圍絕經期女性睡眠障礙的危害及治療護理進展

張彩英，王 艷，韓 磊

(首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京 100053)

睡眠是生命必需的生理活動，對維持正常的身體健康至關重要。良好的睡眠不僅有利于身心放松，也是啟動許多重要興奮性神經生理活動的關鍵。睡眠專家已達成共識，成人睡眠時長應維持在7 h左右，睡眠持續時間過短可能與高死亡風險相關[1]。足夠有效的睡眠時間是維持機體最佳健康狀態的重要因素，睡眠過少和睡眠過多都與不良健康狀況有關，甚至極度的睡眠障礙和長期的睡眠剝奪可導致死亡。

圍絕經期女性卵巢功能逐漸衰退，正處于激素水平和器官功能變化的關鍵時期，有超過半數的女性會出現月經紊亂、潮熱、煩躁、盜汗等癥狀，而睡眠障礙也是較為常見的主要特征性癥狀之一，占全部同齡女性的1/3～1/2，主要表現為入睡困難、睡眠中斷、夜間覺醒次數增多、覺醒后再次入睡困難、晨間早醒等，睡眠時長和睡眠質量均顯著下降[2-3]。既往婦產科和神經科的臨床工作對圍絕經期女性睡眠障礙的危害都沒有足夠的認識，治療措施有限。現就圍絕經期睡眠障礙對女性健康造成的危害及其治療進展予以綜述，以期為圍絕經期女性睡眠障礙的臨床研究提供理論幫助。

1 睡眠障礙與不同疾病的發生風險

睡眠是人類生命活動的重要組成部分。睡眠可消除疲勞，啟動新的興奮性神經活動，還有助于提高機體的免疫力、增強機體抵抗疾病的能力[4-5]。有研究表明，長期失眠或低質量睡眠與心腦血管疾病、高血壓、肥胖、2型糖尿病、惡性腫瘤、認知功能障礙等密切相關，可降低患者的工作效率和生活質量，甚至增加患者的死亡風險，造成個人和社會的沉重經濟負擔[6]。

1.1心腦血管疾病 睡眠與心血管疾病顯著相關。既往觀察性研究發現，8.3%的圍絕經期女性睡眠持續時間約5 h/晚，而約4.6%的受試者睡眠持續時間超過9 h/晚；若以睡眠時間為7 h/晚作為參照，則圍絕經期女性的睡眠時間與缺血性腦卒中的發生風險呈U形相關，不足或超過7 h均導致缺血性腦卒中的發生風險升高；其中，睡眠持續時間≤6 h/晚與缺血性腦卒中發生的相關性更強，即時間過短所致的新發腦血管疾病風險更高[7]。一項對圍絕經期和絕經后女性平均隨訪時間長達10.3年的大型觀察性研究發現，睡眠持續時間≤5 h和睡眠持續時間≥10 h都會導致冠心病的發生率升高約25%；整體心血管疾病的發病率也升高19%，提示圍絕經期女性發生冠心病等心血管疾病的概率可能與睡眠持續時間有關，但具體的相關性尚需要進一步的臨床研究確定[8]。

1.2肥胖和高血壓 睡眠障礙對女性肥胖和高血壓的影響可能受女性激素，特別是雌、孕激素的影響，當激素水平過低時，睡眠對肥胖的影響也減弱。有研究顯示，圍絕經期女性在絕經前，睡眠時間較短的女性比睡眠時長適中的女性體重更高，體質指數也更大，肥胖的患病率更高，而血壓亦顯著增高；可能主要是由于前者所消耗的富含碳水化合物的食物更多[9]。而絕經后女性的肥胖相關指標和發生風險、飲食中的糖類消耗等并不受睡眠時間的影響。同樣，圍絕經期睡眠障礙也是導致女性高血壓的重要因素，睡眠時間為5 h/晚的圍絕經期女性高血壓的發生率顯著高于睡眠時間為7 h/晚的女性，且差異具有年齡特異性，主要發生在小于50歲的圍絕經期女性中，年齡大于50歲后(絕經者比例升高)差異不顯著[10]。

1.32型糖尿病 2型糖尿病女性患者睡眠障礙的發病率受圍絕經期女性激素水平變化的影響，且睡眠時長與發生率之間呈U形關聯。大型橫斷面調查和薈萃分析提示，睡眠時間不足或過長的女性患病風險均顯著高于睡眠時間為7 h左右的女性，但在男性和絕經前女性群體中并不明顯；同時還發現，絕經后2型糖尿病的發生率提高了23%，且絕經后的時間長短對2型糖尿病的發生具有累積效應，絕經時間越長，2型糖尿病的發生率越高，而男性無此變化[11-12]?？梢姡约に乜赡軐?型糖尿病具有預防或保護作用。

