生物醫學創新的“好”“壞”之辯——以腦深部電刺激技術的歷史為例

戎毅杰 王程韡

生命倫理學向來把具有高度的風險與不確定性決定的生物醫學創新[1-2]，列為其討論的重點。既有的討論多從生命倫理的四原則——有利、無傷、尊重和公正出發，綜合考量其風險-受益比，呼喚實現一種“負責任的創新”[1-4]，其背后的預設是：和其他新興技術一樣，生物醫學創新也可以通過遵循相關倫理原則的方式，趨利避害，成為一項“好”的技術。

然而一方面，是否存在一個放之四海而皆準的“好”是迫切需要我們反思的問題。Salter等[5]就以干細胞療法為例指出，在生物醫學創新中，生命倫理學家為之站臺的“科學霸權”(science hegemony)，連同這種霸權所強調的客觀性(objectivity)、因果律(causality)等“慢原則”，都與醫療創新市場化的“快應用”訴求之間有著本質性的沖突。是立場和出發點的不同，決定了對“好”“壞”的迥異評判。另一方面在一系列激烈的辯論中，生物醫學創新的消費者，抑或是科學霸權話語下被貼有主觀性標簽的患者，在很大程度上始終是失語的，事實上被剝奪了自行界定有利與無傷的權利。

因此，本文以近二十年發展最為迅猛的一項新興神經外科技術——腦深部電刺激技術(deep brain stimulation,DBS)為例[6-7]，揭示在科學和創新兩套沖突的邏輯中，不同主體對DBS技術“好”“壞”的異質性理解何以產生，又如何動態地發生變化。進而在Gardner[8]廣泛臨床凝視(broad clinical gaze)觀點的基礎上，筆者探討了通過承認“專家病人”(expert patient)身份并承認希望在慢性病恢復過程中的重要作用，讓消費者/患者參與到“好”“壞”之辯的必要性和可能性。

1 科學還是創新：DBS的雙重邏輯

和干細胞療法不同，學術界至今尚不了解由企業所率先倡導的高成本、植入性的DBS技術具體的作用機制，也不清楚它可能存在的社會心理負面影響[4,9]。但這并不能阻止美敦力(Medtronic)等DBS設備制造商在世界范圍內不斷地播種治愈的希望[10]。在形形色色的官方宣傳資料中，DBS技術被描繪成一種“充滿希望”的療法，不但給帕金森癥患者“創造了新的生活”，臨床應用的范圍也不斷擴大[8,11-12]。這些都似乎在暗示，DBS同很多可靠的成熟醫療技術一樣，已然成為一項值得信任的解決方案。這也難怪自北京天壇醫院于1998年首次進行了DBS手術以來，二十年間中國已經有超過一萬名帕金森癥、特發性震顫、肌張力障礙等運動障礙疾病以及強迫癥、抑郁癥等精神疾病患者接受了這項價格不菲的治療[13-14]。

無論如何，DBS都是不同社會行動者的聯結乃至結盟的產物[12]，而并非科學發現和醫學進步的自然結果[15]。這和其他任何的生物醫學創新并無二致。追溯其歷史不難發現，DBS技術本身連同對其“好”“壞”的評價，都是被科學和創新兩種邏輯所共同塑造的——只不過不同邏輯之間的沖突，是以一種黑箱化的類共識方式最終呈現給消費者/患者罷了[10]。

一般認為，DBS發端于1987年法國的Grenoble大學醫院，當時的Benabid醫生通過在丘腦內進行的試驗，希望治療特發性震顫和帕金森癥導致的震顫[16]。后來這種操作手法被命名為DBS，接下來便是“不可避免的技術發展的故事”。但事實上，早在20世紀40年代，作為DBS雛形的立體定向神經外科技術已然存在。立體定向神經外科手術秉承腦區和身體機能一一對應的還原論假設，因此會首先利用電刺激識別大腦深處與疾病相關的可能目標區域，如果患者出現了預期的反應，醫生便會損毀相關區域。沒有生命倫理學約束的那個極端的年代，醫師們就是通過這樣一種“人體試驗”，積累了大量與腦深部電刺激相關的經驗知識。需要強調的是，由于技術本身的限制。這一階段并不能像后來的DBS技術一樣，把電源與刺激電極植入體內，以損毀為核心治療方案的立體定向神經外科技術只能依賴一次性的手術來完成。

