功能性便秘患者的社會人口學特征與精神心理狀況研究進展

王慧靜，陳佳良，姚樹坤

(1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.中日友好醫院消化內科，北京 100029)

功能性便秘是指除腸管器質性病變(腫瘤、炎性病變等)、全身系統性疾病(神經系統疾病、內分泌系統疾病等)以及藥物等繼發性因素外，其余因素所導致的便秘[1]，其不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標準[2]。功能性便秘的病因至今尚未明確，其原發性因素包括盆底肌協調障礙、腹部肌肉無力、肛門內括約肌功能障礙、生理性括約肌障礙和腸道菌群失調等，繼發性因素包括精神心理、飲食結構、環境、年齡、運動、性別、體質指數、文化程度等[3]。功能性便秘的發病機制較為復雜，目前認為可能與腸神經系統病變、激素神經遞質異常、胃腸動力障礙等有關[4]。近年來，隨著心理胃腸病學的發展以及對功能性便秘研究的深入，社會人口學和精神心理因素在功能性便秘發病和治療中的重要性日益凸顯。研究表明，精神心理聯合藥物[5-6]或精神心理聯合生物反饋[7-9]等治療功能性便秘的臨床療效均優于單純性藥物治療或單純性生物反饋治療。現就近年來功能性便秘患者的社會人口學特征與精神心理狀況研究進展予以綜述。

1 功能性便秘與社會人口學特征

1.1性別 由于激素、妊娠分娩、生活習慣等方面的特性，女性功能性便秘的發病率普遍高于男性[10]。Meinds等[11]進行了一項橫斷面研究發現，在1 259人中有24.5%的人患有便秘，且女性患便秘的概率是男性的1.8倍。詹先峰[12]的研究顯示，慢性便秘患者以女性為主，且男女比例為1∶1.56。另外，功能性便秘患者的肛管直腸壓力在性別方面也存在差異。Zakari等[13]招募了80名男性和165名年齡匹配的女性進行研究發現,男性患者的中位括約肌靜息壓力和平均壓力均高于女性，且直腸肛門平均壓差較大，急迫量閾值較高；而女性出現球囊逼出試驗異常的情況多于男性。郭小草[14]的研究顯示，功能性便秘男性患者存在直腸低敏感和高耐受，而女性患者只有直腸低敏感。湯玉蓉等[15]納入271例功能性便秘患者進行肛門直腸測壓檢查，結果發現男、女功能性便秘患者在排便時均可見肛門括約肌異常收縮，但男性更為常見；同時，男性患者以直腸敏感性降低為主，而女性患者以結直腸動力不足為主。

此外，有學者使用靜息狀態功能磁共振成像低頻振幅對51例功能性便秘患者(34例女性)和52名健康對照者(34名女性)的腦功能差異進行了研究[16]。結果顯示，性別對腦中央前回、丘腦、島葉和眶額葉皮質低頻振幅的影響差異有統計學意義(P<0.05)。且功能性便秘女性在這些腦區的低頻振幅值明顯低于男性(P<0.01)，尤其是島葉和眶額葉皮質，而島葉和眶額葉皮質的低頻振幅與腹痛和排便困難有關。同時，功能性便秘女性在島葉與側眶額葉皮質之間的連通性也弱于男性，其中女性島葉-側眶額葉皮質連通性與焦慮評分呈負相關，男性島葉-側眶額葉皮質連通性與腹脹呈負相關[16]。這些發現首次從腦功能方面深入研究了功能性便秘患者的性別相關差異。

1.2年齡 由于飲食、作息、工作/生活壓力、生理狀態等差異，不同年齡段功能性便秘患者的發病率、臨床特征有所不同。Ranasinghe等[17]對1 697名年齡為13～18歲的青少年志愿者進行調查發現，其便秘發生率為6.7%。Bouchoucha等[18]研究發現，年齡與直腸乙狀結腸傳輸時間呈負相關，且與<30歲的便秘患者相比，30～60歲便秘患者的直腸乙狀結腸傳輸時間明顯縮短，便秘發生風險增加。于普林等[19]對8 252名60歲及以上的老年人進行了調查，結果顯示老年人便秘的總患病率為11.5%，且患病率與年齡增長呈正相關，60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～84歲、85歲以上老年人的患病率分別為8.7%、9.6%、11.7%、15.3%、17.2%、19.5%(P<0.01)。從病因角度來看，中老年人多因低纖維素飲食、隨年齡增長胃腸功能/動力減弱、進食量減少、便秘時濫用瀉劑等而導致長期反復的便秘；青少年則多因飲食不規律、長時間抑制便意、排便不專注、工作/生活壓力大而導致便秘[20]。此外，不同年齡段功能性便秘患者的肛管直腸壓力也存在差異,其中老年功能性便秘患者的肛管靜息壓和肛管最大縮窄壓均高于非老年患者(P<0.05)，且引起直腸抑制反射的最小氣體容量也高于非老年患者 (P<0.05)，而模擬排便時老年功能性便秘者直腸壓力升高幅度多較低[21]。

