生命倫理學在中國發展的啟示

邱仁宗

①中國社會科學院哲學研究所 北京 100732

自從1987年我國第一本《生命倫理學》[1]出版以來，不知不覺已經30余年了。在這30余年的發展中，回顧和總結生命倫理學的研究和應用的實踐與經驗，也許可以為其今后的發展提供一點兒啟示。

1 生命倫理學是一門學科

雖然筆者明確指出生命倫理學是一門新學科[2]，但一些人不認為生命倫理學是一門學科。首先看亞洲生命倫理學協會章程。亞洲生命倫理學協會是在由日本坂本百大、韓國的宋相庸教授以及筆者一起建立的東亞生命倫理學協會基礎上建立的，但是被一個西方人長期操縱，他違背章程擔任該協會秘書長數十年之久，在其起草的章程中給生命倫理學下了這樣一個定義： “生命倫理學是從生物學科學和技術及其應用于人類社會和生物圈中提出的哲學的、倫理學的、社會的、經濟的、治療的、民族的、宗教的、法律的、環境的和其他問題的跨學科研究。”[3]

按照這個定義，生命倫理學就不是一門學科，而是一個平臺，對生命倫理學感興趣的不同學科的學者可以利用這個平臺對大家感興趣的相關問題進行討論。說得不好聽一些，生命倫理學只是一碗“雜碎湯”。任何未經倫理學訓練的人，都可以自稱為“生命倫理學家”，都可以生命倫理學專家身份參加生命倫理學學術會議，甚至當選為領導人。 在中國有人就更加肆無忌憚了。筆者曾在一所大學的項目申請書看到，該校的醫學院院長就在項目書中堂而皇之自稱為“生命倫理學家”，盡管他既沒有受過任何倫理學的訓練，也沒有發表過任何生命倫理學的著作。而社會科學基金居然把這個項目批給他了。這說明評審委員會的委員們和社會科學基金負責人也不認為生命倫理學是一門學科：一個醫學院院長，沒有受過倫理學訓練，也沒有發表過生命倫理學方面的研究論文，自稱為“生命倫理學家”，是可以的。如果筆者在一個項目申請書中自稱為“內科學家”，不但申請的項目不會被批準，還可能被批評為“學歷造假”。若認為生命倫理學不是一門學科，那就不存在學歷造假問題。而其沉重的代價則是這些人所謂的“生命倫理學”學術質量低劣到慘不忍睹。另一種情況則是，名為討論生命倫理學有關問題，實際上談的是自然觀、生態倫理學、環境保護、尼采的超人哲學等，而這些并不是生命倫理學領域內的問題。

那么，生命倫理學是否有資格稱為一門學科呢？按照庫恩[4]的意見，一門學科應該有一套范式和一個共同體。我們撇開那些自稱為生命倫理學家的人不談，不管是在國際上，還是在我國，都有一些嚴肅的著作，體現了生命倫理學的范式，包括理論、原則、價值和方法。按照庫恩的意見，范式既有認識功能，又有綱領功能[5]，即遵照范式去進行研究就可以幫助我們認識真實的世界，同時范式也提出了一系列問題，向研究者指引了研究方向。因此，沒有范式的生命倫理學處于類似庫恩所說的“前科學”階段，他們的研究沒有一定的方向，而是散在的、往往是彼此重復的，因此大大影響了生命倫理學研究的豐度和深度，正如一些有志于研究生命倫理學問題但沒有按照既定的范式去研究的人一樣，他們的工作往往類似工作經驗總結或者僅是一份并非嚴謹的調查報告，或者實際上談的是某一個哲學或倫理學理論的應用問題，而不是去解決實踐中提出的倫理問題。我們有許多有關生命倫理學的論文和書籍，它們的作者是按照一定的范式在研究臨床、科研、公共衛生實踐中出現的倫理問題以及隨之而來的治理問題，同時他們已經形成了共同體，體現在中國自然辯證法研究會生命倫理學專業委員會之中。他們的年會有論文審查委員會，將不屬于生命倫理學的論文摘要拒之門外，這往往為人所不解，這種不理解就是因為不知道生命倫理學是一門學科。當然在必要時也要邀請其他學科的學者來交流和對話，例如，討論基因編輯就要邀請遺傳學家來發言，但他們不能因此而成為生命倫理學家，他們仍然是遺傳學領域的專家。這里有一個誤解是因名而起的。我們稱“生命倫理學”，這是一個約定俗成的術語。不能望文生義地認為，既然談生命倫理學，那么只要對生命問題有見解，就可以來參加生命倫理學專業學會的年會發言。甚至把“生命第一”原則或“對生命的愛”作為醫學倫理學的基本倫理原則[6-7]。可是生命的形態和種類太多了！蒼蠅、蚊子、臭蟲也是生命，它們怎樣第一，我們怎么愛它們？我們目前的生命倫理學主要還是人的生命，而且是一定范圍內的人的生命，即臨床的病人，研究的受試者，公共衛生的目標人群，在作為專業人員的醫生、研究者和公共衛生工作中應將他們的生命、健康置于第一位。

