醫患權利平衡對醫療糾紛發生的影響*

高 青 付 敏

近些年來，隨著我國經濟社會的發展和人民生活水平的提高，群眾的醫療健康需求迅速釋放、維權意識明顯增強，同時由于我國醫療衛生體制基礎薄弱，醫療體制改革涉及面廣、進程緩慢，基于健康的利益各方關系復雜等原因，使得醫療糾紛居高不下，成為我國社會普遍關注的熱點和難點問題。醫患之間的問題在本質上是醫患間的利益沖突[1]，醫患間的權利沖突是醫患爆發矛盾糾紛的核心[2]。由于醫患權利履行中最容易引起糾紛的權利大多是需要通過醫患雙方溝通實現的，如患者的知情同意權、隱私權等，醫師的特殊干涉權、醫療裁量權等，因此溝通不暢、醫患信息的明顯不對稱更加劇了醫患權利之爭，是許多醫患沖突的最直接原因。有調查數據顯示，某市2014年～2016年引起醫療糾紛的原因分別是診療中溝通不當、存在診療過錯以及患者期望過高、違背醫學規律，分別占33.99%、22.56%、21.69%[3]，另一項研究統計了某醫院11年間醫療投訴的原因，診療能力不足占38.08%，位居第一位；醫患溝通不到位和患者誤解共占14.45%，位居第二位；醫方服務態度差和患方不合理訴求分別占9.80%、7.22%，位居第三位和第四位[4]。可以看出，診療過錯、溝通不當和患者不合理訴求是醫療糾紛的最主要的幾個原因。從本質上來看醫患沖突并非醫患雙方根本利益的對抗，而是當雙方權利義務分配不平衡時才會出現[5]，其中醫患信息的不平衡是導致權利關系失衡的重要和直接原因。因此有必要分析醫患關系中的權利分配，以從根本上預防醫療糾紛。本文擬從醫患權利角度對國內外醫療糾紛的研究進行綜述。

1 醫患關系的法律屬性和醫患權利的演變

1.1 醫患關系的法律屬性

醫患關系是在醫療服務活動中客觀形成的醫患雙方以及與雙方利益有密切關聯的社會群體和個體之間的互動關系。本文討論的醫患關系和醫患權利主要是以醫生為代表的醫方和以患者為中心的患方之間的關系及權利。醫患關系是一種綜合性的社會關系，既是道德關系，也是利益關系。由于醫患關系具有特殊性，如強制性、公益性、不確定性、個體高度差異性、高度專業性和風險性等[6-7]，因此學界對其法律屬性紛爭不止。關于醫患關系的法律屬性有五種主要觀點：民事法律關系說、行政法律關系說、醫療消費行為說、社會法律關系說和綜合性法律關系說[8-10]。前兩種觀點爭議之處是醫患雙方是否是平等主體之間的法律關系。我國早期的實踐中也一度通過行政的方式處理醫患糾紛，隨著患者權利意識的覺醒，行政法律關系也逐漸不被大部分學者接受[8]。按照公私法的理論來看，學者認為醫患關系主要還是一種私法關系[11]，即民事法律關系，它把醫患之間定位為醫療合同關系，使得醫患糾紛將歸屬于民法、合同法的調整范圍。由于醫患關系不完全符合自愿原則、醫療服務內容的不確定性也不符合《合同法》中“要約的內容必須具體確定和完整的規定”等原因，將醫患關系定義為民事法律關系對于醫患權利的保護不利。另有學者認為醫患法律關系是一種特殊的醫療消費關系，歸屬于廣義的消費者保護法所調整的內容[8]，但這種歸屬容易使醫患關系跌入唯利是圖的陷阱，難以有效保護公民健康利益[9]。也有研究認為醫療衛生事業具有公益性和強制性的特征，與社會法以社會利益為本位的價值理念相契合，因此醫患法律關系更貼近社會法律關系[9]，這種說法目前的呼聲越來越高[10]。醫事法律關系本質上是社會法律關系在醫療領域的具體體現，是參考了日本的做法，但在我國尚未形成完善醫事法律條件下，這種歸屬難以使其在處理醫患糾紛中發揮實質性的作用[8]。綜合法律關系說認為醫患關系既有民事法律關系的屬性，也有行政法律關系的屬性，在就診的不同階段是一個動態變化的過程，隨著新的診療技術的出現也會不同。比較幾種學說的優劣性，筆者認為社會法律關系說是一種能更好地定義和規范醫患雙方的法律關系的觀點，同時應結合診療不同階段的不同情形具體分析。對于權利義務的分配，應考慮醫患關系的法律屬性，給予相對弱勢的患者一方適當程度的傾斜保護[8]，以此使醫患關系處于平衡。