1.3民族、地區 不同民族、地區的功能性便秘患病率不同，這可能與飲食習慣、氣候環境、生產方式等有關。史紅等[22]在新疆南疆和北疆兩大地區進行問卷調查發現，新疆慢性便秘的患病率表現出民族差異：漢族低于少數民族；且漢族調查對象的患病率南疆高于北疆,鄉村高于城市，而少數民族調查對象的患病率在南北疆、城鄉之間差異無統計學意義。另有研究表明，新疆慢性便秘的患病率為21.05%(285/1 354)，高于北京、上海、廣州等地區(7%～20.3%)，且存在民族差異，漢族的患病率低于少數民族，其原因是否與少數民族飲食偏于辛溫有關，有待于進一步探討[23]。一項有關兒童的橫斷面研究顯示，私立學校兒童功能性便秘的患病率明顯高于公立學校，且功能性便秘的患病率在各地區之間存在顯著差異，其中亞馬遜地區兒童功能性便秘的患病率[19.4%(62/320)]最高，太平洋地區[7.5%(58/769)]最低[24]。

1.4體質指數 當今超重和肥胖是世界各地醫師共同面臨的具有挑戰性的難題，肥胖是各種嚴重慢性疾病的常見危險因素之一。而體質指數是目前常用衡量人體胖瘦程度的一項指標，現已被廣泛應用于臨床。研究表明，體質指數較高(超重和肥胖)兒童與正常體重兒童的功能性便秘患病率差異無統計學意義[24],且成人體質指數的高低與功能性便秘患病率無顯著相關性(P>0.05)[25]。Perveen等[26]的研究也表明，體質指數與功能性便秘無顯著相關性。而Bouchoucha等[18]的研究顯示，結腸傳輸時間與體質指數呈負相關，即超重患者的結腸傳輸時間明顯短于體質指數正常的患者。由于以上研究所得數據存在一定偏差，故得出不同結論可能與診斷標準、納入與排除標準、研究方法、樣本量等不同有關，但體質指數與功能性便秘是否具有相關性還有待于進一步探討。

1.5職業 由于不同職業的生活節奏、工作壓力等不同，功能性便秘發病的職業差異越來越明顯[27]。研究顯示，便秘發病率存在職業差異,從事家務、行政管理、科教文衛職業者的患病率較高，分別為15.6%、13.4%和12.7%；工人和商業企業人員的患病率較低，均為10.1%[20]。馬瑞[28]對青島市三級甲等醫院1 380名醫護人員進行了調查，其中女性657名(47.6%)，男性723名(52.4%)，醫師656名(47.5%)，護士724名(52.5%)。結果顯示，醫護人員功能性胃腸病的總體患病率較高，為31.5%；不同工作類別間，護士功能性胃腸病的患病率(34.94%)高于醫師(27.74%)；不同職稱間，副高級(38.8%)的患病率高于初級(23.19%)、中級(38.17%)和高級(32.08%)，科室主任患病率最高(67.4%)；不同科室間，急診科室患病率最高(58.69%)；不同工齡間，工作時間為5～10年的患病率最高(41.91%)；以上各組間比較差異均有統計學意義。

此外，功能性便秘與家庭因素、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況、醫保狀況等相關的研究較少，目前尚未發現明顯差異，今后可進行深入研究。

2 功能性便秘與精神心理

近年來，精神心理因素對胃腸動力的影響成為研究熱點。因消化道運動功能受自主神經和內分泌系統的影響，而這兩個系統中樞與情感中樞的皮質下整合中心位于同一解剖部位，故消化系統容易受精神心理因素的影響。雖然目前精神心理障礙與便秘之間的關系尚未完全清楚,但較多研究表明，功能性便秘患者長期處于焦慮和抑郁狀態[29-31]。楊向東等[32]指出，精神心理障礙與便秘可能存在以下兩種不同的情況:①患者先出現精神心理障礙，繼而導致便秘,稱為“原發性”精神心理異常、“繼發性”便秘;②患者先出現便秘，繼而導致精神心理障礙,稱為“原發性”便秘、“繼發性”精神心理異常。因果不同，治療側重也有所差異。