2 生命倫理學是一門規范性實踐倫理學

那么，作為一門學科，生命倫理學是一門怎樣的學科呢？筆者擬先在這里簡單地指出生命倫理學是一門規范性學科，不同于自然科學。自然科學解決世界是什么的問題，而生命倫理學解決我們應該做什么和應該如何做的問題。因此，說醫學倫理學的方法是“觀察”、“實驗”[8]的作者就是混淆了科學與倫理學不同性質學科的問題。如果將人類知識分為數學、自然科學、人文學科和社會科學四類，那么自然科學和社會科學都是屬于需要觀察和實驗檢驗的學科，而主要由文史哲構成的人文學科則是無法用觀察和實驗檢驗的學科，因為作為規范性學科它們負荷著價值，而科學則是價值中立的。規范性問題涉及應該、不應該的問題，應該、不應該就有一個標準問題，而這個標準與人的價值觀有關。例如，反對用胚胎進行干細胞研究或基因編輯的人，認為胚胎就是人，與人一樣有完全的道德地位，用胚胎進行干細胞研究或基因編輯要毀掉胚胎，這樣就等于殺了人，這是不應該做的。所以，我們一般稱文史哲為人文學科(the humanities)，不稱它們為科學。

人文學科文史哲中的哲學簡單地說是追求真善美的學問，其中追求善的學科或分支就是倫理學。倫理學有其非規范性分支，即描述倫理學和元倫理學；還有倫理學的規范性分支，也稱通用規范倫理學和應用規范倫理學，通用規范倫理學指的是各種倫理學理論，例如，德性倫理學、后果論或效用論(以前譯為功利主義)、義務論(以前譯為道義論或康德主義倫理學)、自然律論、關懷倫理學、女性主義倫理學等；應用規范倫理學則可包括：生命倫理學、科學技術倫理學、工程倫理學、信息和通訊倫理學、大數據倫理學、網絡倫理學、人工智能倫理學、機器人倫理學、動物倫理學、生態(環境)倫理學、企業倫理學、新聞倫理學、出版倫理學、法律倫理學、司法倫理學、社會倫理學、經濟倫理學、政治倫理學、戰爭倫理學、公務倫理學、政府倫理學、立法倫理學等。其中許多倫理學分支在我國有待發展[9]。

倫理學分為兩類：理論倫理學和實踐倫理學。理論倫理學包括元倫理學和通用規范倫理學，這兩個分支一般與我們面臨的實踐中的倫理問題沒有直接關系。實踐倫理學則包括描述倫理學和應用規范倫理學，因為我們在解決實踐中的倫理問題時需要了解公眾的態度，如公眾對生殖系基因組編輯的態度。而“應用”一詞具有誤導性，以為倫理問題的解決是從某種倫理學理論作為前提演繹的結果，因此筆者建議改名為“實踐倫理學”。在實踐倫理學中主體是規范性實踐倫理學，非規范性的描述倫理學則是邊緣部分，為行文方便，當我們說“實踐倫理學”時主要指的是規范性的實踐倫理學。那么，現在定位于實踐倫理學的生命倫理學究竟是研究什么的呢？

所謂規范性的實踐倫理學(normative practical ethics)，是幫助掌握公權力和專業權力的人做出合適的決策。這里的掌握公權力的人是指立法、行政和司法部門的決策者和執行者。上指國家領導人，中指各級政府的部長、高法和高檢的負責法官和檢察官，下指各級行政、執法、司法人員，包括公務員、法官、檢察官、警官等。掌握專業權力的是擁有各種專業知識和技能為其工作對象服務的人，如醫生、科學家、公共衛生人員、教師、律師、工程師等。他們經過系統的專業知識訓練(一般在大學內)，他們與社會有一種契約關系，他們與普通的職業人員或一般的公民不同，他們對社會和國家負有某種特殊的義務和責任，他們是“國家興亡，匹夫有責”中的“匹夫”；他們與他們的工作對象存在一種信托關系。實踐倫理學就是為他們做出合適的決策提供倫理學專業知識的幫助。例如，新聞倫理學為記者的決策提供幫助，法律倫理學為律師的決策提供幫助，司法倫理學為法官、檢察官和警官的決策提供幫助。生命倫理學就是一門規范性實踐倫理學學科。

