扶陽法調治陽虛質的機理探析*

曹金霞，何渝煦，王曉麗，郭強強，郭浩然

（1.吉林省中醫藥科學院，吉林 長春130021；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021）

陽虛質為中醫體質學中的一種基本體質類型，陽虛質人群在形態結構、心理特征及生理功能方面具有固有特質。中醫體質學認為體質類型是決定個體對某些致病因素和疾病易感性、易罹性的重要因素。流行病學調查結果表明，陽虛質在偏頗體質中所占比例較大，且與多種疾病的發病密切相關。扶陽法立根于眾多經典，具有獨特的診療技法和顯著的臨床療效。近年來扶陽法在臨床中應用不斷增加，但在干預陽虛質的作用機制方面卻有待闡發。本文通過查閱相關文獻，總結陽虛質的形成機制，從不同角度闡述扶陽法干預陽虛質的可能機制，為更詳實地了解扶陽法的干預機理提供基礎，促進扶陽思想的掌握與傳承。

1 扶陽法概念和學術思想

“扶陽法”是基于中醫辨證論治指導下，運用各種臨床方法治療因機體陽氣量不足或陽氣的運行、輸布異常而致的一系列病癥，使機體陽氣量得以恢復，陽氣的運行、輸布歸于正常，最終實現正勝邪去、陰陽平秘的治療方法[1]。《經籍纂詁》中記載“扶”包含3層意思，一是“助也”；二為“護也”；三曰“治也”。中醫藥歷史悠久，學派林立，“扶陽學派”為現代中醫藥學領域中較為成熟的學派之一，該學派立根于《周易》《內經》等典籍中對陽氣的認知，效法于《傷寒雜病論》中的方藥理法，其中尤以擅用姜附的“火神派”為典范[2]。張存悌將火神派的學術思想歸納為“四大綱領”，其中“陰陽為綱，判分萬病”是該學派最基本的學術觀點；“重視陽氣，強調扶陽”是其理論核心；“詳辨陰證，尤精陰火”為其學術思想中最精華之部分；“陰盛陽衰，陽常不足”是該學派對人群發病的病勢觀[3]。由此可知，扶陽學派重視陽氣并非有陽無陰，扶陽法廣用姜附而并非蠻用姜附。

2 陽虛質的概念和干預意義

“中醫體質學”是基于歷代醫家相關經驗的積累，建立在大量文獻資料基礎上，經當代醫家的挖掘及凝練，逐漸形成的理論體系。體質學說貫穿在中醫的生理、病理、診斷和治療學等各個方面，是辨證論治的理論基礎之一[4]。受先、后天因素的影響，個體體質差異對某些致病因素和疾病具有易感性及易罹性。陽虛質是指因陽氣不足，機體失于溫煦，出現以形寒肢冷等虛寒表現為特征的體質狀態[5]。近年來流行病學調查結果表明，在偏頗體質中陽虛質所占比例較高[6--10]。體質類型與疾病的發生具有相關性。在發病傾向方面，陽虛質在類風濕性關節炎、慢性蕁麻疹、中老年人群原發性骨質疏松、股骨頭壞死、支氣管哮喘緩解期、異位妊娠等疾病中所占比例最高[11-16]。此外，急性心肌梗死、男性不育癥、乙肝相關性肝癌、消化性潰瘍、內分泌及代謝性疾病、焦慮抑郁等多種疾病與陽虛質密切相關[17-22]。由于體質具有動態可變性，因而對判定為陽虛質的人群進行早期干預，糾正偏頗體質意義重大[23]。