1.2 醫患權利的演變

醫患權利義務的范圍大小隨著醫學模式的轉變而發生變遷。最初的神靈主義醫學模式時期，巫醫被看作神的旨意的執行者，權利至高無上；自然哲學和生物醫學模式時期，隨著醫德倫理的發展，患者真誠信任醫師，醫師在治療中擁有絕對的權威；現代生物心理社會醫學模式時期，患者權利意識的覺醒使得患者的自主權得到尊重，醫師的權利范圍逐步縮小[12]。從醫患權利的演變過程中可以看出，現階段醫患權利義務的分配不平衡形勢越來越嚴峻，醫患矛盾不斷升級，醫患權利義務的分配亟待重新平衡。

2 國內外醫患權利的法律保護現狀

20世紀80年代以后，隨著我國市場經濟改革的掀起，醫療衛生行業的醫患權利從低權益的平衡狀態逐步演變為患方權利意識的快速崛起和醫方市場逐利性增強的日趨對立的局面，而醫患權利尚無體系化的法律文件予以保護[6]。醫患權利義務的變遷顯示了醫方權利范圍日益縮小，同時卻被要求承擔越來越多的義務，而患者權利則日益得到重視[12]。

2.1 患者權利的法律保護現狀

國外患者權利萌芽于歐洲文藝復興時期，18世紀末法國即開始“患者權利運動”，二戰后《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》《患者權利法》等法律文件的出臺逐步確立了患者的知情同意權、人格權、自我決定權等權利。目前，歐美、日本等發達國家有比較完善的專門維護患者權利的法律。美國的《患者權利法案》、英國和德國各自的《患者權利憲章》以及芬蘭、挪威等國家等都以專門法律的形式集中規定了患者享有的權利。除了立法層面的規定，同時西方國家也有較強的患者權利教育意識，對于增強患者的自我保護意識具有重要作用，另外還有比較完善的患者權利保護配套措施，如醫療保險制度、醫事仲裁制度和責任追究機制等[13]。我國患者權利保護起步較晚，生命健康權的保護最早見于1982年的《民法通則》的規定，相關立法文件較多，但尚無一部成體系化的患者權利法。相關條款內容分散，如《民法總則》(《民法通則》)《侵權責任法》《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》中均有患者權利保護及損害賠償的條款，但界定模糊、多為原則性且有互相沖突現象，如“應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私”，“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施”，對于患者損害的賠償則有沖突情況。由于保護力度弱、可操作性差、公平性缺失，導致患者難以通過司法途徑解決醫療糾紛，因此也成為醫鬧愈演愈烈的一個重要原因[14]。

2.2 醫師權利的法律保護現狀

發達國家通常有專門的立法保護醫師權利，內容系統、操作性強、權利義務規定明確。如美國《緊急施救手術法規》詳細規定了醫師的特殊干預權等權利具體情形的操作。需要采取緊急手術時，患者頭腦清醒時則本人擁有最大的決定權，家屬的簽字只能起輔助作用，同時醫生要履行詳細的告知義務；而患者出現大出血、休克等危急情況或神智不清時，醫院才能決定患者是否手術而不是家屬或其他人[12]。這在最大程度上保證了患者的健康權，同時也對醫師的醫療行為給予了保護。再如醫師有告知義務，同時也規定了醫師的自由裁量權，即對患者治療產生不利后果的信息醫師可選擇告知，也可選擇不予告知，避免了醫師告知與否的兩難選擇[15]。我國醫師權利保護，分散在《執業醫師法》《侵權責任法》《醫療糾紛預防和處理條例》等，法律位階不同、保護能力各異。且多為社會或行業公法意義上的執業權利，并非私法關系中醫方相對于患方的民事權利[14]。如“在注冊的執業范圍內，進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案”，“在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯”，內容方面概念不清晰、操作性差、僅有實體規范而缺乏程序規則、多種義務同時施加使醫師陷入選擇矛盾等，如“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果”。以上原因使得醫師的權利尤其是執業保障權、特殊干預權、醫療裁量權、醫療行為豁免權保護不力問題突出[12]，是現有醫患矛盾和醫療糾紛不斷上升的重要原因。

3 醫療糾紛的矛盾焦點

醫療糾紛的利益之爭，其深層次矛盾是醫患權利的沖突。有學者認為緩解醫患矛盾的途徑，必須將問題縮小至法律法規層面的權利調解[16]，因此有必要梳理一下醫患權利沖突的矛盾焦點，為我國的醫療衛生立法提供參考。

3.1 患者的知情同意權、隱私權

患者因健康需求尋求醫療服務，產生醫患關系，患者除擁有憲法和法律賦予公民的普遍權利外，因其社會角色的特殊性還擁有其他的權利，如平等醫療保障權、自主決定權、知情同意權、隱私權和求償權[2]等。其中知情同意權是學者研究最多、最容易發生爭議的權利，其次是隱私權[17]。