3 生命倫理學的使命：幫助醫生、研究者和公共衛生人員做出合適的決策

生命倫理學是幫助醫護人員、生物醫學和健康研究者及公共衛生人員做出合適的決策。

然而，這一陳述并不是生命倫理學的定義，而是簡單地指出生命倫理學的使命。這一陳述的含義有：(1)醫護人員、生物醫學和健康研究者及公共衛生人員都是掌握相關的專業知識和技能，他們與病人、受試者和目標人群之間處于不僅在信息上而且在權力上不對稱、不平等的關系。在某種意義上，他們對他們的工作對象掌握著“生死予奪”的權力。因此他們做出一個合適的決策對他們的工作對象非常重要。(2)這些專業人員的行動是救人于危難之中，具有道德意義，但任何行動之前都有一個決策：打算做什么和怎么做。(3)所謂“合適的決策”就是合乎倫理的決策，那么“合乎倫理”又是什么呢？根據什么標準說這個決策是合乎倫理的，因而是合適的呢？這里就要涉及一個生命倫理學誕生的問題。

生命倫理學與原來的醫學倫理學之間有一個核心的差別是：到了生命倫理學階段的醫學中心已經從醫生轉移到病人了。這種轉移從《紐倫堡法典》[10]宣布之日開始，生命倫理學也由此誕生。

《紐倫堡法典》實際上是對納粹醫生進行審判的法官最后判決詞中的一部分，原來的標題是“可允許的醫學實驗”，后世稱為《紐倫堡法典》。這個法典包含可允許的醫學實驗的10條原則：其中第2、3、4、5、6、7、8、10條講的是，醫學應根據動物實驗結果設計；實驗的進行應避免一切不必要的身體和精神上的痛苦與損傷；有先驗的理由認為死亡或致殘的損傷將發生，絕不應該進行實驗；所受風險的程度絕不應該超過實驗所要解決的問題的人道主義重要性所決定的程度；提供充分的設施來保護受試者免受損傷、殘疾或死亡；實驗應僅由科學上合格的人來進行；科學家必須準備在任何階段結束實驗，如果繼續實驗很可能導致受試者損傷、殘疾或死亡；實驗應對社會產生有益的結果。而第1條和第9條講的是，人類受試者的自愿同意是絕對必要的；如果受試者的身體或精神狀態不佳，應自由地退出實驗。生命倫理學誕生于《紐倫堡法典》的10項原則宣布之時，這10項原則蘊含著在世界醫學史上醫學的范式從醫學家長主義到以作為一個活生生的個體的人的病人/受試者為中心的范式轉換。自從那時以來，他們的自主性、自我決定、知情同意和隱私權利，以及福利、利益和安康逐漸成為醫患關系以及研究者與受試者關系的中心，并擴展到公共衛生領域對社會成員自主性和自由的重視，強調了在要求限制公民權利時限制個人自由的最小化和相稱性。《紐倫堡法典》是新生事物，因此是不完善的。被后來的國際準則和各國準則補充、發展。參與納粹罪行的醫生發現，納粹不關心受害者個人，只關心他屬于哪個種族或民族，只要他屬于“劣生”的理應被消滅的種族或民族，他就該被殺，或被送進焚尸爐，或利用他來做試驗[10]。他們的理論假定是：人只有外在的工具價值，沒有內在價值。而作為《紐倫堡法典》基礎的假定是，應該將任何個體受試者視為人，理性行動者，“萬物之靈”或“天地之性，人為貴”(儒家)，或目的本身(康德)，其安全、健康和福祉理應受到保護，理應受到尊重。這種假定后來推廣到臨床實踐中，對病人也應如此：所有的病人不僅有外在的工具價值，而且有內在價值。所有的臨床、研究和公共衛生工作都有兩個維度：技術的和人文的。《紐倫堡法典》的10項原則就是體現醫學的人文關懷：(1)對人的痛苦和苦難的敏感性或忍受度。第2項～8項、第10項原則就體現這一方面。孔子說“仁者愛人”；孟子說“無傷，仁術也”，“不忍之心”，“惻隱之心”，“仁之端也”。(2)對人的尊嚴、自主性和內在價值的認可度。其中第1項、第9項原則就體現這一方面。荀子說“仁者，必敬人”。人文關懷這兩個方面可用來衡量一個文化、社會或歷史時期在其法律、制度、習俗和做法之中所展現出的道德是進步還是退步。納粹時期是德國歷史上的嚴重倒退，日本軍國主義也是如此[11]。

