中藥穴位敷貼治療小兒哮喘緩解期的作用及組方分析

施 樂，王樹霞※，金瑩瑩

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院兒科，上海 200437； 2.上海兒童醫學中心過敏免疫科，上海 200127)

支氣管哮喘在全球大多數國家均被列為影響公眾健康的關鍵問題之一，同時也是小兒時期最常見的肺系疾病之一。流行病學調查顯示，其患病率和住院率呈上升趨勢[1-3]。在發展中國家，小兒哮喘的發病率一直居高不下，嚴重影響小兒的身心健康和生活質量[4]。支氣管哮喘是一種以氣道慢性炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，其發作有明顯的季節性，常在冬春兩季和氣候驟變時發作。發作時常遵循全球哮喘防治創議方案使用支氣管擴張劑及糖皮質激素等來減輕癥狀。而在哮喘緩解期，因其癥狀不明顯，家長往往忽視這一階段的治療，認為沒有癥狀就等于疾病已經治愈，再加上對激素長期使用所帶來不良反應的恐懼，常常無法遵照醫囑進行規范化治療。另一部分患兒則為激素抵抗型哮喘，因為對激素不敏感，即使使用足量激素也不能達到完全控制的目的，故發作期很長，緩解期很短。因此，在小兒哮喘緩解期亟需找到一種安全、簡便、有效，同時可以彌補以往治療藥物帶來不良反應、改變局部治療局限性的治療方式。近年來，中藥穴位敷貼越來越多的應用于臨床，為小兒哮喘的防治提供了新思路。現就中藥穴位敷貼治療小兒哮喘緩解期的作用及組方分析予以綜述。

1 小兒哮喘的病因病機

現代醫學認為，小兒哮喘的病因復雜，是由內源性和外源性刺激因素共同介導的異質性疾病[5]。大多數患兒可同時患有鼻炎、蕁麻疹等過敏性疾病，有的則對某些食物或藥物過敏，并有一定的遺傳傾向。具有過敏性體質的患兒一旦接觸或吸入塵螨、花粉等過敏原，或是遭遇呼吸道感染和寒冷刺激即可誘發哮喘。哮喘的發病機制至今尚未完全明確，現代研究主要圍繞氣道炎癥和氣道重構兩個方面來闡述：氣道慢性炎癥可由T淋巴細胞、嗜酸粒細胞、肥大細胞等多種細胞組分、趨化因子及炎癥介質參與形成，這些細胞組分、趨化因子及炎癥介質使氣道分泌物增加、黏膜水腫，造成氣道損傷。如果將氣道炎癥作為氣道結構改變的開始，那么氣道重構則代表了從炎癥到組織修復的延續，經修復重構的氣道又可加重炎癥的易感性，兩者相輔相成。研究表明，激活的嗜酸粒細胞能夠釋放轉化生長因子-β，促進膠原蛋白合成、成纖維細胞增殖及血管再生，導致氣道重構，并可使哮喘患兒具有氣道高敏性，從而引起氣道的痙攣和縮窄[6]。

中醫將小兒哮喘歸于“喘證”“哮病”的范疇。小兒哮喘的病因，其內由于肺脾腎三臟的不足，水液代謝失司，伏痰留于肺竅[7]。而外因為感受外邪、接觸異物等。一旦遭遇外來因素，則引動伏痰，誘發哮喘。“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”這很好地概括了小兒哮喘的病因病機。現代中醫學者發現，哮喘患兒在緩解期常虛實夾雜，正氣虧虛，表現為肺脾氣虛、腎氣不固，脾為生痰之源，肺為儲痰之氣，若此時遭遇外來之邪，則肺失宣降，氣閉痰喘，宿痰難以除去之際，肺絡阻滯，瘀血內生，痰與瘀血相結，又可導致肺氣不暢，故造成小兒哮喘難以控制[8]。

2 中藥穴位敷貼的起源和發展

中醫素有“冬病夏治”之說。從我國許多經典的中醫古籍中可以發現，古人很重視人與天地相應，與四時相和諧，認為作為具有精神意識主體的“人”與客觀存在的“天”有著統一的本原、屬性、結構和規律。在“天人相應”的基礎上，順應四時變化的特點，古代醫家又總結出“春夏養陽，秋冬養陰”的養生及治療方法，即借助夏日的炎熱治療秋冬易發、夏天緩解的寒涼疾病，如小兒哮喘，尤其在三伏天時，人體氣血旺盛，肌膚腠理開泄，若此時能扶助正氣、鼓舞陽氣，可達到事半功倍的效果。

