健康數(shù)據(jù)二次使用研究的倫理審查探討*

張海洪

隨著電子病歷系統(tǒng)及相關信息技術的快速發(fā)展，大量健康數(shù)據(jù)(health data)可以通過電子化形式獲得。巨大的潛在價值及獲取的便利性等使得健康數(shù)據(jù)的二次使用成為熱點。近年來，健康數(shù)據(jù)的二次使用廣泛應用于臨床分析、質量控制、患者安全、公共衛(wèi)生、保險支付，甚至商業(yè)研發(fā)等眾多領域[1]。推動健康數(shù)據(jù)二次使用不但能有效降低相關活動的實施成本，減少數(shù)據(jù)收集帶來的不便，還能盡可能最大化實現(xiàn)既有數(shù)據(jù)的使用價值[2]。然而，一系列倫理問題也隨之而來，例如，個人隱私權利與公共健康、科學進步之間的平衡等。在本文中，筆者將主要針對基于研究目的的健康數(shù)據(jù)二次使用進行探討，分析相關倫理問題及最新法規(guī)要求，進一步細化明確此類研究的倫理審查與知情同意要求。

首先需要澄清的是，本文語境中的健康數(shù)據(jù)，不僅包括個人健康信息，也包括生物樣本。其次，文中“涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究”主要具有以下特點：數(shù)據(jù)在開展該項特定研究之前已經(jīng)存在或被收集，且此次研究的目的不同于收集這些數(shù)據(jù)的初始目的。

1 面臨的主要倫理挑戰(zhàn)

既有數(shù)據(jù)的來源可大致分為基于研究目的和非研究目的兩大類。基于某個特定的研究目的收集的數(shù)據(jù)，是否可以二次使用，或者是否可以用于其他(不同于初始目的)特定研究目的等相關信息都需要在原始版本知情同意書中找到合理依據(jù)[3]。原則上，一旦受試者在知情同意書中明確表示拒絕，相關數(shù)據(jù)將不能被二次使用。此外，還有很多的健康數(shù)據(jù)來源于非研究性質的活動，如臨床治療、體檢、醫(yī)療保險等。推動這些數(shù)據(jù)的二次使用無疑會促進健康相關研究的迅速發(fā)展，最大化其潛在價值，然而，使用這些數(shù)據(jù)也會帶來一系列倫理問題。首先，要考慮的是這些數(shù)據(jù)的獲取往往未經(jīng)知情同意，數(shù)據(jù)主體提供數(shù)據(jù)和相關信息的初衷往往不是希望被用于研究，于是，首要的倫理問題便是如何更好地體現(xiàn)尊重原則，確保個體的知情權。其次，數(shù)據(jù)包含的可識別信息和/或敏感信息，如果保護不當，不但會侵犯個人隱私，還可能會給群體帶來傷害(如污名化)，因此有必要對相關的風險獲益進行審慎評估，尤其要充分考慮可能涉及的風險。最后，既有數(shù)據(jù)本身可能存在偏倚，如某些特定的人群，尤其是弱勢人群很可能被排除在外，從而導致一系列公平問題。當然這需要在一個更加廣闊和宏觀的視閾中對涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究進行反思。

2 倫理審查策略

基于以上考慮，有必要對涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究進行倫理監(jiān)管，即遵循科研倫理相關的法律規(guī)范及國際倫理準則。世界醫(yī)學會《赫爾辛基宣言》開篇即強調該倫理原則適用于“涉及人的，包括涉及可識別信息的生物樣本和數(shù)據(jù)的研究”[4]。就具體的倫理監(jiān)管策略而言，目前最通用的是以美國[5]和加拿大[6]為代表的“分層管理”模式。該模式以涉及二次使用的數(shù)據(jù)是否帶有可識別標識為依據(jù)，將其劃分為匿名數(shù)據(jù)、去標識數(shù)據(jù)和可識別數(shù)據(jù)。考慮到匿名數(shù)據(jù)不涉及個人信息，以及再也無法追溯到個人等特點，使用匿名數(shù)據(jù)的研究不屬于傳統(tǒng)定義的“涉及人的”研究，因此不屬于倫理委員會的監(jiān)管范圍。對于使用去標識的數(shù)據(jù)或帶有可識別標識的數(shù)據(jù)的研究，則屬于“涉及人的”研究，需要進行倫理審查，但考慮到數(shù)據(jù)的不同特點可能采取不同的倫理審查形式和知情同意要求。