由此，我們可以知道判定臨床、研究和公共衛生決策合適性或合乎倫理的標準應該是：其一，無論所要采取的干預措施是臨床的、研究的，還是公共衛生的，都要看其會給病人、受試者或目標人群帶來哪些風險(risk)和受益(benefit，包括對其本人的受益和對社會的受益)，其風險-受益比如何，是否能夠接受。其二，根據決策所采取的干預行動是否滿足了尊重病人的要求，其中包括尊重病人自主性、知情同意(病人無行為能力時則是代理同意)的要求，保護隱私以及公正、公平等要求。

這里有人會提出兩個責難：其一是二元論責難，上述兩個標準，一個來自后果論，另一個來自義務論，這是二元論。筆者的回答是：后果論或其比較成熟的形式效果論以及義務論分別對我們行動的后果以及我們在行動中必須履行的義務作了非常深入的研究和分析，但我們將行動的后果以及義務作為評估我們行動的基本價值時，我們既不陷入后果論(不考慮義務)，也不陷入義務論(不考慮后果)，也就是說我們既非只考慮行動后果而不考慮義務后果論者，也非只考慮義務而不考慮后果的義務論者。如果二元論能更好地解決我們面臨的倫理問題，為什么我們非要采取一種理論呢？其二是不一致責難：上述兩個理論相互不一致，還互相矛盾。筆者的回答是：第一，我們秉持后果和義務這些基本價值，并不秉持后果論或義務論，我們旨在幫助專業人員做出合適的決策，任何倫理學理論只要能幫助我們做到這一點，我們就要運用，并對它們持開放的態度。因此，我們秉持的是鄧小平的哲學：不管白貓黑貓，抓住耗子就是好貓。第二，我們不可能秉持一種理論(如儒家理論)去解決世界上所有的倫理問題，正如我們不能依靠一只貓去抓世界上所有的耗子一樣。所以，上述責難者不了解實踐倫理學和生命倫理學的使命。

4 研究生命倫理學的模型

在討論生命倫理學研究的模型時，“放風箏”模型和“騎單車”模型是常被提及的兩個模型。如果你接受生命倫理學是幫助醫護人員、研究者和公共衛生人員做出合適的決策，那么你必須從實際出發，即必須首先了解與干預有關的科學和技術的發展情況以及這種發展提出的倫理問題，并以此作為研究的導向。許多想參加生命倫理學研究的人或哲學家不是從實際出發，不研究實踐中的問題。如有人想用契約論來解決有關轉基因的問題，不從分析轉基因的實際情況出發，而是從契約論出發，論述一番后，最后建議用“知情同意”解決轉基因問題，可是知情同意概念與契約論并不是一回事，知情同意這個概念不是從任何理論推論出來，而是對實踐中的經驗教訓總結的結果。一些對中國問題感興趣的境外學者，往往采取這種方法。使用這種方法的學者不是意在解決實踐中的倫理問題，而是借此機會，闡發一下他們喜愛的理論，但無法幫助專業人員做出合適的決策。

