老年股骨頸骨折治療的相關研究進展

金忠宇，曹 力

(新疆醫科大學第一附屬醫院關節外科，烏魯木齊 830054)

隨著經濟和醫療體系的不斷完善和發展，人們在提高生活質量的同時，人均壽命也得到延長。老齡化是當前社會的普遍現象，由于老年人體質相對較弱，多伴骨質疏松，即使輕微的外力作用也容易導致股骨頸骨折[1]，此類骨折約占全身骨折的3.58%[2]。據報道，1990年世界上約有166萬人患有頸部骨折[3]。據估計，全球新發髖骨折將于2050年增加至630萬，其中股骨頸骨折約占50%[4]。因股骨頸的生理及解剖特點，股骨頸骨折患者較易出現創傷性股骨頭壞死[5]。保守治療需要患者長時間臥床，這可能導致關節僵硬和各種并發癥(褥瘡、深靜脈血栓、肺和尿路感染)，生活不能自理，復位效果差，給家庭增加負擔[6]。而及時手術可以使脫位的股骨頸盡快復位，恢復關節的正常功能[1]。若老年人術后能早期下床活動，可避免長期臥床所導致的一系列并發癥，從而極大地改善生活質量。雖然與保守治療相比，老年股骨頸骨折患者行手術治療優勢十分明顯，但仍存在一定的弊端。因為老年人臟器功能減退，多伴有基礎疾病，手術耐受性較差，所以術后會出現與手術相關的并發癥。現就老年股骨頸骨折所采用的手術方法和人工雙極頭置換術的相關并發癥及防治研究進展予以綜述。

1 病 因

老年人發生股骨頸骨折的原因主要包括以下兩點：①老年人多伴骨質疏松癥，可導致股骨頸張力骨小梁變細、數量減少甚至消失，壓力骨小梁數量減少。同時，股骨頸上區密布滋養血管孔，它們會對股骨頸的生物力學結構產生影響，使股骨頸變脆弱。②老年人髖部肌肉功能欠佳，不能有效地抵消外界對臀部的有害應力。此外，髖關節為負重關節，承受的壓力較大，局部應力也復雜多變，即便暴力程度不大(平地跌倒、下床時突然扭曲下肢，甚至無明顯外傷史)也可導致股骨頸骨折。研究發現，年齡>75歲的老年股骨頸骨折患者80%以上是在骨質疏松的基礎上由低能量損傷造成[7]。

2 分 型

股骨頸骨折分型包括Garden分型、Pauwels分型及依據骨折線的解剖位置分型，這些分型在骨折患者治療方式的選擇上有重要的指導意義。其中，Garden分型最常使用。而依據骨折線的解剖位置分型，由于在X線片上難以具體區分，所以在臨床很少應用。

2.1Garden分型 根據骨折移位程度，Garden分型分為4種。Ⅰ型：不完全骨折。Ⅱ型：完全骨折，骨折無移位。Ⅲ型：完全骨折，骨折部分移位。Ⅳ型：完全骨折，骨折完全移位。骨折Gardon分型越高，其嚴重程度也越重，骨折后發生不愈合、延遲愈合、骨不連及缺血壞死的概率顯著提高。大部分骨科醫師能區分非移位股骨頸骨折(Ⅰ、Ⅱ型)和移位股骨頸骨折(Ⅲ、Ⅳ型)。Ⅱ型及Ⅳ型骨折的影像學差別，可通過仔細檢查股骨頸和髖臼骨小梁的形態進行區分。Ⅲ型骨折頸與頭之間的骨小梁存在連接，而頭與髖臼之間的骨小梁失去聯系。Ⅳ型骨折頸與頭之間的骨小梁失去連接，頭與髖臼之間的骨小梁重新排列。

2.2Pauwels分型 Pauwels分型最初被用于描述作用于骨折部位的主要暴力。該分型被錯誤引用多年，造成一些混淆，但基本假設為股骨頸垂直性骨折線增加，骨折處剪切力也增加。Pauwels分型以骨折線與水平線之間的成角劃分。Ⅰ型的骨折線與水平線之間成角為0°～30°，Ⅱ型為30°～50°，>50°的為Ⅲ型。這個分型具有重要意義，因為最佳的治療可能取決于Pauwels角[8]。

3 手術治療

根據髖部的解剖，骨折患者由于髖部的肌肉收縮及骨折處的剪切應力，導致骨折斷端之間不穩定。因此，股骨頸骨折通常會繼發骨折不愈合和頭部缺血壞死等并發癥[9-11]。對于老年股骨頸骨折的保守治療，患者通常需要長時間臥床，因年齡大，心肺功能差，多伴有嚴重的基礎疾病，故導致病情惡化，死亡率增加。而手術治療可以盡快緩解老年患者骨折端的疼痛，恢復患肢的行走功能，縮短老年人的臥床休息時間，進而防止長時間不能下地活動帶來的相關并發癥，故成為臨床的首選治療方法。目前，老年股骨頸骨折患者的手術治療方法包括內固定術及髖人工關節置換術。其中，內固定術主要包括動力髖螺釘及空心加壓螺釘內固定術等；髖人工關節置換術包括全髖人工關節置換術及半髖人工關節置換術[12]。