20世紀70年代，立體定向神經外科手術受到了前所未有的質疑和挑戰：從科學的話語出發，這一技術被認為“沒有經驗或理性基礎……”，“攻擊和肢解沒有任何明顯問題的大腦組織”。生命倫理學家更是一針見血地指出，在已經出現治療帕金森癥的“靈丹妙藥”——左旋多巴的情況下，依然進行損傷性手術不但違反了生命倫理學中的無傷原則，甚至可能損害了患者的自主性。“讓個人受他人控制”[12]。于是在強調“客觀”、“因果”的科學話語的鼓呼之下，加之生命倫理學家從無傷、尊重立場的反對，立體定向神經外科技術的黃金時代宣告終結，只有包括Grenoble大學醫院在內的少數中心保留了這一技術，作為一種替代性的解決方案，用于治療疑難的疼痛與對左旋多巴無反應的帕金森癥患者。

在當時的科學主義者和生命倫理學家看來，正是他們不遺余力地反對“壞”技術才最終孕育出更科學、也更倫理的“好”技術——DBS。作為一種溫和性的技術，DBS與立體定向神經外科技術最大的差別在于只刺激、不損毀，因而也就在一定程度上滿足了生命倫理學所強調的無傷原則。同時一次手術加上無限次參數調節的設定，也起碼在程序和形式上做到了對患者的尊重。但歷史已經反復證明，技術的優勢并不能總是轉化為市場的成功。DBS的擴散和推廣，離不開設備制造商美敦力等公司不懈的商業化努力[10,12]。

早在20世紀60年代，美敦力就推出了商用心臟起搏器。后來外科醫生又將心臟起搏器進行了改造，嘗試用同樣的刺激方法治療慢性疼痛。隨后這一“前景光明”的成果促使起搏器生產商開發出專門的神經刺激裝置，美敦力公司甚至在1975年成立了官方的神經業務部門，推銷治療疼痛的設備，并注冊了“DBS”這一商標。如前所述，與其說美敦力是在銷售DBS產品，還不如說它是在兜售希望。無論如何，借助市場的力量，這一生物醫學創新獲得了臨床醫生們的廣泛認可，被應用于治療各種運動障礙、腦癱、癲癇、精神分裂癥和嚴重抑郁癥等疾病，甚至患者也對此“反響良好”[12]。

可惜好景不長，被懸置的科學問題最終也找上門來。伴隨著循證醫學的興起，臨床實踐日益強調必須以能夠客觀、確定干預效果的試驗為依靠。DBS也因此受到了巨大的科學“客觀性”的質疑。美國食品和藥品監督管理局(Food and Drug Administration,FDA)作為政策制定者，擁有對所有醫療器械的監管權力。作為選民的代理人，FDA強調療效必須是一種可以客觀標準衡量的“事實”，而非臨床醫生直覺性的主觀“觀點”。而此時，強調能給患者帶來“真正的好處”的、以DBS技術為代表的神經刺激療法由于缺乏標準化、客觀化的衡量治療效果的方法，始終無法獲得FDA的批準，儼然重新變成了人們心中的“壞”技術。美敦力對于治療疼痛的神經刺激技術的研究，甚至也因為無法獲得確定性的成果而一度被中止[12]。

轉機出現在1987年。一些運動專家們組建了運動障礙協會，并推出了統一帕金森量表(unified Parkinson's disease rating scale,UPDRS)。這一綜合而靈活的系統，旋即成為了溝通臨床實踐和評估監管兩方的橋梁。借助于UPDRS，帕金森癥患者的精神狀態、行為和情緒、言語和吞咽等每個癥狀，都能夠由臨床醫生等專家進行評估，進而依照其“嚴重性”轉變成一系列量化的數字。如同廣為接受的疼痛分級一般，UPDRS被認為是可比較的；甚至超越了疼痛分級：由于其排除了個人細節的“主觀”量化標準，而被認為具有更強的“客觀性”。被譽為“DBS之父”的Benabid醫生正是借助這一量表，向美敦力展示了DBS技術可以用于治療帕金森癥。相應地，他本人也很快被雇傭進行了一系列昂貴的臨床試驗，用以評估DBS技術對帕金森癥的治療效果，并獲得了“成功”。1997年，美敦力展示了臨床試驗前后的UPDRS數據，并通過這種方式“客觀”地揭示了其療效。DBS技術也最終獲得了FDA的正式批準。除了最初針對的出現嚴重震顫癥狀的帕金森癥，美敦力后來還進一步資助了治療肌張力障礙、癲癇、強迫癥的DBS療法臨床試驗，同樣是通過一系列標準化的量表，“客觀”揭示其有效性[12]。于是，科學和創新兩股力量的結盟之下，DBS又一次被塑造成萬眾期待的“好”技術。