在具體實踐中，真正涉及匿名數(shù)據(jù)二次使用的研究越來越少。一方面，匿名化會對數(shù)據(jù)本身的價值及其二次使用形成諸多限制，不利于研究探索發(fā)現(xiàn)新的可普遍化的知識；另一方面，隨著各種信息技術和科學技術(如基因檢測)的發(fā)展，真正的匿名化已經(jīng)很難實現(xiàn)。這意味著能嚴格滿足該條件的不屬于倫理委員會監(jiān)管范圍的研究非常有限。因此，更加務實和優(yōu)化的方案是將所有涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究都納入倫理委員會的監(jiān)管范圍。2016年，《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》(以下簡稱《辦法》)即采用了這種策略，在第三條規(guī)定“采用流行病學、社會學、心理學等方法收集、記錄、使用、報告或者儲存有關人的樣本、醫(yī)療記錄、行為等科學研究資料的活動”屬于“涉及人的生物醫(yī)學研究”，需要進行倫理審查。然而，需要強調的是，此類研究的倫理審查還應充分考慮研究涉及的數(shù)據(jù)內容和敏感性特征，做到具體問題具體分析，從而在確保倫理審查質量的前提下提升審查效率。

首先，在少數(shù)特定情形下，如果研究使用的數(shù)據(jù)信息是可以公開獲取的，例如，通過公共可及的網(wǎng)絡平臺或開放式數(shù)據(jù)庫等，且研究者記錄信息的方式不會使受試者的身份被直接識別或通過相關識別物被間接地識別，那么，該研究可以考慮免除審查(exemption)。免除審查的決定需由倫理委員會做出。一般情況下，應由倫理委員會主任委員或其指定的有經(jīng)驗的委員對特定研究是否符合免除審查標準進行審查并形成決定。若審查委員認為不符合免除審查要求，該研究將轉入正常審查程序，根據(jù)相關標準進行非會議(expedited)審查或會議審查。

其次，如果研究涉及的風險不大于最小風險，同時研究僅涉及去標識的數(shù)據(jù)，且研究者不會以任何方式嘗試識別個體受試者，那么該研究可以考慮使用非會議審查(簡易審查程序)，至少由兩個相關專業(yè)的委員進行審查。若兩個委員的審查意見出現(xiàn)分歧，將遵循較嚴格的審查決定。原則上，非會議審查委員在必要時可提出轉入會議審查程序，但不能做出“不同意”的決定。

最后，當研究大于最小風險，或不滿足上述免除審查以及非會議審查的條件時，應采用會議審查。會議審查是涉及人的研究最常見的倫理審查方式，遵循法規(guī)相應標準操作規(guī)程審查即可。

3 知情同意豁免限定

除倫理審查之外，知情同意是涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究面臨的另一個重要問題。如何在充分考慮此類研究特點的前提下，合理把握知情同意要求，平衡好研究可操作性的實際考慮與尊重受試者知情權之間的張力，是該類研究倫理審查無法回避的問題。在倫理審查中，無論采取哪種審查形式，倫理委員會都要審查并考慮特定的研究是否需要知情同意或豁免知情同意。

《辦法》第三十九條規(guī)定了兩種可以豁免知情同意的情形：(1)利用可識別身份信息的人體材料或者數(shù)據(jù)進行研究，已無法找到該受試者，且研究項目不涉及個人隱私和商業(yè)利益的；(2)生物樣本捐獻者已經(jīng)簽署了知情同意書，同意所捐獻樣本及相關信息可用于所有醫(yī)學研究的。需要注意的是，滿足上述條件的研究“經(jīng)倫理委員會審查批準后，可以免除簽署知情同意書”，該規(guī)定強調倫理委員會的批準是前提條件，并非滿足這兩種情形的研究一定能豁免知情同意。

因此，倫理委員會有必要明確制定豁免知情同意的標準和操作指南，尤其是針對涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究。以美國北卡羅來納大學教堂山分校為例，學校人體研究倫理辦公室專門制定“使用病歷或其他二次數(shù)據(jù)樣本的知情同意豁免指南”[7]。指南明確了此類研究知情同意豁免必須滿足的四個基本要求和兩項規(guī)定，有重要的借鑒意義。

第一，研究涉及的風險不大于最小風險。研究者和倫理委員會需盡可能全面地識別相關風險(通常情況下，此類研究主要的風險在于隱私和數(shù)據(jù)安全)。研究者需在研究方案中明確說明最小化風險擬采取的措施，充分考慮并關注數(shù)據(jù)的敏感性特征，確保合理的隱私和數(shù)據(jù)安全保護。倫理委員會審查評估風險及相應措施是否恰當。

第二，知情同意的豁免不會給受試者的權利和福利帶來不良影響。研究者應詳細解釋研究擬采取的隱私保護措施，例如，聘請與研究無關的第三方提取數(shù)據(jù)(研究者不會接觸任何可識別數(shù)據(jù))；在研究團隊內部指定專人提取數(shù)據(jù)(嚴格限定可能接觸可識別數(shù)據(jù)的研究者人數(shù))。如果采用后一種策略，研究者還應明確具體的步驟，包括：專門的倫理培訓、數(shù)據(jù)提取記錄和保存的方法等，確保將隱私風險降到最低。如果既有數(shù)據(jù)來源于之前特定的研究，且受試者在當時已經(jīng)給出知情同意，倫理委員會需要審查原始知情同意內容，明確二次使用的目的是否與受試者最初的知情同意一致，同時需關注知情同意對于數(shù)據(jù)共享/二次使用是否有特別的限定。在此，相對困難的是涉及二次使用的數(shù)據(jù)源于其他非研究性活動且沒有知情同意。指南建議倫理委員會在審查時充分考慮“受試者”可能的關切(數(shù)據(jù)被用作研究的感受，對個人隱私的合理的期望)，研究目的是否與“受試者”提供數(shù)據(jù)的初衷一致以及研究本身的敏感性。