3.1內固定術 內固定術主要分為兩種：①空心加壓螺釘內固定。空心加壓螺釘主要應用于Garden Ⅰ、Ⅱ型老年股骨頸骨折，它具有經皮手術且對老年股骨頸骨折患者創傷較小、手術耗時短、對股骨頭血供破壞較小、術后明顯緩解疼痛等優點，是一種微創且費用低的手術方法。②動力髖螺釘內固定。動力髖固定系統具有靜力、動力加壓兩重功能，可防止骨折塊的移位和塌陷。動力髖螺釘的滑動螺釘在不破壞關節囊的同時，恢復了骨折斷端的血供，避免了股骨頭缺血壞死。同時，其與鋼板的支持作用，可以保持頸干角，有利于骨折的解剖復位，加速愈合[13]。但內固定術治療老年股骨頸骨折后，有大部分老年人會出現股骨頭缺血及壞死。一旦出現這種并發癥，患者通常不得不進行人工關節置換手術，這不僅增加了手術費用和社會負擔，還增加了患者二次手術的創傷。而多數股骨頸骨折患者以老年人最為常見，且大多數心肺功能較差，由于身體狀況原因一般都無法再次進行手術治療，因此對患者預后造成嚴重影響[14-15]。

3.2髖人工關節置換術 與內固定術相比，髖人工關節置換術幾乎無術后不愈合及缺血壞死的缺點，術后患者能盡早下床活動進行功能鍛煉[16]。同時隨著人工關節假體材料的不斷改進及醫師手術技能的不斷提高，髖人工關節置換術已成為老年股骨頸骨折治療的重要手段，并廣泛應用于臨床。但選擇行半髖人工關節置換術或全髖人工關節置換術尚存在爭議[17]。目前在手術方式和關節假體的選擇上，比較統一的觀點為需綜合考慮多方面因素，包括患者的年齡、身體狀況、活動能力、認知狀態、股骨頸骨折類型、老年患者的骨質量及患者與家屬對于術后恢復程度的要求[18]。與半髖人工關節置換術相比，全髖人工關節置換術更復雜，對醫師的手術操作技能要求更高，術中對髖臼的打磨及操作時間的延長增加了術中出血量，這對老年患者無疑增加了手術風險和術后恢復時間。而半髖人工關節置換術對老年患者的耐受能力要求較低，手術更簡便、耗時更短、手術損傷小、出血較少，對老年患者的全身狀況影響更小，進而減少了長時間臥床相關并發癥的發生。吳梅祥等[19]收治的67例老年股骨頸骨折患者中，17例選擇全髖人工關節置換術，剩余50例選擇半髖人工關節置換術。結果顯示，在住院費用、出血量、平均手術時間等方面，半髖人工關節置換術均優于全髖人工關節置換術。可見，對于老年股骨頸骨折患者選擇半髖人工關節置換術安全性更高。

半髖人工關節置換術主要包括：①骨水泥型與非骨水泥型假體。目前，對于半髖人工關節置換術選擇骨水泥型或非骨水泥型假體，尚存在爭議。研究表明，老年股骨頸骨折患者多有不同水平的骨質疏松，無論是在骨量還是骨的強度上均較差[20]。非骨水泥型假體雖然具有手術耗時短、操作簡單、住院費用低廉等優點，但對于嚴重骨質疏松老年患者，其長入能力較骨水泥型假體差，不利于患者的早期活動。且骨水泥型假體在壓力承受上優于非骨水泥型假體，可使假體更牢固，不易產生假體松動，使患者能盡早恢復活動，避免長期臥床所產生的諸多并發癥[21]。然而，由于骨水泥型假體容易對心臟、血管系統產生影響，故對原本就患有心腦血管疾病的老年患者，可能優先考慮非骨水泥型假體[22]。Figved等[23]通過對220例老年移位型股骨頸骨折患者行半髖人工關節置換術發現，骨水泥型與非骨水泥型假體在關節功能恢復程度、并發癥發生率、病死率等方面差異無統計學意義。②人工單極頭置換術與人工雙極頭置換術。雖然對于老年患者，半人工髖關節置換術較全髖人工關節置換術具有諸多優點，但其對髖臼軟骨的磨損也不容忽視，其中以人工單極頭對髖臼的磨損更為多見。為減輕對髖臼軟骨的磨損，Bateman等[24]于1974年設計了一種人工雙極頭來代替人工單極頭置換術。有學者對496例接受人工雙極頭置換術的老年股骨頸骨折患者進行回顧性分析發現，與人工單極頭置換術相比，人工雙極頭置換術不僅在穩定性上存在優勢，還可減少對髖臼軟骨的磨損[25]。另有研究表明，人工雙極頭置換術在用于治療股骨頸移位性骨折上，對髖臼的磨損風險更低[26]。此外，Avery等[27]對半髖人工關節置換術股骨頸骨折患者進行隨訪發現，在41例人工單極頭置換術患者中，雖然有13例患者完成全部隨訪，但這13例患者的髖臼磨損率達100%，且有3例患者需行翻修手術。Yamagata等[28]回顧分析了1 001例行半髖人工關節置換術的老年股骨頸骨折患者，其中包括682個人工單極頭置換和319個人工雙極頭置換。結果顯示，接受人工雙極頭關節置換患者的髖關節評分更高，髖臼的侵蝕率更低。

