重視對病前狀態的臨床研究*

劉 齋 何 麗 劉 璠 吳冬雪 任慶云

隨著醫學科學研究的不斷發展，人類的壽命明顯延長，疾病的發病率和死亡率明顯降低，但是，仍有許多疾病應用目前的醫學方法不能治愈。這就使得疾病病前狀態研究的重要性更為突出。所謂病前狀態，是指人體由健康向疾病轉化的狀態，又稱為第三狀態或中間狀態，在中醫中屬于“未病”范疇。

1 病前狀態的發生發展符合矛盾轉化的普遍規律

病前狀態是客觀存在的，例如，高血壓病的臨界高血壓(又稱為高血壓前期)，糖尿病中的血糖調節異常，亞健康等，都屬于病前狀態。根據疾病的發生發展規律，任何疾病都應該有其相應的病前狀態，隨著基因檢測技術、醫學檢驗技術及醫學影像技術的不斷發展，相信會有更多疾病的病前狀態被發現，對病前狀態本質的認識、及時診斷和有效地干預，對于預防疾病和延長病人的壽命都具有重要的臨床意義。運用矛盾轉化的規律分析、認識病前狀態的發生、發展規律，是健康還是病前狀態，疾病的相互轉化過程，駕馭矛盾轉化的發生發展過程，促使矛盾向有利于健康的方向轉化，是目前醫學研究的重要任務和面臨的挑戰。

人體生命的特征是新陳代謝，在這個過程中人體通過不斷地與外界環境進行著物質及能量的交換，來維持正常機體的穩態，各種致病因素引起的機體穩態的破壞和代謝、機能、結構的損傷，導致人體出現病前狀態甚至疾病。人體的生命活動是一個復雜的矛盾斗爭的過程，健康與疾病既互相關聯，又互相對立，相互轉化。也可以說，健康與疾病是人體生命活動過程中兩種不同的狀態，也是生命活動中的一對基本矛盾。矛盾轉化是由一種質態向另一種質態、由肯定向否定的飛躍，這種飛躍不能直接完成，必然要經過一定的階段或環節逐步實現，即過渡階段，又稱為矛盾的中介環節；中介在矛盾轉化過程中的存在不僅是必然的，也是必要的[1]。從健康到疾病是一個質變過程，質變過程可以通過漸進變(量變到質變)方式來完成，也可以通過突變的方式來完成。而任何疾病的過程都要經過中間狀態，即過渡狀態，又稱為病前狀態。正如黑格爾[2]所說：“一切有生命的活動本身都是過程，都是間接性的。”由健康向疾病發展過程，也是矛盾轉化的過程，中間環節存在于過程之中。采取積極有效的干預措施和方法，促進矛盾的中間環節向有利的方向轉化，即促使由病前狀態向健康狀態順轉，控制或抑制向不利的方向即疾病的方向逆轉。

2 對幾種常見病病前狀態的認識及干預策略

2.1 對亞健康狀態的認識與干預策略

亞健康概念最早由前蘇聯學者布赫曼教授于20世紀80年代中期提出,是指人體除了健康和疾病狀態外,還存在介于兩者之間的第三種狀態,又稱為亞臨床狀態或病前狀態[3-4]。據2015年公布的《中國人健康大數據》顯示，我國居民亞健康人群占76%[5]。亞健康是人體介于健康與疾病之間的過渡環節,在一定的條件下，既能夠轉化為疾病狀態，也能夠轉化為健康狀態。研究表明,長期處于亞健康狀態容易導致代謝性疾病、惡性腫瘤、心臟血管疾病和消化及呼吸系統等疾病。亞健康的發生可能與人類的生活方式、社會環境及生態環境等方面的系統失衡密切相關。隨著社會競爭越來越激烈,日趨增加的生存壓力打破了人體的生理機能與社會壓力之間的系統平衡,長此以往則導致人的內分泌及神經系統的功能紊亂、微循環紊亂、心理失衡以及機體抵抗力下降,反復的惡性循環,機體就會從健康狀態轉化為亞健康狀態,最終發展為疾病[6-7]。亞健康狀態具有可逆性，是其最重要的特征之一，利用這一特征使得處于亞健康狀態的機體轉化為健康狀態是亞健康研究的主要任務。迄今為止，還沒有針對亞健康狀態的特異性干預手段，已報道的研究中所采用的干預方法可以歸結為以下幾種：(1)療養、音樂治療、精神療法等方法，緩解壓力緊張，消除心理疲勞，可以在改善亞健康者癥狀的同時提高其生活質量；(2)改變不良生活方式，通過加強體育鍛煉以及開展健康教育、促進健康行為等方法對亞健康狀態人群進行干預；(3)根據傳統的中醫理論對亞健康者進行辨證論治，包括推拿、針灸、中藥等多種治療方法對亞健康狀態人群進行干預[8-9]。