3 陽虛質的形成機制

由于遺傳因素、后天因素具有復雜性，導致不同時代的個體體質存在差異。王琦教授[24]認為，親代腎精、命火不足、婦女孕期飲食不當或施藥過寒均是子代形成陽虛體質的可能因素。此外，不當的生活習慣、疾病影響及醫過等因素均可導致陽氣受損。溫補學派一代宗師張介賓言：“寒之為病，有寒邪犯于肌表者，有生冷傷于脾胃者[25]。”隨著制冷設備的廣泛使用、寒涼消暑之品的不節攝入，以及當代人時裝風格中“要風度不要溫度”觀念的影響，使“寒邪犯表”的機會增加。此外，濫用激素和抗生素等藥物、眠差過勞均可耗損陽氣，導致當代人群出現陰盛陽衰的基本態勢[26]。在生理生化方面已有研究表明[27]，陽虛質血清皮質酮、cAMPc/GMP比值、IL-1β和TSH含量較平和質高；血清皮質醇、ACTH、cGMP、FT4含量較低。陽虛質與下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能減退、環核苷酸系統和免疫功能紊亂具有關聯性。基因組學研究表明[28]，陽虛質在遺傳信息傳遞方面呈下降態勢，甲狀腺激素受體β表達下調，初步闡釋了陽虛質畏寒的分子生物學機制。代謝組學是一種系統性、整體性的研究方法，通過對代謝物進行檢測，能夠獲得異常的特征性代謝表達圖譜，這一手段的應用使中醫體質判定在代謝物水平上量化、標準化成為可能[29]。李英帥等[30]采用基于核磁共振的代謝組學方法分析陽虛質人群的代謝物特征，發現了陽虛質潛在生物標志物，為體質差異提供了代謝組學方面的依據。陽虛質與平和質在能量代謝、脂代謝及糖代謝方面存在差異。該研究團隊認為，陽虛質存在腸道菌群失衡的代謝特征，并根據腸道菌群-宿主代謝共變機制提出“陽虛質腸道菌群結構的變化影響其代謝功能，且陽虛質存在與代謝相關的特征性菌群”這一假說[31]，進一步的研究[32]發現了與陽虛質代謝物相關，同時又影響宿主代謝的特征功能菌群，初步驗證了該假說。基因組學研究表明[33]，陽虛體質具有特殊的基因表達譜特征，其差異表達基因主要參與免疫應答、炎癥反應、信號轉導、碳水化合物及甘油代謝等生物過程。

綜上可知，陽虛質的形成除了受遺傳因素的影響外，還與當代生活環境及習慣密切相關，陽虛質人群在生理生化、代謝組學、基因組學等方面具有特定的改變。

4 陽虛質的調理原則和扶陽法的作用機制

姚實林等[34]檢索600余部古代文獻及大量現代文獻中關于陽虛質的論述，總結出陽虛質的調理原則為：用甘溫或溫陽散寒之藥溫補命門陽氣。扶陽學派強調“萬病分陰陽”“首重扶陽”。扶陽法通過各種方法扶助人體陽氣，用陽化陰，能夠糾正陽虛質的虛寒狀態，扶正糾偏，改善陽虛質人群的體質偏頗程度，恢復陽氣的正常生理功能，使陽旺而人康。扶陽之法包括扶陽、溫陽、通陽、固陽、潛陽等，其核心藥物主要為附子、干姜、肉桂、細辛、桂枝等辛熱之品[35]。《藥性歌括四百味》描述：“附子辛熱，性走不守，四肢厥冷，回陽功有。”日本學者Makino T等[36]研究表明，口服制附子能夠提高寒冷狀態下大鼠自然殺傷細胞（NK）水平，提高大鼠體溫，但不能提升健康狀態大鼠NK細胞水平和體溫，該現象與中藥能夠調節機體陰陽平衡狀態相吻合，提示提升NK細胞的水平是附子具有溫陽功效的機制之一。董蘭鳳等[37]發現，附子多糖能夠提高荷瘤小鼠淋巴細胞轉化率和NK細胞活性，從而增強細胞免疫功能。《藥性歌括四百味》描述：“肉桂辛熱，善通血脈，腹痛虛寒，溫補可得。”中藥現代研究表明[38]，肉桂油和肉桂水提取物對于虛寒狀態大鼠的物質及能量代謝、內分泌、免疫系統的部分指標具有相同的影響趨勢。肉桂水提取物能夠上調血清LDH、T3、T4、IgM、IgG、C3 水平，下調 TSH 水平。中藥復方右歸膠囊、運脾溫陽顆粒等研究表明[39-40]，溫陽法能夠顯著提高陽虛大鼠T細胞數量及增值能力。有學者[41]對陽虛模型大鼠的足三里、腎俞穴位進行推拿，發現該療法可以提高陽虛大鼠外周血IL-2水平，從而增強陽虛大鼠免疫能力。有研究[42]對桂附地黃丸干預陽虛質前后的血漿代謝產物進行研究，推測其改善機制與糾正能量代謝紊亂、增加機體產能有關。楊鴻志等[43]在研究溫熱藥物復方（附子、干姜、肉桂）對腎上腺皮質素、TSH及LH合成及釋放的影響中發現，溫熱藥復方能夠不同程度地興奮垂體-甲狀腺系統、垂體-腎上腺系統機能的作用，使腎上腺皮質素合成增多，使垂體TSH、LH的合成和釋放均增多。夏勇等[44]應用隔附子餅艾灸療法對橋本甲狀腺炎患者的膻中、中脘、關元、大椎、腎俞、命門等穴位進行治療，發現該療法能夠提高血清FT4水平，降低血清TSH水平。劉欣等[45]在辛熱藥和苦寒藥對陽虛大鼠的不同藥性生物學表達特征的研究發現，附子、仙茅、肉桂組均能顯著升高陽虛大鼠T3、17-羥皮質類固醇、皮質醇水平；附子、肉桂組能夠顯著升高陽虛大鼠T4水平，肉桂組顯著降低陽虛大鼠TSH水平。說明辛熱藥附子、仙茅、肉桂對陽虛狀態的下丘腦-垂體-靶腺軸指標具有明顯調節作用。汪頎浩等[46]采用轉錄組學技術探討附子對鹽酸普羅帕酮致急性心力衰竭大鼠的作用機制，發現附子水煎液能夠上調磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）、溶血脂磷酸（LAP3）、Bcl-3、STAT 基因表達；下調整合素 α（ITGA）、核孤兒受體（Nur77）基因表達。熱敏感通道蛋白TRPV1和寒敏感通道蛋白TRPM8在感受溫度變化及參與體溫調節中具有重要作用。李敏等[47]應用溫熱中藥黑順片、干姜、肉桂、仙茅對原代大鼠背根神經節細胞進行干預，檢測各組細胞的相關基因及蛋白表達，發現溫熱藥可提高細胞TRPV1、PPKA基因及蛋白表達，降低TRPM8基因、蛋白表達。于華蕓等[48]在應用全基因組基因芯片技術探討干姜溫中效應的分子機制中發現，該藥物能夠使超氧陰離子生成催化酶基因及花生四烯酸代謝相關基因表達水平下調，使抗氧化酶基因、氧化應激相關基因表達水平上調，這可能是干姜溫中效應發揮的重要分子機制。