4 人工雙極股骨頭置換術相關并發癥

隨著老年人數量的不斷增加，老年髖部骨折也隨之增加，自引入人工雙極頭假體以來，人工雙極股骨頭置換術已廣泛應用于治療老年股骨頸骨折[29]。雖取得了較滿意的效果，但其術后并發癥影響患者預后，降低手術療效。人工雙極股骨頭置換術的主要并發癥包括下肢深靜脈血栓，關節脫位，假體周圍骨折，假體松動、下沉及感染。正確認識及防治并發癥在改善患者術后恢復，提高手術成效中起重要作用。

4.1下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓是一種較為嚴重的并發癥，輕則可致殘，重則并發肺栓塞可導致死亡。因此，應充分掌握下肢深靜脈血栓的形成機制，以采取有效的防治方法[30]。經典Virchow學說表明，血液流動緩慢、血管內膜損傷及術后凝血機制活化使血液呈高凝狀態是引發血栓的3個關鍵因素[31]。而老年患者心肺功能減弱，下肢血流緩慢，術中人體對麻醉、肌松藥物的吸收，使“肌泵”功能嚴重受損，從而增加了下肢血栓形成的風險[32]。為防止下肢深靜脈血栓的發生，術前醫師應對患者自身條件進行充分評估并做相關思想指導，在無手術禁忌證的情況下進行手術；術中應把控好下肢缺血時間，放置引流管，以避免切口部位腫脹對靜脈產生壓迫；術后對無出血傾向的患者，應常規給予阿司匹林及活血藥物，以防止下肢深靜脈血栓的形成。下肢深靜脈血栓一旦形成，應立即使用低分子肝素進行抗凝治療[30]。術后早期老年患者進行的功能鍛煉[32]，包括：膝關節的屈曲、伸直、外展，活動踝關節使恢復下肢肌肉泵作用，以改善患肢血液循環，降低下肢深靜脈栓塞和肺栓塞的發生率。

4.2關節脫位 人工雙極股骨頭置換術關節脫位是一種罕見并發癥[33]，其發生率為0.4%～15%[34]，雖低于全髖人工關節置換術，但仍呈上升趨勢[35-36]。據報道，股骨頸骨折患者術后髖人工關節脫位的發生率約為10%[33]。脫位因素包括：①手術因素。臨床實踐表明，手術入路、假體放置的位置、軟組織平衡與重建程度和醫師經驗均對術后脫位的發生產生影響[37]。Enocson等[38]和Pajarinen等[39]認為，后外側較前外側入路易發生后脫位。②患者因素。高齡、長期臥床、活動幅度較大及有酗酒等不良嗜好者，術后易導致關節脫位。此外，關節囊松弛、假體內部沖撞、神經系統及精神疾病也是關節脫位發生的影響因素[40]。脫位的防治首先應選擇合適的手術入路方式，保證假體位置的正確安裝，檢查髖臼是否有骨折或缺損，控制髖臼前傾的角度；其次，術中應適度切除股骨頸骨質，以避免髖關節軟組織松弛、關節張力減小而造成脫位[29]；最后，向患者及其家人進行宣傳教育，并告知脫位的嚴重性，以增強認識，堅持康復訓練[41]。同時，6周內避免做內收、內旋、屈曲動作，禁止將兩腿在膝關節處交叉放置，3個月內避免盤腿、坐矮凳、屈身撿物及爬陡坡等活動。對于出現髖關節脫位的患者，Sierra等[33]采取閉合復位成功阻止了30%的患者再次進行手術。Yun等[42]發現，術后患者第一次發生脫位，在早期很容易實現脫位髖關節的手法閉合復位，而在術后第9天，再次脫位，須行切開復位。因此，外科醫師應根據實際情況選擇相應的復位方式[28]。