中藥穴位敷貼是傳統中醫的外治法之一，屬于“天灸”的一種。其是指在傳統歷法的三伏天，將相應藥物做成膏藥，貼敷于特定穴位來祛風散寒或消除痰飲，從而達到治療某些秋冬好發慢性疾病的方法。中藥外用歷史悠久，吳師機在《理溣駢文》中指出：“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳。”這表明，中藥外用所用的醫理和藥物與內治之法相同。隨著醫學的進步，膏藥已經可以治療很多疾病，因為外邪從皮膚腠理而入，而中藥同樣可以從皮毛腠理而進，經皮膚滲入穴位經絡，再通過經絡氣血直達病處，從而達到治病驅邪的目的。

3 中藥穴位敷貼的優點

中藥穴位敷貼是把帶有特定治療功效，并對皮膚有刺激的藥物敷貼于相應的腧穴，通過對局部皮膚的刺激，由腧穴通過經絡對人體起治療作用。這樣古老的外治法可以稱為“中藥經皮給藥法”[9]。現代研究發現，中藥經皮給藥法具有以下優點：藥物不經肝臟代謝吸收，而是以一定速率通過皮膚，經由毛細血管進入人體循環產生藥效，避免了首過效應[10]。中藥外敷后，其敷貼位置的局部溫度會有所升高，并形成蒸汽難以擴散的局部密閉狀態，由此產生的多孔結構可以使藥物吸收更好；在皮膚間的藥物通過間層存儲功能可以緩慢釋放，讓藥物濃度穩定；治療的特定腧穴可以在整體環境的促使下療效增加，激發經氣，疏通經絡，達到“治未病”的功效。

4 中藥穴位敷貼在小兒哮喘緩解期的作用

4.1減少發作次數，改善癥狀 哮喘發作時常出現氣急、胸悶、痰多等癥狀，在緩解期患兒也會有鼻塞、流涕、輕微干咳、容易感冒的表現。此時若采用中藥穴位敷貼，可取得良好的效果。高艷[11]在小兒哮喘緩解期運用冬病夏治三伏貼進行治療，其中觀察組給予冬病夏治三伏貼療法，對照組給予孟魯司特鈉咀嚼片口服，治療結束后隨訪半年發現，與對照組相比，觀察組的哮喘發作程度和頻度均有明顯改善。陳蓓華等[12]運用冬病夏治穴位敷貼對60例小兒哮喘緩解期連續治療3年發現，與對照組相比，治療組哮喘病情的改善率、癥狀控制率升高，發病次數和門診次數明顯減少。車雪原和石錦梅[13]對符合納入標準的102例小兒哮喘緩解期給予1個療程穴位敷貼治療后得出，患兒的住院次數、門診次數較治療前顯著減少，其主要癥狀較治療前明顯改善，感冒、咳嗽、流涕、鼻塞頻率明顯減少，提示穴位敷貼治療哮喘效果確切。

4.2改善體質 小兒哮喘作為一種正虛邪實、虛實夾雜的疾病，在緩解期患兒常有肺脾氣虛、陽氣不足等表現。中醫重視整體觀念和辨證論治，從體質出發，通過改善體質、祛邪扶正來達到防病治病的目的，這與西醫在哮喘緩解期使用的全身免疫調節和抗炎治療相一致。任輝杰等[14]在三伏天進行改善兒童陽虛證候的臨床研究后發現，137例陽虛患兒的證候積分較治療前降低，其癥狀(出汗、聲音、面色、精神、惡寒、大小便及運動等)較治療前有明顯改善，且提高了抵抗力，減少了發病次數。袁雪晶等[15]將263例哮喘緩解期患兒分為治療組和對照組，治療組給予中藥湯劑及穴位敷貼，對照組給予布地奈德吸入，分別在治療6個月和12個月后進行觀察，結果顯示治療組和對照組在中醫證候療效上均有明顯改善，但治療組在改善鼻塞流涕、咳嗽、出汗、大小便、舌象等方面優于對照組，對肺脾氣虛型患兒的體質起調節作用。可見，穴位敷貼療法對防治小兒哮喘具有積極意義。