患者的知情同意權是人格權發展的重要體現和現代醫學倫理要求的必然產物[18]。廣義的知情同意權是具備獨立判斷能力的患者及其家屬的充分知情和理解，并知曉醫療行為的風險和后果，從而做出自主決定的過程[19]。由于醫療科學技術的發展，它經歷了一個從簡單的半強迫式的同意權轉化為知情后同意的權利[18]。知情同意權引起的醫療糾紛主要在以下幾個方面：一是權利的行為主體。《侵權責任法》《執業醫師法》《醫療機構管理條例》及《醫療事故處理條例》中對于知情同意權的主體規定涉及到患者本人和家屬或關系人，《侵權責任法》實施以后更重視患者的知情同意權，權利主體是患者本人。但在我國受“家文化”和集體主義思想的影響深遠，加之醫療家長主義影響和患者個人知識水平限制，患者的知情同意權常常不能充分履行[20]。二是權利的行使細節。知情同意權包含豐富的內容，但目前我國法律規范對于權利的具體細節規定尚不完善，醫方在履行義務時常常陷入兩難境地。如患者的知情同意能力、內容和方式、范圍和程度、醫生告知義務的具體情形判斷和告知方式、特殊患者(如未成年人和精神病患者等)的知情同意要求及例外情形和放棄履行的程序等還亟需進一步明確[21]。由于無明確法律規定，當出現不同看法時醫患雙方容易形成糾纏不清的對立局面。

患者的隱私權是除知情同意權外最容易引起糾紛的原因。隱私權要求患者在接受醫療服務時，涉及的患者個人信息應該被醫療機構及醫務人員合法獲悉、不得非法泄露[22]。涉及隱私權的醫療糾紛主要分為四類：第一類是隱私權與其他權利沖突；第二類是非診療需要或非法獲得患者的隱私信息或通過泄露、利用及公開傳播患者醫療信息直接侵犯患者的隱私權；第三類是診療過程被患者或家屬旁聽；第四類是患者被動成為臨床教學的“活教具”[23]。其中第一類文獻報道最多。當患者的隱私權與知情同意權、生命健康權及臨床教學任務相沖突時，在現有法律體系規定不明確的情況下，醫患雙方由于不能正確認知彼此權利義務，往往會基于不同的角度認識而產生糾紛。第三類和第四類糾紛目前由于醫療體制和法律規范的缺陷以及患者和患者、患者和家屬的關系復雜性、個人利益和社會公共利益的沖突、隱私權的范圍難以精確規范，因此也是導致隱私權糾紛復雜的常見原因。另外，有學者提出隱私權也應有一定的限度，當與社會公共利益相背時，應以公共利益為轉移。但是由于公共利益的內涵和外延具有非常大的不確定性，例外情形的考慮不當也容易引起糾紛[24]。

3.2 醫師的特殊干涉權、醫療裁量權

醫師的特殊干涉權主要指在特定的情況下，為了救治患者，醫師有權采取行動干涉患者的自主決定權。醫師的特殊干涉權有一定的限度，即在患者非理智的決定、違反法律規定、危害社會公共利益的情況下，醫師充分說明利害關系后，才可以享有該權利[25]。醫師的特殊干涉權和患者的自主決定權有著對立統一的關系，二者的優先屬性與患者的生命健康權益緊密相關。《醫療機構管理條例》第三十三條規定：“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施”。其中，“無法取得患者意見”、“其他特殊情況”等表述模糊，“應當取得家屬或關系人同意并簽字”使得患者的自主決定權和家屬的代理權的優先性不明確，同時對家屬的代理權限也未做明確規定。由于當前患者權利意識的增強和法律規定的缺陷，使得醫師的特殊干涉權在實際行使中遇到許多困難，常常被迫讓渡于患者的自主決定權和家屬代理權。當醫療結果不符合患者或家屬的期望時，就容易和知情同意權等相互聯系導致糾紛的發生。或者醫師采取防御性醫療措施，最終也使患者的健康權益受損。學者普遍認為，應首先爭取患者本人的同意決定；當無法取得患者自主決定并出現不利于患者的情況時,醫師應當適時運用特殊干涉權來否定家屬的代理權，防止損害患者健康利益的事情發生[12]。

醫療裁量權有廣義和狹義之分,廣義權利是指在治療疾病的過程中,醫師有權根據病情的變化決定治療方案并隨時調整治療方案,狹義權利僅指醫師履行告知義務時對病情告知程度的裁量[12]。隨著病人自主權利的興起，醫療裁量權限大為縮小，對患者病情告知程度的裁量成為其主要內容。在以下兩種情形中醫療裁量權應用最多：一是對于癌癥等不治之癥或晚期病癥告知與否；二是對疾病的診斷或治療醫學上有多種檢查方法或療法時,醫師是否應該對患者一一說明。我國法律對醫療裁量權的規定不明確，再加之患者難以理解醫師告知的診療信息、醫學的不確定性和發展的局限性以及地域的不平衡性，均導致醫療裁量權的行使容易與患者的知情同意權發生沖突而引起醫療糾紛。