上述研究表明，辛熱藥物有效成分具有以下作用：①能夠調節下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能、免疫功能，進而改善相關指標；②能夠調控PI3K-Akt通路上游及下游的信號分子、跨膜糖蛋白、核孤兒受體，干預細胞內信號傳導通路；③能夠影響參與感受溫度變化、體溫調節及自由基代謝活動的相關基因的表達。這些現象可能是扶陽法發揮溫陽作用的內在機制。

5 結果與展望

中醫藥歷史悠久，學派紛呈，扶陽派在學術思想上具有鮮明的特征，辨證思路獨到，療效顯著，經世致用。隨著現代生活方式及觀念的轉變，使得人類耗損陽氣的機會遠高于從前。近年來的流行病學調查結果表明，陽虛質在多種疾病中所占比例較高，這些因素在一定程度上促成了扶陽法在當前社會廣泛應用的新時代背景，同時也警醒我們干預陽虛質的意義深遠。通過總結相關文獻，對陽虛質形成的主要機制及扶陽法的作用機理歸納如下：陽虛質人群存在內分泌及免疫功能改變及腸道菌群失衡的特征，同時陽虛質人群具有特殊的基因表達譜，且差異表達基因主要參與免疫應答、炎癥反應、信號轉導、碳水化合物代謝等生物過程。扶陽法的作用機制主要是通過調節物質代謝、能量代謝、內分泌、免疫系統的部分指標以及影響參與免疫應答、炎癥反應及信號傳導等方面的基因表達結果來改善陽虛質人群的體質狀態。

目前扶陽法調治陽虛質的臨床實踐多集中在內服中藥方面[49-51]，臨床效果研究多集中在證候表現及相關指標上。雖已經發現陽虛質的特征性菌群，且已有中藥調節腸道菌群功能狀態方面的研究，但扶陽法干預陽虛質腸道菌群方面的探索相對較少，干預機制及效果方面的研究尚屬空白。探索腸道菌群與陽虛體質的生理病理關系，能夠促進體質干預手段對腸道菌群結構改善的認知，揭示其療效機制，為中醫體質干預手段的療效評價提供新靶點和新依據。今后的研究可同時從宏觀及微觀角度探索扶陽法對陽虛質的作用機制，為扶陽法干預陽虛質提供更有力的依據，多層次豐富陽虛質改善機制的認知。