4.3假體周圍骨折 假體周圍骨折是老年患者行人工雙極股骨頭置換術后常見且最為復雜的一種并發癥[43-46]。據統計，人工雙極股骨頭置換術后假體周圍骨折的發生率為0.1%～2.1%[47-48]。其發病機制包括：①老年患者多伴骨質疏松，所以年長可能是導致假體周圍骨折發生率較高的原因之一[49]。②醫師術前評估不完善，術中操作力度欠佳。③術后骨丟失，骨溶解。④假體的彈性模量與股骨彈性模量有差異。⑤患者本身骨皮質缺損情況[50]。由于假體周圍骨折常發于老年患者，其特殊性使得手術具有高風險及高花費的特點，且術后效果往往不理想[51]。因此，有效防治假體周圍骨折顯得極為重要：①術前準備。醫師詳細閱片，分析患者骨皮質、股骨弧度、髓腔等情況，制訂最適合患者的方案。②醫師操作用力得當。③常規拍攝X線片。在銼髓受阻或不確定使用多大髓腔銼時進行X線拍攝，掌握髓腔銼及髓腔壁的吻合程度。④治愈或減輕原發病，盡可能地避免其他干擾。⑤術后遵聽醫囑，高齡患者行常規抗骨質疏松治療。⑥定期復查，早發現可進行保守治療。再骨折患者，防治要充分認識其危害性，并采取相應預防措施，以降低再骨折風險。

4.4假體松動、下沉 假體松動、下沉是術后晚期常產生的并發癥[52]。現普遍認為，應力遮擋導致骨質重新塑形，進而出現早期假體松動，目前，有磨損顆粒假說及機械因素假說來解釋假體微動和磨損碎屑誘導骨溶解引起的晚期松動[53-54]。骨溶解引起假體松動及下沉的主要原因包括：①手術因素，如術者操作不當、假體型號的選擇及安裝的位置不佳等[55]。②力學因素，應力遮擋及局限性應力集中。假體與股骨共同承擔股骨上段的各種應力，必然出現應力遮擋，骨骼承受應力減少，使骨質廢退萎縮，假體周圍鈣質吸收，導致松動。③生物因素，關節附近碎屑易產生溶骨。④年齡因素。由于老年患者多伴骨質疏松且體質相對較差，故術后發生早期松動、下沉的概率很高[56]。⑤假體骨折。X線片診斷標準為：假體移位或假體周圍透亮區>2 mm[57]。骨折使假體失去了周圍股骨的支撐，以致假體易發生松動。由于假體產生微粒與骨溶解是無法消除的，故導致患者術后發生假體松動，產生疼痛[58]。許永成等[59]發現，假體松動的程度與疼痛成正比，患者因關節松動產生疼痛，需再次手術。因此，防治假體松動、下沉至關重要[52]。其預防關鍵為在安放假體前用適量松質骨填充，術中選擇合適型號的假體，規范操作，術后指導患者進行功能鍛煉，且應長期堅持抗骨質疏松治療[60-61]。對于出現假體松動的患者，應重新手術將假體取出，去除股骨髓腔中組織，采用骨水泥填充髓腔，再次安裝假體沖洗傷口。

4.5感染 感染是人工雙極股骨頭置換術中最嚴重的并發癥，其發生率為0.9%～16.0%[62]，可直接導致手術的失敗。其原因可能為：①與患者年齡、自身體質及術前合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病有關；②與手術所用時間、出血量、引流管和導尿管的使用是否得當有關。感染主要包括肺部、尿路及假體周圍感染。其中，肺部感染主要與患者原有的肺部相關疾病及肺功能減弱有關。因此，要囑咐患者術前術后常做擴胸運動及深呼吸訓練，且戒煙和酒，以減少肺部感染的可能。由于老年患者膀胱逼尿肌松弛且導尿管長期安置，部分患者原有前列腺肥大，所以均易發生尿路感染。而假體周圍感染一直存在，其原因可能為致病菌在假體表面黏附形成生物膜[63]。Sawwaguchi教授指出，預防感染的關鍵在于術者的無菌觀念及手術操作，他治療過的4 000多例患者術后1年內均無感染發生[64]。因此，防治感染要規范手術操作，密切觀察患者切口及全身情況，疑似感染者，要快速查明原因，對癥處理，合理使用抗生素。此外，要囑咐患者養成良好的生活習慣，加強體質鍛煉，以提高抗感染能力。

5 小 結

老年股骨頸骨折患者的醫治方法有很多，其中人工雙極股骨頭置換術因能快速恢復老年股骨頸骨折患者的行走功能，避免長期臥床導致的一系列不良影響而備受骨科醫師青睞，但同時其存在相關并發癥。因此，骨科醫師只有將術前對骨折患者的充分評估、術中仔細輕柔的操作及術后的護理及康復指導三者結合才能有效減少并發癥的發生。隨著手術技術的提高，未來需深入研究人工雙極股骨頭置換術術后發癥的預防和治療。