4.3調節免疫及血清炎癥因子 支氣管哮喘是變態反應類疾病，其與患者的免疫系統、免疫細胞和炎癥因子密切相關。如T細胞可產生白細胞介素-4和白細胞介素-13，通過白細胞介素-5影響嗜酸粒細胞的功能；而嗜酸粒細胞可參與氣道的炎癥和支氣管的浸潤與重構。在免疫球蛋白的亞型中，血清IgE既能誘導極其迅速的病理反應，又能作為一種高度敏感的免疫放大器，激活肥大細胞、嗜堿粒細胞，誘導急性期炎癥介質釋放，從而導致哮喘的急性發作。

朱海燕和陳國旗[16]將97例哮喘患兒隨機分成兩組，治療組口服玉屏風顆粒聯合穴位貼敷治療，對照組予以布地奈德氣霧劑霧化吸入，治療3個月后發現兩組的外周血嗜酸粒細胞計數、IgE均顯著減少。且與對照組相比，治療組的IgE水平明顯降低、血嗜酸粒細胞計數顯著減少。李桂玉和劉芳[17]在防哮顆粒聯合穴位敷貼治療88例哮喘緩解期患兒的試驗中，給予治療組防哮顆粒聯合穴位敷貼治療，對照組予以穴位敷貼治療，治療6個月后發現，兩組患兒的腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-4和白細胞介素-5水平均較治療前降低，γ干擾素水平較治療前顯著升高。

4.4改善肺功能 哮喘患兒即使在哮喘緩解期氣道敏感性也高于正常兒童，這是由于氣道炎癥所導致的氣道高敏；同時因氣道炎癥與氣道重構的相互作用，其肺功能也受到一定程度的影響，尤其對小氣道的影響更為顯著，這為哮喘的再次發作留下隱患。胡春生[18]對中醫藥冬病夏治法對小兒哮喘緩解期肺功能的影響進行研究發現，治療組使用穴位敷貼治療1年后，其肺功能指標(用力肺活量、第一秒用力呼氣量及呼氣流量峰值)明顯改善，顯著優于吸入沙美特羅替卡松粉劑的對照組，且臨床發作次數明顯減少。王燕和石來軍[19]對182例哮喘緩解期患兒進行冬病夏治中藥穴位敷貼及中醫綜合干預治療后發現，哮喘復發次數顯著低于治療前，肺功能指標(第一秒用力呼氣量、第一秒用力呼氣量/用力肺活量、呼氣流量峰值)明顯改善，從而肯定了穴位敷貼治療小兒哮喘緩解期的療效。

5 中藥穴位敷貼治療小兒哮喘緩解期的組方分析

中藥穴位敷貼治療小兒哮喘的基本方均來自古代醫家張璐的《張氏醫通》[20]：“夏月三伏中，方用白芥子凈末一兩、延胡索一兩、甘遂和細辛各半兩，共為細末。入麝香半錢，杵勻。姜汁調涂肺俞、膏肓、百勞等穴。”白芥子性溫，味辛，有利氣豁痰、溫中散痛、開胃辟惡之功，常用于胸脅脹痛，寒痰喘咳[21]；延胡索性溫，味辛、苦，可理氣止痛、活血散瘀；細辛性溫，可祛風散寒、溫肺化飲，可治療寒痰咳嗽；甘遂性寒、味苦，具有瀉水逐飲、消腫散結之功效。整方以白芥子為君、延胡索為臣、甘遂和細辛為佐使、姜汁為引、麝香活血通絡，去除小兒哮喘伏痰之夙根，共奏溫肺扶正祛邪通絡之功[22]。