2 “專業主義”的進一步遮蔽

盡管生命倫理學強調，在利用新興科技，如干細胞療法和神經刺激技術對患者的身體進行醫療干預時，必須要從“保護患者以免受醫生傷害”[17]的立場出發，尊重患者的自主性，支持患者自己做出醫療決策。但在一種“專業主義”的遮蔽之下，患者/消費者的聲音在很大程度上還是被忽視的。

更多強調客觀性意味著要在一定程度上犧牲尊重原則。例如，May等[18]發現，臨床評估工具雖然能讓患者得以基于客觀證據做出選擇，獲得了一定的參與空間，但由于其事先設定的標準，實際上并不能夠容納患者的主觀異質性。即便是強調“以患者為中心”的醫療模式，也可能反過來造成對患者更廣泛的臨床凝視[8]。如Gardner[8]通過對英國某兒童醫院內一個以DBS技術治療肌張力障礙的跨學科團隊的觀察就發現，對于臨床實踐中至關重要的運動及處理技能評測(assessment of motorand process skills,AMPS)實際上是一個被寫好的“腳本”：患者必須從列有120個標準“日常活動”的清單中選擇他們認為重要的職業或家庭活動，而治療團隊則根據手冊的要求對患者的表現進行打分。在這一過程中，患者必須從已有的任務列表中進行選擇，并且只能根據AMPS手冊所規定的空間和要求進行操作，獲得的分數也不可避免地是同一定的社會規范相比較后得到的結果。因此，盡管跨學科團隊關注到了患者的生物醫學特性，及其心理、情感狀態以及家庭生活等諸多方面的內容，但這種看似站在患者角度的描述背后，是對他們為自己代言能力的進一步剝奪。在這種拓展了的權力之下，不僅患者身體的具體呈現形式要受到規訓，其思想、情感和家庭生活也要被規制到某種客觀化的狀態。于是全面、具體的量化指標則代替了患者對疾病的主觀體驗，讓他們淪為知識的對象而不是醫療決策的主體[18]。

被“專業主義”客觀化管理的還包括患者、家屬的希望。Tutton[19]的研究已然表明，美國的生物技術行業為了吸引到潛在的投資者，會刻意創造并傳播高度樂觀的未來愿景。同許多其他生物醫學創新一樣，許多圍繞著DBS技術的宣傳和報道同樣遵循著一種能夠為患者帶來“奇跡般的治愈”的“希望體制”，例如，將DBS技術描述為能夠“造福帕金森癥患者”、“為帕金森癥患者創造了新生活”等，從而確保這一技術能夠繼續獲得研究資助和市場回報。Gardner等[11]在其田野調查中就發現，“來到這里(治療中心)的患者可能有非常高的期待”，而產生這些期待的最大原因便是“媒體報道那些效果不錯的案例”造成的。事實也證明了，這些被夸大的和過度樂觀的的愿景，會讓患者及其家人產生不現實的期待，甚至會影響到UPDRS以及AMPS的評價本身。但臨床醫生始終堅信，這些“不現實的期待”是需要而且可以被“管理”的[11]。如在操作上，臨床醫生們一般會對患者進行一系列的DBS術前評估，根據臨床醫生的專業知識和臨床經驗，做出治療效果的預測，并基于預測效果與患者及其家屬進行協商，制定術后目標。聰明的是，這些適度的、不確定的、高度個人化的目標努力也將患者納入到“真相體制”中，使他們對DBS技術有“合理的”預期，而一旦無法與患者及其家屬達成一致，臨床醫生們可能會放棄進行手術。Gardner等[11]指出，這一過程表面上促進了患者參與到醫療決策中，促進了患者的自主性，但實際上依然是一種規訓技術：患者的希望需要經過臨床醫生的“修復”(rehabilitation)，其實是一種強制性的，“被期望”的未來。于是只有將DBS預設為一種合適的“好”技術的患者才得到了使用這一創新成果的機會，進而獲得了評判“好”“壞”的權利。