第三，研究只有在豁免知情同意的前提下才能開展。研究者和倫理委員會都需要非常審慎地看待這一標準。在明確研究不會涉及任何前瞻性收集數(shù)據(jù)(包括隨訪)的前提下，研究者需明確說明獲取知情同意的實際困難，受試者人數(shù)多、研究經(jīng)費不足等不能構成合理理由。研究者和倫理委員會可以綜合考慮：(1)潛在受試者的聯(lián)系信息是否便于獲得；(2)聯(lián)系信息是否可靠；(3)受試者是否已經(jīng)去世或無法聯(lián)系；(4)涉及的受試者人數(shù)；(5)受試者的地理分布；(6)知情同意是否會給受試者帶來額外負擔。

第四，在恰當?shù)那闆r下，受試者可能在參加之后獲得額外的相關信息。該要求不適用于完全回顧性的研究。對于部分可能涉及前瞻性數(shù)據(jù)收集的此類研究，研究者可以考慮提供必要的宣傳手冊或說明，告知潛在的受試者必要的信息，包括(但不限于)：(1)數(shù)據(jù)可能會被用于研究；(2)明確哪些數(shù)據(jù)將被用于研究；(3)研究目的；(4)有問題或疑問可以隨時與研究者聯(lián)系；(5)撤銷相關數(shù)據(jù)的說明；(6)有與受試者權益相關的問題或疑問可以隨時與倫理委員會聯(lián)系。

除了滿足以上四個標準之外，研究者和倫理委員會還要重點關注兩個額外的要求。其一，對研究的風險獲益進行審慎評估，涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究往往不會給受試者帶來直接獲益，因此，需要對研究涉及的隱私等風險進行充分考慮和管理，尤其要關注數(shù)據(jù)本身是否敏感，同時明確說明研究本身的科學與社會價值。其二，為了尊重和保護受試者的隱私權利，原則上，研究應盡可能使用去標識或匿名化的數(shù)據(jù)。如果不得不使用帶有可識別標識的數(shù)據(jù)，研究者需給出合理的解釋。

4 更多反思與考慮

以上探討了涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究的倫理審查及知情同意豁免相關要求。然而，必須強調，確保此類研究的良序開展和倫理管理，僅僅關注倫理審查和知情同意是不夠的。科研倫理的快速發(fā)展，該類研究本身的性質等諸多因素都要求我們以動態(tài)的眼光持續(xù)推動其倫理監(jiān)管。

個人隱私和數(shù)據(jù)安全風險是數(shù)據(jù)二次使用涉及的最直接的倫理問題，根本則是維護公眾信任。公眾信任以公開透明(transparency)和負責任(accountability)為前提，確保數(shù)據(jù)(尤其是敏感數(shù)據(jù))的真實、完整和質量。總體上，一項倫理的研究必須滿足7個條件[8]：(1)科學和社會價值；(2)科學有效性；(3)公平選擇受試者；(4)可接受的風險-獲益比；(5)倫理審查；(6)知情同意；(7)尊重受試者。涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究也不例外，同時，考慮到此類研究的特殊性，強調負責任地使用相關數(shù)據(jù)尤為重要。首先，使用目的需要嚴格限定在推動科學的發(fā)展和/或促進人群健康和福利范圍內。其次，數(shù)據(jù)的收集和使用一定要遵循最小必要原則，一方面，除非研究需要，不使用或盡可能少地使用可識別信息和/或敏感數(shù)據(jù)；另一方面，嚴格禁止相關的“搭便車”行為。最后，除了倫理委員會的審查和監(jiān)管之外，研究者和受試者應當發(fā)揮更加積極主動的作用。例如，研究者應在研究設計中基于風險選擇恰當?shù)娜俗R的方法和策略[9]，必要時，需確保研究團隊中有相關專業(yè)的信息專家、統(tǒng)計專家和信息技術專家。如果涉及前瞻性收集的數(shù)據(jù)，研究者應盡可能周全地考慮相關數(shù)據(jù)是否涉及共享或二次使用，一旦涉及，則必須在知情同意中明確告知。此外，受試者也應加強自己的權利和隱私保護意識，盡量全面了解自己提供的數(shù)據(jù)可能的用途并明確相關意愿(如是否同意二次使用，或可能的限定，等等)。受試者和社會公眾也應隨時監(jiān)督數(shù)據(jù)的使用。總而言之，確保倫理的開展涉及健康數(shù)據(jù)二次使用的研究是多方共同的責任。