在基本方的基礎上添加皂莢、半夏、葶藶子，可增強化痰之功效。因小兒哮喘緩解期肺脾腎三臟虧虛，水液運化失司，導致伏痰留于肺中，長此以往痰瘀互結，給哮喘的治療帶來困難。皂莢通利氣道、去除頑痰[23]；半夏辛溫，入肺、脾、胃經，可燥濕化痰、健脾降逆、消痞散結[24]；葶藶子味辛、苦，性寒，可瀉肺降氣、祛痰平喘[25]。楊麗霞等[26]運用此方對哮喘緩解期的患兒進行穴位敷貼治療發現，與使用普米克霧化吸入的對照組相比，治療組的總有效率顯著升高，哮喘發作次數、感冒次數、住院次數及發作時的咳嗽咯痰、喘息氣促、肺部哮鳴音癥狀明顯減少。同時，楊麗霞等[27]運用此方對哮喘緩解期肺脾氣虛證患兒進行穴位敷帖治療發現，治療組的總有效率為83.3%(50/60)，明顯高于使用布地奈德氣霧劑的對照組[73.3%(22/30)]。

此外，可在基本方的基礎上添加黃芩。黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經，可清熱瀉火，燥濕解毒，用于治療肺熱咳嗽、清熱化痰。現代研究表明，黃芩提取物有較廣的抗菌譜，同時也有抗變態反應和抗炎的作用，其可通過抑制抗原與IgE結合，阻斷IgE介導的肥大細胞脫顆粒，從而避免由肥大細胞釋放的各種炎癥遞質(組胺、肝素等)進入血液和組織誘發變態反應[28]。王文亮等[29]使用此方治療小兒哮喘發現，治療組的總有效率為93.5%(188/200)，顯著高于對照組[78.5%(157/200)]。李華和李頡[30]將符合哮喘標準的兒童隨機分為治療組和對照組，治療組采用此方予以冬夏兩季穴位敷貼，對照組僅在夏季采用此方，結果發現治療后兩組的哮喘發作頻率均有改善，但治療組的肺功能明顯優于對照組。基本方以治療冷哮為主，但從小兒體質來看，也會存在熱哮、外寒內熱等表現，故在敷貼方中加入黃芩，以清熱滌痰平喘，在臨床上能取得較好的療效。

風善行而數變、善動而不居，有生發、向上、走竄的特點，這和哮喘發病迅速，發作前及緩解期常常有流涕、鼻塞、肌癢等前驅癥狀一致。因此，在哮喘緩解期治療中加入祛風藥，常能取得滿意的療效。白芷辛、溫，歸胃、大腸、肺經，可祛風散寒、解表通竅[31]；防風性微溫，入肺、肝、脾及膀胱經，可祛風、止痙、祛濕，常用于感冒頭痛、風疹瘙癢[32]。從現代藥理來看，祛風藥具有明顯的抗過敏作用，可以消除過敏介質，抑制抗原抗體反應，增強機體非特異性的免疫功能。林少云[33]運用咳喘散穴位貼敷對105例支氣管哮喘緩解期患兒進行治療，其中研究組運用咳喘散(基本方加白芷)治療6個月后，總有效率為90.6%(48/53)，明顯高于使用西藥的對照組；且與對照組相比，研究組的哮喘發作次數顯著減少，哮喘發作時間明顯縮短。成華等[34]運用白芥子、麻黃、肉桂、防風、葛根、皂角、細辛和甘遂制成的藥膏連續3年在三伏天對哮喘緩解期患兒進行敷貼治療，結果顯示患兒的總有效率為90%(252/280)。可見，在中藥穴位敷貼方中加入祛風藥可以起到很好的治療效果。

6 小 結

中藥穴位敷貼治療因其療效明確、使用簡單快捷越來越被廣大患兒和家長接受。近年來，如何將傳統的中醫外治法與現代科學技術相結合成為研究熱點。臨床研究發現，運用離子導入法可以有效促進藥物的透皮吸收，通過電場的作用，可以增加藥物的滲透，但并不引起藥物對局部皮膚的改變[35]。此外，運用電孔導入、激光透皮等方法來進行穴位敷貼也在進一步的研究中，為小兒哮喘的治療帶來新思路[36]。穴位敷貼治療雖在臨床取得了一定效果，但仍有其不足之處：①穴位敷貼使用的藥物對皮膚具有一定的刺激性，對某些具有過敏體質的患兒可能產生一定的不良反應；②由于不同的地區在臨床運用上其敷貼藥物組方、治療穴位、治療頻次、治療時間有很大的差別，所以給臨床療效的評定帶來一定困難，各地的療效常無法相互比較。因此，未來需建立系統、統一、客觀的量化指標，如被同行廣泛認可的癥狀評分標準或實驗室指標等。