑動的肺組織產生細沙樣圖像，共同構成的似海岸圖像。

1.2主要鑒別診斷 新生兒RDS與新生兒濕肺有相似的臨床表現和X線圖像，尤其對程度較重的新生兒濕肺和新生兒RDS。新生兒濕肺又稱暫時性呼吸增快癥(transient tachypnea of the newborn，TTN)，主要指新生兒肺內液體排除和吸收延遲導致的一過性呼吸困難。新生兒濕肺病程短、恢復快，復查患兒胸部X線可突然好轉，故短時間內通過臨床表現和床旁胸部X線片鑒別有一定難度，但肺超聲為兩者鑒別提供可能，肺部超聲可顯示肺水腫和肺實變，且能觀察到一些胸部X線片不能準確辨別的小于1.0 cm的肺實變[7]。國外有學者提出，用雙肺點征診斷濕肺可提高超聲診斷的準確性(靈敏度93%，特異度97%)[17]。雙肺點征指胸膜線回聲正常，存在肺滑動，上下肺區回聲不同，下肺有肺泡間質綜合征，上肺為正常肺野回聲。但劉敬[16]的一項大樣本病例研究發現，雙肺點并非TTN所特有，可在新生兒RDS、胎糞吸入綜合征及新生兒肺炎等疾病中也可出現，診斷TTN的靈敏度并非100%，僅在45.6%的輕度患兒中出現；而重度TTN急性期則表現為致密B-線，僅在恢復期部分患兒可出現雙肺點征。對30例RDS和23例TTN患兒的研究提示，肺部超聲診斷新生兒RDS靈敏度為95.6%，特異度為94.4%，陰性預測值為91.6%，陽性預測值為97.1%，診斷TTN的靈敏度為93.3%，特異度為96.5%，陰性預測值為93.4%，陽性預測值為96.5%[18]。

新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒肺炎和新生兒RDS的超聲聲像圖有許多相似處，包括胸膜線異常、肺泡間質綜合征和局灶肺實變伴或不伴支氣管充氣征。重癥肺炎的實變區往往很大，邊緣不規則，較輕肺炎病例的局灶型實變區易被誤診，因此，還需要結合臨床病史(吸入量和分娩時的羊水性質)或實驗室化驗等檢查共同做出診斷。

2 胸部X線

2.1新生兒呼吸窘迫綜合征胸部X線的診斷特點 胸部疾病的影像檢查方法很多，應用床旁X線檢查已經超過一個世紀，目前床旁X線檢查技術主要為計算機X線攝影(computed radiography，CR)和數字X線攝影，兩者是協助臨床診療新生兒疾病的首選影像學檢查手段，既往CT無法進行床旁的應用檢查，隨著科技迅猛發展可移動的小型CT逐步應用于臨床，但主要在神經外科、脊柱外科、顱面外科、ICU、急診科等應用，相關新生兒RDS研究也甚少，目前我國臨床應用床旁X線檢查以CR為主。新生兒RDS的病理生理改變和胸部X線片表現是新生兒RDS的放射線分級基礎。根據《實用兒科放射診斷學》的典型新生兒RDS肺部表現，按照肺泡萎陷程度，將胸部X線片表現分為4級，Ⅰ級：肺內僅見廣泛細顆粒影，以下肺野易辨，心臟與膈肌輪廓清楚；Ⅱ級：肺野內均勻分布網點影，肺野透光度開始減低，出現支氣管充氣征，心臟與膈肌輪廓尚可；Ⅲ級：肺內顆粒影增大，邊界模糊，肺野透光度也明顯下降,支氣管充氣征更廣泛,心臟與膈肌輪廓不清；Ⅳ級：肺野一片增白，呈現“白肺”，心臟與膈肌邊緣難辨，支氣管充氣征明顯或消失[19]。此外，還可將新生兒RDS放射線表現分為3度，即Ⅰ、Ⅱ級為輕度，Ⅲ級為中度，Ⅳ級為重度。

Vergine等[18]的一項對59例疑為新生兒RDS患兒的研究發現，胸部X線片的靈敏度和特異度分別為91.3%和84.3%，均低于超聲檢查的靈敏度(95.6%)和特異度(94.4%)。患兒胸部X線片表現與臨床疾病表現嚴重程度密切相關，由于肺泡充氣不良致肺不張，肺野透光度普遍減低，雙側肺野呈細顆粒或“磨玻璃”表現。對患者同時進行胸部X線和肺超聲檢查的研究表明，胸部X線平片診斷ARDS的靈敏度和特異度均低于肺部超聲[20]。胸部X線平片除用于診斷外，還可應用于確定氣管插管的位置，將因定位不當引起的肺損傷的可能降至最低，重度呼吸窘迫的早產兒通常需要持續氣道正壓通氣和應用肺表面活性物質來改善通氣和氧合。此外，超聲也可觀察氣管導管位置，但缺乏有力證據，仍以X線為金標準。

2.2主要鑒別診斷 新生兒RDS有明確的X線表現，通常與其他常見的呼吸疾病影像圖像重疊。CR的靜態性和平面性的鑒別困難，特別對缺乏典型特征的疾病分歧較大。新生兒濕肺X線影像表現為雙肺均勻一致的肺野透亮度不均勻減低，呈“磨玻璃”或“白肺樣”改變，支氣管充氣征不明顯，葉間積液變化快，24～48 h復查胸部X線片多恢復正常。胎糞吸入綜合征與新生兒濕肺X線影像表現和臨床表現相似，因吸入量不同而不同，還與并發癥出現的早晚有關，大量吸入時，雙肺下野肺紋理增粗，以斑片狀網格影為主；吸入量少的患兒CR僅表現為肺紋理增粗或伴輕中度肺氣腫，多無胸腔積液。

3 小 結

床旁影像檢查對新生兒RDS的診斷各有各自優勢。肺部超聲已成為一種很有前途的診斷工具，具有方便安全、操作方便、成本低廉等超聲的普遍優點，能夠對疾病的診斷提供重要信息，并便于對疾病隨訪，許多研究證實可對RDS和其他新生兒肺部疾病做出準確診斷[21-28]。新生兒肺部超聲具有一定的局限性，如胸壁皮下氣腫和敷料的影響。床旁X線在新生兒疾病的診斷、隨訪以及鑒別診斷中同樣具有較高的臨床價值，但隨著超聲成像技術的進步以及國內外專家學者對兒童放射線電磁輻射危害的日趨關注，新生兒輻射暴露潛在不良影響的實際風險還未量化，但理論上的相對風險隨吸收劑量的增加隨之增加[29-30]。超聲用于診斷新生兒RDS和其他兒科肺部疾病的應用日趨廣泛，2012年國際肺臟超聲聯合會提出了肺部超聲的實施、發展和標準化建議的共識，指出肺部超聲與胸部X線片在新生兒RDS診斷中具有相同準確性，且由于新生兒體型較小、肺體積小、脂肪少、胸壁薄、骨化未成熟，相比成人可以使用更高頻率的探頭，獲取更高分辨率和質量的圖像[31-32]。在實際臨床工作中，超聲可作為新生兒出生后的首要檢查。對肺部超聲操作者的標準化培訓和認證以及肺部超聲檢查標準化的制定對診斷、預后和臨床隨訪具有重要意義。由此可見，超聲可作為新生兒肺部疾病的常規床旁影像檢查之一，與放射線檢查互相補充，協助臨床診斷疾病和評估療效。