1.4骨質疏松 女性激素對骨質的保護作用較為明確，但睡眠或睡眠障礙對骨質的影響尚存在爭議。有研究發現，睡眠時間≥8 h/d女性的睡眠時長與骨質疏松的發生呈正相關，睡眠時間越長越容易發生骨質疏松；但睡眠時間≤7 h/d的女性則并沒有觀察到這一特點，可見睡眠時間過長并不利于圍絕經期女性的骨骼保護[13]。另有研究表明，絕經后夜間睡眠<7 h且日間睡眠>3 h者較夜間睡眠8～9 h者骨質丟失風險更高，但絕經前女性并無此差別，由此可見，絕經后保證良好的夜間睡眠至關重要，日間睡眠不宜超過3 h，且女性激素對骨質的保護作用遠大于睡眠對骨質的影響[14]。

1.5惡性腫瘤 睡眠障礙與惡性腫瘤的發生相關。一項觀察性研究認為，睡眠障礙與圍絕經期女性發生結直腸癌的風險呈V形相關，睡眠時間小于或大于理想的7 h/晚將顯著增加女性患結直腸癌的風險，并可被絕經激素治療改善，表明雌激素和孕激素可對圍絕經期女性患結直腸癌具有保護作用[15]。睡眠障礙與圍絕經期女性乳腺癌發病風險間的具體關系尚不確定。國外的前瞻性研究發現，睡眠時長與乳腺癌的發病率成反比，提示睡眠障礙對乳腺癌的發生具有促進作用[16]。但也有觀察性研究提示，睡眠時長的增加可導致乳腺癌風險升高，但還需進一步研究確定[17]。

1.6認知功能障礙 圍絕經期女性睡眠障礙對認知功能有不良影響。有研究顯示睡眠時長與認知水平呈V形相關，即睡眠時間≤6 h/晚和≥8 h/晚的女性患認識功能障礙(輕度)及癡呆的風險均顯著高于睡眠時間為7 h/晚者，風險值可能增加30%以上；隨訪6年后發現，睡眠時間不同的圍絕經期女性的認知水平可相差2年左右[18]。此外，隨著時間的推移，睡眠時長改變較大(≥2 h/d)的女性認知能力較睡眠時長無明顯變化的女性更差；睡眠<5 h甚至可加快認知能力的衰退[19]。

2 睡眠障礙與死亡

睡眠障礙與多種可導致死亡的疾病密切相關。我國一項包含圍絕經期和絕經后女性數據的健康研究發現，與睡眠時長為7 h/晚的女性相比，睡眠時長每晚分別為4～5 h、6 h、8 h，9 h和≥10 h的女性死亡的危險比分別為1.15、1.06、1.17、1.36和2.11[20]。心血管疾病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤均與睡眠障礙相關，且可能造成死亡[20]。

有分析認為，圍絕經期和絕經后女性的睡眠障礙(睡眠時間過長和過短)與全因死亡率的增加有關，也有研究并不支持睡眠障礙與女性死亡率之間具有相關性的觀點，這可能與調查方法、測定標準和診斷水平等相關因素有一定關系[6,21]。因此，睡眠障礙與全因死亡率的相互關系尚需要進一步的大樣本研究。

3 睡眠障礙的治療現狀

3.1心理治療 圍絕經期女性多在45～50歲，屬于較為成熟和重要的社會勞動者，面臨較大的生活和工作壓力，承擔較重的家庭和事業負擔。同時，由于生理上發生較大的變化，女性激素水平處于劇變狀態，導致圍絕經期女性易產生抑郁情緒，對睡眠質量產生不良影響。目前，我國對圍絕經期女性生理和心理健康的宣教和服務還處于摸索和起步階段，絕大多數女性還沒有接受過規范、正確的引導，接受治療的理念還遠遠不夠[22]。醫療工作者在對圍絕經期女性健康科普的同時，還應加強宣教，設法提升圍絕經期女性對于睡眠障礙的主要癥狀和相關危害的認識，鼓勵患者時刻保持平和的心態；對有焦慮表現的患者及時給予有效的心理疏導，緩解抑郁、恐慌等負性情緒；在出現嚴重的圍絕經期癥狀后能夠及時到正規醫療機構就診并接受相關的咨詢和建議，通過專業心理醫師的疏導、理療、暗示等方法促進身體和精神的放松，促進睡眠障礙的恢復。