2.2 對血壓升高與高血壓的認識與干預策略

臨床上高血壓大多為慢性經過，都有一個從正常血壓逐步演變發展為高血壓的過程，理論上每一個高血壓患者都有一個時間長短不等的血壓升高期，又稱為高血壓前期或臨界高血壓階段，即血壓正常→血壓升高→高血壓的發展模式。血壓升高是血壓正常和高血壓的一個中間過渡狀態。2017年美國心臟病學會/美國心臟協會高血壓指南將高血壓定義為:在2種及2種以上場合仔細測量2次及2次以上血壓數值的均值≥130/80mmHg；1級高血壓為130～139/80～89mmHg,2級高血壓為≥140/90mmHg；血壓升高是收縮壓120mmHg～129mmHg，且舒張壓<80mmHg[10]。我國在2010年重新修訂《中國高血壓防治指南》時，仍將血壓分為正常血壓、正常高值和高血壓三類，高血壓的標準定義為收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg，正常高值血壓為收縮壓120mmHg～139mmHg，或舒張壓80mmHg～89mmHg[11]。我國一項對11個省份 35歲～64歲人群的研究發現:高血壓前期發生率約為21.9%，女性(18.0%)低于男性(25.7%)，南方低于北方，且高血壓前期人群與正常血壓人群相比較具有更多心腦血管危險因素[12]。日本一項研究顯示，在平均為11.8年的隨訪期間，有26.1%高血壓前期(120～139/80～89mmHg)者進展為高血壓(≥140/90mmHg)，而血壓正常人僅有6.6%發展為高血壓[13]。

高血壓是由于遺傳因素與環境因素相互作用引起的。有足夠的證據表明限制食鹽的攝入量(減鹽)可以降低血壓正常人、臨界高血壓及高血壓病人的血壓[14]。在我國，有27.0%的正常血壓人群和58.7%的高血壓人群是鹽敏感性高血壓。2012年世界衛生組織推薦成人攝鹽量<5g/d,而我國食鹽的攝鹽量遠高于這個值，南方平均食鹽攝入量為8g/d～9g/d,北方地區為12g/d～18g/d[15]。筆者認為，預防早期高血壓(即臨界高血壓)的發生可以有效減低高血壓的發病率，而減鹽是預防早期高血壓(即臨界高血壓)的有效措施。近年來，我國政府及衛生部門一直倡導減鹽工程，但由于我國是一個多民族人口眾多的大國，減鹽的推廣并不十分理想。筆者認為，開展適合我國國情的減鹽策略，對于防止臨界高血壓發生及進展過程具有重要意義。應用科學的辯證思維方法指導我國居民減鹽的開展與管理，使臨界高血壓向正常血壓順轉，或處于穩定狀態，防止其向高血壓狀態轉化。鹽攝入量過高可以增加血壓升高的發病率，而鹽攝入量過低(<2g/d)則也可以增加心血管事件的發生，根據我國人群地域和職業的不同，適當地減鹽，每日鹽攝入量在5g/d～6g/d可能是預防和治療臨界高血壓及高血壓的關健。對于血壓正常人群、臨界高血壓及高血壓的病人分別實施平衡進鹽、低鹽及限鹽干預措施。正常人群及非鹽敏感性臨界高血壓及高血壓患者適當限制食鹽的攝入，對于重體力勞動出汗較多的人群應該量出為入、適當增加鹽攝入量，即平衡進鹽，每日進鹽5g～7g為宜，臨界高血壓的病人，適當限制鹽攝入量，以 5g/d～6g/d為宜，而高血壓病人應該較嚴格限制食鹽攝入量，以4g/d～5g/d為宜。