研究表明，與正常人相比，功能性便秘患者存在更多的精神心理問題，且其軀體化、強迫癥、焦慮、抑郁、精神病性評分較正常人差異均有統計學意義，其中以焦慮和抑郁最為突出[33]。丁美紅等[34]采用Zung焦慮自評量表和Zung抑郁自評量表評估59例功能性便秘患者的精神心理狀況，并選擇115名健康人進行對照。結果顯示，與健康人相比，功能性便秘患者存在明顯的焦慮和抑郁心理，且癥狀總積分與Zung焦慮自評量表及Zung抑郁自評量表得分呈正相關。Dykes等[35]對28例難治性特發性女性便秘患者進行便秘與精神心理因素關系的研究，結果發現61%的患者有近期精神心理障礙，64%的患者有精神心理疾病。Huseyin等[36]納入65例功能性便秘兒童(患病組)、59名健康對照兒童(健康對照組)和孩子們的母親，由母親填寫兒童行為檢查表、癥狀檢查表和父母態度調查量表。結果顯示，在各種情緒和行為參數中，患病組兒童的問題得分高于健康對照組；且患病組兒童的母親們有較多的心理困擾、過度保護式養育和嚴格的紀律。

3 精神心理治療的臨床應用

與腸道功能失調相關的精神心理危險因素在胃腸道疾病中普遍存在，且嚴重影響患者疾病的預后。目前，行為干預科學和腦-腸軸相關療法逐漸應用于功能性便秘治療領域，其中包括常規使用腦-腸道心理療法來治療消化系統疾病[37]。李一然[5]納入80例同時伴有輕中度焦慮和(或)抑郁的功能性便秘患者，隨機分為兩組，其中聯合治療組40例，對照組40例，對照組口服雙歧三聯活菌膠囊和乳果糖口服液，聯合治療組在此基礎上加服舒肝解郁膠囊，療程為4周。結果顯示，4周后聯合治療組患者的焦慮抑郁情緒不僅顯著緩解，且在便秘癥狀改善方面也優于單獨使用雙歧三聯活菌膠囊和乳果糖口服液，說明精神心理因素與功能性便秘的發生和發展密切相關。因此，從精神心理方面入手治療功能性便秘能取得較好療效，且該研究中疏肝解郁膠囊的應用為相關疏肝解郁類中藥、中成藥的臨床應用提供了新思路，具有重要的指導意義。魯春艷[6]收集60例功能性便秘患者，隨機分為兩組，其中治療組30例，對照組30例，治療組在給予調整生活方式及心理干預的基礎上口服聚乙二醇4000散，對照組僅給予聚乙二醇4000散治療。結果顯示治療4周后，治療組在改善便秘癥狀、生活質量及焦慮、抑郁方面均優于對照組。

此外，生物反饋療法逐漸應用于對飲食和藥物干預不起作用或療效不佳的患者。生物反饋訓練是一種技術，通過這種技術，人們可以學會控制通常無法控制的體內功能，如腦電波、心率等。這些“隱藏”的生物信號來源于參與者，并在訓練期間反饋，旨在通過練習，使參與者學會控制這種反饋，并最終控制自己的身體反應[38]。雖然生物反饋療法具有一定的臨床療效，但眾多研究表明生物反饋聯合精神心理治療的效果要顯著優于單一使用生物反饋治療[7-9]，其療效確切，近期(治療后6個月)療效穩定[39]，且聯合治療組的Zung焦慮自評量表評分低于單一生物反饋治療組、癥狀改善優于單一生物反饋治療組、排便緊迫感閾值高于單一生物反饋治療組、72 h結腸排出率高于單一生物反饋治療組[40]。

4 小 結

功能性便秘在全球普遍存在，作為消化系統的常見病、多發病，其治療周期長，發病誘因多，臨床療效差，癥狀常反復出現，難以根治，對患者的生活和工作造成嚴重影響，并占用了大量醫療資源。功能性便秘患者不僅長期忍受軀體上的不適，精神心理方面也同樣受到極大影響。目前，臨床治療功能性便秘常用的藥物主要有瀉藥、促腸動力藥和微生態制劑等。但無論哪一種藥物均不可避免地對身體產生不良影響,且單純藥物治療的長期療效不夠理想，故不能將藥物作為唯一的治療手段。針對不同患者的病情需綜合考慮，采取針對性的治療，如精神心理治療、藥物聯合精神心理治療、生物反饋聯合精神心理治療、治療中綜合考慮患者社會人口學特征對功能性便秘產生的影響等，能達到更好的治療效果。但功能性便秘與社會人口學特征、精神心理因素之間的關系比較復雜，如何判別功能性便秘與精神心理之間的因果關系，如何識別受功能性便秘患者負面心理及社會人口學因素影響的個體特征和疾病表現，如何針對性、有效地將精神心理療法運用于功能性便秘患者的治療等，至今沒有一個規范化的框架體系，未來需進一步研究。