3.2絕經激素治療 卵巢功能衰退和女性激素水平的變化是導致圍絕經期相關癥狀(包括睡眠障礙)的最重要的內在原因。經過多年研究和臨床實踐，絕經激素治療已成為公認的顯著改善圍絕經期女性相關癥狀(潮熱、煩躁、盜汗等)的安全、合理、有效的首選方式[23]。用藥途徑包括口服藥物和經皮貼劑等多種形式，正確地使用優質、天然、小劑量的雌激素和孕激素或激素活性調節劑，不僅對女性健康損害很小(潛在血栓風險)，還會帶來很多額外的獲益(降低心腦血管疾病、骨質疏松、惡性腫瘤、生殖道反復感染、性功能障礙、情緒障礙等的發病率)，且年齡<60歲、絕經時間<10年的女性獲益最大。此外，對睡眠障礙也有良好的治療效果，如縮短入睡時間、減少覺醒次數和延長快速動眼睡眠時間等[24-26]。

3.3助眠和抗抑郁藥物治療 若圍絕經期女性睡眠障礙程度較重或在圍絕經期前已存在睡眠障礙的患者，可在絕經激素治療基礎上給予鎮靜藥物(如地西泮片、勞拉西泮片)或催眠藥物(如酒石酸唑吡坦片)作為輔助治療手段，降低神經興奮性，促進患者睡眠。圍絕經期合并睡眠障礙女性同時合并焦慮情緒的情況較多；對于有焦慮情緒的女性在睡前使用半衰期短、依賴性小和不良反應輕的抗焦慮藥(如氟西汀、文拉法辛、曲唑酮、奈法唑酮和佐匹克隆)進行輔助治療，可有效緩解50%以上的圍絕經期或絕經后女性的睡眠障礙[27-28]。

在生理狀態下，人體的睡眠和晝夜節律主要受松果體產生的內源性神經調節因子褪黑素的作用。褪黑素的合成受光照周期的控制，主要釋放至血液和腦脊液中，發揮調節睡眠-覺醒周期、縮短睡眠潛伏期、減少夜間覺醒次數、增加睡眠時長和鎮痛等作用[29]。

3.4中醫藥治療 中醫治療女性睡眠障礙(包括圍絕經期睡眠障礙)有良好的療效。國內外有研究報道，使用中藥提取物(如莉芙敏)、中成藥(如坤泰膠囊、坤寶丸、地貞顆粒等)配伍其他藥物，對圍絕經期婦女睡眠障礙的療效良好，且無明顯不良反應[30]。

有很多中醫學者在中醫辨證論治方面針對不同類型患者采用不同的方劑進行治療，收到良好的效果。中醫理論的營衛陰陽角度認為，圍絕經期女性氣血虛衰，臟腑氣血不足，營衛不和，因而夜間失眠，可采用加味柴胡桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等調和營衛，補血益氣，養血安神，延長睡眠障礙患者的睡眠時間[31]。從心腦角度講，睡眠屬于“神”的范疇，所謂“神安則寐，神不安則不寐”，選用寧心安神湯、補腎寧心湯對機體的氣血陰陽平衡進行調節，滋補肝腎，寧心安神，可明顯提高睡眠障礙患者的睡眠質量，改善潮熱、煩躁等其他圍絕經期癥狀[30]。從肝角度講，肝主情志，若氣機通行受阻，則可能導致營衛失和，肝不藏血，營血不歸肝，影響睡眠；可使用丹梔逍遙散加減、柴胡疏肝散合黃連溫膽湯加減、酸棗仁湯合甘麥大棗湯加減治療肝郁型失眠患者，睡眠障礙癥狀改善明顯，有效率超過85%。從脾胃角度講，脾胃虧虛則氣血生化不足，心神失養，運行失序，血不得入陰而不寐；可使用補中益氣湯加減、和胃安神湯益氣升陽、健脾助運、和胃安神，延長患者睡眠時間，改善睡眠障礙。從痰瘀角度講，痰濕蒙蔽清竅，郁久化熱，痰熱擾心，神不安舍，寤寐失常；可用血府逐瘀湯和酸棗仁湯治療失眠癥患者，在活血化瘀的同時補血安神，有效延長患者的睡眠時間[30]。

在針灸治療方面，有許多中醫工作者秉承《靈樞·邪客》中的觀點“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”，創新出多種治療方式。目前，臨床上多采用針刺與艾灸、耳穴貼壓、耳針、貼敷、電針、頭針、梅花針、穴位注射、推拿等方法進行治療。針刺的主要穴位包括關元、中極、子宮和三陰交，使既往紊亂的神經內分泌系統重新恢復正常狀態[31]。