2.3 對糖尿病前期與糖尿病認識和干預策略

糖尿病是由遺傳因素和環境因素相互作用而引起的一組代謝異常的復雜性疾病。近年來,隨著社會經濟的發展,人口老齡化以及生產生活方式的轉變,全球糖尿病患病率快速增加，已經成為危害人類健康的公共衛生問題。中國成人糖尿病的患病率為13.87%～27.88%。糖尿病前期是處于糖代謝正常和糖尿病的中間狀態，又稱為糖調節受損。2010年《中國2型糖尿病防治指南》將其定義為個體血糖升高但尚未達到或超過糖尿病診斷切割點的時期，包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose,IFG) 和糖耐量受損(impaired glucose tolerance,IGT)，糖調節受損的患病率為14.22%～15.26%[16-17]。1999年世界衛生組織的糖尿病診斷標準:正常人空腹血糖<6.1mmol/L;IFG:空腹血糖6.1mmol/L～7.0mmol/L且2h血糖<7.8mmol/L;IGT:空腹血糖<7.0mmol/L且2h血糖7.8mmol/L～11.1mmol/L;糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L或2h血糖≥11.1mmol/L。多項研究顯示，高血壓、高血脂、腹型肥胖、總膽固醇過高、甘油三酯過高和高密度脂蛋白膽固醇過低、年齡≥40歲、一級親屬糖尿病史均為糖尿病前期及糖尿病的危險因素[18-19]。對有這些危險因素的高危人群盡快采取相應的干預措施，從而降低糖尿病前期的患病風險進而有效控制糖尿病及其并發癥的發生發展。糖尿病前期是過渡為糖尿病的重要階段，同糖尿病和脂代謝紊亂一樣，是代謝綜合征的重要組成部分。趙婭等[19]研究顯示，IFG+IGT組糖尿病年轉變率(10.5%)高于IGT組( 5.0%)、IFG組(4.2%)，而IFG組與IGT組間無差異；提示糖代謝正常、糖調節受損及糖尿病的發展過程是一個由量變到質變的過程。對糖尿病前期狀態及早合理地實施干預，預防糖尿病發生，是今后治療的重點，也是世界各國共同面臨的挑戰。以矛盾轉化的辯證思維方法指導血糖調節異常的干預治療，把血糖調節異常視為血糖正常、糖尿病相互轉化的過渡環節，治療的目的是促進血糖調節異常平衡狀態向血糖正常狀態轉化，或延遲血糖調節異常平衡狀態向糖尿病的平衡狀態轉化的時間。根據血糖調節異常的水平、發病時間及遺傳等因素分別實施：自由平衡、保持平衡和控制平衡策略。自由平衡是指對初期、輕度血糖調節異常的病人可采取減低體重等非藥物療法，依靠機體自身調節機能，血糖調節異常的部分病人可能會維持不變或自由轉換為血糖正常狀態，保持平衡是指非藥物治療3個月～6個月血糖沒有恢復到正常水平的血糖調節異常患者應用非藥物治療加適當的藥物治療，如使用二甲雙胍緩釋片[20]或者西格列汀[21]使其維持現有的平衡狀態，不發展為糖尿病。由于IFG+IGT人群糖尿病的轉變率最高，甘油三酯為糖尿病前期轉歸為糖尿病的危險因素[19]，控制平衡是指對于血糖調節異常合并有高血壓或高血脂尤其是甘油三酯增高患者在給予二甲雙胍或/和西格列汀的基礎上，給予相應的降壓藥(卡托普利)及降血脂藥物(普伐他汀)[22]，控制病情延緩其發展成為糖尿病。

總之，加強對各種常見病病前狀態的認識，對疾病的預防及早診早治具有重要的現實意義，臨床醫生應該對此加以重視和不斷地深入研究，為各種病前狀態提供有效的治療和干預方法。