3 “專家病人”的希望：是否該以及如何被尊重

究竟應該如何實現對患者自主性的尊重？如Charon[17]所言，要回答這個問題恐怕要觸及到統領了生命倫理學一切，包括議題、訓練、專業化和世界觀的“醫患關系的對抗性”這一基本假設。歷史上也的確是因為臨床醫生和科學家對患者不夠尊重，生命倫理學才致力于為弱勢的他們發聲，呼吁知情同意。但正如Salter等[5]所發現的那樣，生命倫理學家和臨床醫生在“客觀性”和“因果律”維度上妥協，已經讓他們也成為了科學霸權體系的一部分。結果，來自缺乏專業知識的患者的任何主觀性的敘事，包括他們對于有利和無傷的判斷，連同他們對疾痛的苦難表達都無情地被舍去和精煉了[20]。

實際上面對本質復雜、相關者眾多又不斷涌現的生物醫學創新，二元對立關系早已被多元關系所取代。原則上，日益興起的信息技術和民間互助群體，包括生物醫學創新的商業宣傳本身都可能是獲得信息的更有力的源泉。例如，對于很多慢性病患者，包括DBS所錨定的帕金森癥等疾病的患者而言，一方面，“久病成醫”的身體經驗讓他們積累了大量的消費者知識；另一方面，不斷興起的在線醫學咨詢(包括互聯網疾病互助組織)也模糊了正統醫學知識、消費者知識以及替代醫學知識之間的界限[21-24]。于是，盡管基于其共同經驗所形成的對疾病和治療的認識可能和臨床醫生不盡相同，部分患者還是有能力成為并的確成為了名副其實的能夠行使自我管理的權力的“專家病人”[25-33]。Fox等[32]對一個為肥胖和超重人群設立的網絡論壇的研究就表明，暴食癥的“專家病人”可以在網絡論壇內共享關于疾病和藥物的信息，并根據其他用戶和自身經驗，決定或修正治療方案。以英國為代表的全民健保國家也將其視為慢性病自我管理的“新方式”[26,34]，進而支持開設了一系列可以“改變人生”的培訓“專家病人”的課程[27]，以期就此緩解醫療資源供求關系緊張的矛盾。相較于傳統的、被動的病人身份(sick role)，“專家病人”意味著慢性疾病患者不僅可以成為生物醫學創新的消費者，更可以是某一創新活動的領先用戶(leader users)[31]，這也是開展生物醫學創新合作所需要的。

臨床醫生和生命倫理學家所強調的“客觀性”和“因果律”始終要通過直接關涉生命終極意義的事物和患者的主體性經驗起作用[35]。例如，希望本身已經被證明對于慢性病的康復，尤其是對慢性病患者在人生的中斷后重回“正?！敝陵P重要[35-36]。即便是將死之人，依然可以利用希望來使自己積極樂觀、與他人建立羈絆并坦然應對人生[37]。事實上，包括英國在內的很多國家推出“專家病人”計劃的一個根本預設就是社會心理學所謂的“自我效能理論”(self-efficacy theory)，即患者若對控制自己的身體狀況有信心，那么大概率也會如此；反之亦然[25,38]。所以尊重患者也必須尊重他們作為生物醫學創新消費者的希望。相反，對患者自主權的不尊重甚至忽視，只會不同程度地對其情感乃至身體造成傷害[35]。特別值得注意的是，在希望這個問題上，科學和非科學的劃界并非一成不變。而且生物醫學創新的“希望的政治經濟學”也決定了，通過播種希望“兜售科學”的情況總是不可避免；而且希望(甚至是虛假希望)一旦滋生，患者甚至會不惜“用腳投票”，如通過醫療旅游的方式到他國采用未經批準的干細胞療法，讓問題得到解決。因為希望的對象，可以不是治愈，或是恢復，可能就在于“獲得他們自己沒有但又想要的那種服務”[39]。