患者的知情同意權與隱私權、醫師的特殊干涉權及醫療裁量權等權利主體之間及主體自身權利之間相互牽涉，醫患雙方權利主體對自身權利認知不明確[2]，加上職業的公益性決定了醫師權利義務分配的不平衡性，而目前我國的醫患權利相關法律條款分散在各個單項法律中，未實現單項立法向綜合性立法的轉變，且缺乏商業保險制度和社會保障制度來救濟這種權利義務失衡[12]，因此醫療糾紛高發趨勢未得到逆轉、惡性傷醫事件頻頻見諸新聞。

3.3 醫患權利的平衡

為平衡醫患權利沖突、減少醫療糾紛的發生，權利限制說的學者主張遵循平等性、有限性、合法性的原則對醫患權利進行限制。可以通過限制醫方權利、保護患者權利來平衡醫方的信息優勢地位。也有學者認為，限于患者的自身醫療知識水平，片面賦予患者過多的權利不利于醫療最佳效果的實現，治療以醫方的意見為主更具有科學性[2]。也有研究認為醫患信任在構建和諧醫患關系中起到了關鍵作用，是醫患關系的核心，醫患信任的瓦解是導致醫患關系高度緊張和醫療糾紛發生的決定性因素[2]。中華優秀傳統文化中的大醫精誠、醫者仁心和患者尊重信任配合醫生的倫理文明可以大大促進醫患關系的和諧、減少醫患沖突，同時應借鑒西方醫學倫理學中嚴謹科學的職業倫理[26]。筆者認為，隨著我國經濟社會的發展和醫療技術的提高，在醫療這一高技術、高風險和生命健康權突出體現的領域，醫患關系更加微妙，醫患權利義務正走向更精細化、人性化和綜合一體化的方向，因此需要借鑒現有中西方醫學理論的成果、更加深入地研究解決醫患雙方的多層次、多場景的權利平衡。

4 醫療糾紛的法律適用

醫療糾紛處理的法律適用關系到醫患關系在矛盾激化后的裁定依據，對于醫患糾紛的公正合理判決、權利義務的分配價值傾向及后續的糾紛預防都具有重要意義。我國目前處理醫療糾紛的法律法規主要包括《民法總則》(《民法通則》)《侵權責任法》《醫療事故處理條例》和《醫療糾紛預防和處理條例》。但在法律適用上立法部門并未明確規定，缺乏統一的立法指導，相關證據規則、司法鑒定及賠償等規定、解釋之間存在沖突，導致了有些情況下醫療糾紛法律適用的混亂[27]，破壞了司法的公正性。我國目前采取的是“雙軌制”的賠償模式，即《醫療事故處理條例》適用于鑒定屬于醫療事故的訴訟賠償，鑒定不構成醫療事故的，患者可以以“人身損害賠償”為由提起訴訟，法院依照《民法總則》(或《民法通則》)的規定處理。對同一糾紛,不同的法律適用導致賠償金額上產生較大的差異，患者為了獲得更高的賠償，拒絕進行醫療事故技術鑒定，以此來規避適用《醫療事故處理條例》的限額賠償。這種現象不僅損害了法律的嚴肅性，還可能造成醫療機構和醫務人員逃避行政和刑事責任[28]。

有學者建議，在處理醫療糾紛案件時，如果出現《醫療事故處理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》《民法總則》(或《民法通則》)《侵權責任法》相矛盾時，應堅持上位法優于下位法的原則，優先適用效力較高的法律即《民法總則》(或《民法通則》)和《侵權責任法》；如果下位法沒有沖突上位法，則依照行政法規的規定處理，同時應盡快建立統一的醫療糾紛處理法律體系[27]。

5 研究現狀和未來研究方向

通過對醫患關系中的權利義務關系研究進行整理，剖析醫療糾紛高發的法律制度缺陷，發現現有研究對醫患關系的法律屬性、醫患權利義務及分配平衡性、醫患權利的沖突焦點、我國關于醫患權利義務規定的立法缺陷及建議有大量深入的研究結果，理論研究和實證研究均得到廣泛應用，學者從醫方和患方不同角度梳理了各權利的屬性和位階，并提出了基本的立法構想和社會保障制度建議，研究內容較廣泛，為衛生立法提供了切實的理論參考。研究的不足之處在于視角仍有局限，尚未提出統領醫療衛生立法的主要指導思想，未將權利沖突問題放在中國社會轉型期的大背景下探討更深層次的原因，未探討國外醫患權利義務的法律規定對中國社會的適用性等。未來的研究亟待從更廣的視角分析我國醫患權利義務的界定。