3.5認知行為治療 認知行為治療是涉及精神病學、神經病學和心理學的復合治療方式，是近年來睡眠障礙治療領域的熱點，其安全性和有效性已被證實，一般需結合其他療法進行綜合治療。認知行為治療的主要方法包括：①睡眠認知教育，通過較為詳細的生活方式和睡眠觀念教育，使患者轉變自身錯誤的睡眠觀念，從根本上樹立正確的理念和態度，遵循自身特有的睡眠規律和需求，減少覺醒次數，從而達到治療睡眠障礙的目的[32]。②睡眠控制，告知患者減少睡眠誘導時間和床上活動時間，感覺困倦后再上床入睡，上床后20 min未能入眠或覺醒后2 min內必須離床進行放松性活動，再次困倦后方可上床嘗試入睡，且除睡眠外其他時間不臥床。③計算睡眠效率，(實際睡眠時間/臥床時間)×100%，根據計算結果進行分析，通過縮短臥床時間提高睡眠效率(臥床時間不應少于4～5 h)。④放松訓練，通過聆聽舒緩音樂、放松肌肉、靜坐冥想等方式指導患者進行放松，緩解精神緊張、焦慮情緒和心理壓力[33]。

4 睡眠障礙的護理干預

正確的護理干預是圍絕經期女性睡眠障礙整體治療方案中不可或缺的重要內容。在一般治療、心理治療、藥物治療、中醫藥治療的基礎上進行恰當的綜合護理干預，對于患者疾病的康復具有顯著的促進作用[34]。對圍絕經期睡眠障礙女性患者的綜合護理干預措施主要有：①圍絕經期健康宣教，護理人員及時向患者講解圍絕經期的相關知識和出現主要癥狀的原因，使患者認識到絕經是女性必經的生理過程，消除對疾病的焦慮和恐慌，并指導其配合醫師進行自我調節。②睡眠衛生教育，通過向患者解釋和宣傳直接影響睡眠的主要生活環境因素，著手進行調整和改善以利于入睡，主要因素包括日常戒煙，睡前調整床和枕的舒適度，維持適當的房間溫度(夏季26 ℃左右，冬季20 ℃左右)和濕度(50%左右)，保持臥室安靜，以上措施均有助于快速入睡或維持更長的睡眠時間。每天進行適量的有氧運動(如散步、健身操、慢跑、瑜伽、太極、廣場舞等)，堅持早晚各運動30 min；注意情緒調節(避免過度興奮)可以緩解入睡困難，減少覺醒次數，并有助于延長睡眠時間，改善部分圍絕經期睡眠障礙女性的癥狀[3,25]。③加強飲食護理和正確服用藥物，圍絕經期女性出現一定的代謝功能障礙，護理人員可向其提供平衡、合理的膳食方案，不暴飲暴食，睡前不過量飲用液體，不服用含咖啡因的飲品或藥品，少量飲酒或不飲酒，多進食豆制品及蛋、奶等食物；必要時在醫生指導下使用安全、合理的藥物，避免病情惡化。④強化家庭和社會干預：護理人員與圍絕經期女性睡眠障礙患者本人及其家屬進行有效的溝通和交流，充分營造溫馨和諧的氛圍，了解其需求并滿足，讓其感受到來自家庭和社會的關心。⑤定期隨訪，每周對入組患者隨訪1次，評估其心理狀況和輔助檢查的落實情況，累計2周無法接受干預者應退出治療。護理綜合干預通常4周為1個療程，3個療程結束后再次測定結果[34]。

5 小 結

圍絕經期女性處于特殊生理階段，由于體內激素水平的劇烈變化，睡眠障礙等癥狀的發生率開始明顯升高。睡眠是維持正常生理狀態所必需的過程，保持每天7 h左右的睡眠時間可以更好地促進女性健康。睡眠障礙與心腦血管疾病、肥胖、高血壓、2型糖尿病、骨質疏松、惡性腫瘤、認知功能障礙甚至死亡等方面均具有顯著影響。對圍絕經期睡眠障礙女性的心理治療、絕經激素治療、助眠和抗抑郁藥物治療、中醫藥治療和認知行為治療已經成為主要的治療手段，但還有待進一步深入研究。綜合護理干預可為圍絕經期女性提供生活健康宣教和指導、睡眠衛生指導、飲食和用藥指導、家庭和社會干預以及定期的隨訪，有助于患者在全面治療的基礎上進一步了解圍絕經期相關知識，規范生活方式，增強心理和身體素質，充分體會家庭和社會的關愛，有助于患者平穩度過圍絕經期。但由于圍絕經期和絕經后期女性絕經相關癥狀的類型和程度有所差異，因此，未來由專業的圍絕經期婦女疾病醫師根據患者的個體因素制定個性化的治療方案成為必然趨勢。