“專家病人”和希望的存在無疑都是我們必須回應患者聲音的理由。但始終無法回避的是存在某種最“壞”情況，即自行掌握了大量外行知識的患者同時又被植入了永遠不可能被實現的虛假希望。那么，愚昧的他們有權利以自己的生命為代價去嘗試生物醫學創新的成果嗎？

筆者認為是的。按照田松[40]的說法：愚昧的權利是權利的底線，如果不能堅持愚昧的權利，就會出現一種滑稽而可怕的景象：只有掌握了一定“科學”知識的人才有權利，或者，權利與知識成正比，要擁有權利，就必須學習知識；也要承認，專業人士有最高的權利。如果不敢堅持愚昧的權利，就只能老老實實地學習接受科普，才會有一點權利。這已經剝奪了部分人的權利。

過分地強調將專業知識或者“專家病人”身份作為參與醫療決策的入門條件，他們就被剝奪了希望的權利，抑或說是被科學霸權宣判了精神上的死刑。醫學發展的漫長歷史也恰如其分地說明了：正是因為有了各式的希望，世界范圍內才會存在各樣的補充與替代醫學。比如中國人早就學會了調和科學和巫術，來共同應對霍亂這種在當時看來可怕的疾病[41]。甚至今天，依然有傣族人民在面對某些疾病時堅持選擇使用“口功”，讓傣醫口中默念經文，對準患者或者患處用口吹氣，獲得治愈[42]。

因此，不要擔心在一千個生物醫學創新的消費者、使用者心中，會有一千個“好”的生物醫學創新，哪怕是他們單純地將DBS理解為具有著宗教儀式色彩的口功，哪怕是他們在不具備充分知識的情況下選擇用自己的身體做出最后的嘗試，這份希望都是應該被尊重的。這也正是公眾理解科學的內省模型所致力于向世界所展示的——來自外行的知識未必總是不可靠——這可能也是應對新興科技所帶來的系統性風險的唯一方式[43]。

4 結語

誠如《生命倫理的誕生》一書所說的那樣：“新興的高科技驅動下的醫學在帶來巨大益處的同時，也考驗看醫學的良知。”[44]DBS的發展歷史證明了生命倫理學家的勝利：他們遵照一種無傷原則，有效地將立體定向神經外科技術這種“壞”技術，規訓為一種“好”技術。然而科學霸權在世界范圍內的流行也決定了，一旦將“客觀性”和“因果律”視為衡量有利的關鍵，有利和尊重的原則就不可能同時實現——正如Gardner和May等所發現的，無論是UPDRS還是AMPS量表，都是通過某種科學的外衣實現了廣泛的臨床凝視。相應地，患者也在此過程中學會規訓自己的身體、心理、情感狀態、家庭生活乃至對治療本身的預期，習慣自己的聲音被遮蔽。

然而，生物醫學創新的飛速發展已經挑戰了“醫患關系的對抗性”這一基本假設——醫患的二元對立關系首先被一種生物醫學創新所固有的多元關系所取代，豐富著患者關于疾病知識的來源。于是，傳統的、被動的病人身份可以轉化為主動的、自我管理的“專家病人”。即便是“愚昧病人”，治愈、恢復乃至嘗試新服務的希望對其重拾中斷的人生意義也不應被忽略(當然忽略的結果就是患者通過醫療旅游實現的“用腳投票”)。畢竟對于那些“選擇”了在生命倫理學家和臨床醫生看來并不那么可靠的技術，如干細胞療法、DBS的人看來，更大的傷害可能來自于好不容易被建立起來的希望，卻要被科學霸權歸于無形。

正如DBS的歷史向我們所昭示的，并不存在一個絕對的“好”和“壞”，也不存在可以被所有利益相關者共同接受的有利和無傷。面對不斷涌現的生物醫學創新，生命倫理學也必須不斷地自我革新乃至重生——嘗試承認并且尊重他們被植入的希望，承認并且尊重他們作為“專家病人”的外行知識，鼓勵他們探索病人角色以外的多重身份并且勇敢發聲，恐怕就是一個不錯的起點。