筆者想舉一個例子進一步說明這個問題。1988年甘肅省人大發布《禁止癡呆傻人生育的規定》，1990年遼寧省發布《防止劣生條例》，而且還有些省去甘肅取經。對此可以有兩種做法，一種是大量引用有關人人有生殖權利的理論來反對這些條例。但實踐中的倫理問題不能簡單地從人權原則演繹出解決辦法，而且不同人權之間還可以發生沖突，人們還可以用國情不同、我們有傳統文化等理由解釋過去。筆者采取的做法是先去調查研究。筆者和有婦產科背景的顧瑗老師到實地走訪調查發現：(1)甘肅省有關人員將甘肅社會經濟發展相對緩慢與智力低下者人數比例相對高的因果關系倒置了。他們認為其社會經濟發展相對緩慢是智力低下者人數比例較高的結果而不是原因。(2)我們走訪了隴東的所謂“傻子村”(這是歧視性詞匯，但為便于行文，暫且用之)，發現在村子里所見到的疑似克汀病患者，克汀病是先天性疾病，但不是遺傳病，這種病是孕婦食物中缺碘引起胎兒腦發育異常，當地醫務人員也確認了是克汀病。(3)對嚴重克汀病女患者實施絕育有合理的理由，因為當時農村將婦女視為生育機器，而且妻子是可買賣的商品，窮人買不起身體健康的妻子(需要上千元)，而買一個患克汀病的女孩僅需400元。這些女孩生育時往往發生難產，有時因此死亡，即使生下來也因不會照料致使嬰兒餓死、摔死，如不能生育就會被丈夫轉賣，有的女孩被轉賣三次，受盡折磨和痛苦。因此絕育可減少她們的痛苦，既然是好事，那為什么要強制絕育，不對本人講清楚道理，或至少要獲得監護人的知情同意呢？(4)調查發現當時甘肅遺傳學專業人員嚴重缺乏，那怎么去判斷智力低下是遺傳引起的且足夠嚴重呢？他們的回答，不用作遺傳學檢查，三代人都是“傻子”，那就是遺傳原因引起。這使筆者想起Buck vs. Bell[12]一案中法官所說的“三代都是傻子就夠了”，必須實施強制絕育。但后來發現Buck一家根本不是“傻子”，她被絕育前生的女孩在學校讀書成績良好。筆者在調查基礎上于1991年11月組織舉辦了全國首次生育限制和控制倫理及法律問題學術研討會，會后原衛生部將會議紀要發到各省市衛生廳(局)，才制止了其他省份效法甘肅的趨勢[13-14]。筆者在此用這個案例說明，我們單單知道倫理規則，而不了解具體情況，并不能知道合適的決策是什么。

因此，筆者提出，臨床、研究和公共衛生實踐中的倫理問題應該是生命倫理學研究的邏輯出發點，出發點不是倫理學理論，不管是多么好的理論，儒家理論也好、康德理論也好，都不能成為生命倫理學研究的出發點。我們要鑒定、分析和研究實踐中的倫理問題，就必須了解這些問題產生的實際情況。唯有從實際出發，妥善解決實踐中的倫理問題，才能幫助專業人員做出合適的決策。

5 對生命倫理學的誤解

我們說生命倫理學是幫助專業人員做出合適的決策，這一陳述最為關鍵的是蘊含著：實踐倫理學不單單是或者其目的不是“坐而論道”。哲學家往往都是“坐而論道”，議論一番，至多發表一些文章或出版一些書籍。在筆者看來，對于實踐倫理學和生命倫理學，我們不能滿足于此。 這一陳述也想澄清一下對倫理學的許多誤解。

5.1 倫理學不是修身養性的“心靈雞湯”

“修身養性”很重要，但倫理學幫不了這個忙。我國從幼兒園到大學都有一套進行修身養性的教育制度，倫理學插不上手。從醫學發展歷史看，古代醫生早就認識到醫學知識“決人生死”、“不可不慎”，因此有了“醫德”，引用名醫的警句，幫助醫生對醫學知識的應用給予合適的控制，因此醫德是權威主義的。于是就會出現這樣的問題：權威的醫生說的不完全一致，有些新出現的問題沒有說到，有些或者技術有了新的發展或者情境不同，權威所說的不一定合適。于是產生了醫學倫理學，醫學方面的是非對錯標準不能完全憑借權威，應該接受理性的檢驗。“倫理”的古漢字就是道理、原理的意思。因此發展到醫學倫理學，我們的重點已經不是在修身養性，而是在行動和決策的倫理標準是否合乎理性。由于現代醫學立足于現代科學，尤其是現代生物學，而不是單憑醫生個人的經驗，如一些新的療法源自實驗室的基礎研究，因此倫理學探討必須前置到實驗室和動物實驗的臨床前階段。同時，人們發現人群健康的改善、壽命的延長主要不是靠臨床階段的努力，而是靠公共衛生，因此倫理學探討又必須后延到人群健康階段，于是醫學倫理學進一步發展為生命倫理學。這樣，倫理學的關注點就更不是“修身養性”了，而是這些專業人員將要采取的決策是否合適。

5.2 倫理學不是道德說教

道德說教的臭名昭彰的例子莫過于中國古代的“餓死事小，失節事大”了。可是類似的例子現在不也存在嗎？“寧可病人病死，也不能違反規定”，“寧可病人跳樓，也不能破例進行剖宮產”，不也是不顧后果的道德說教嗎？

5.3 倫理學不是傳統道德

有些人誤以為倫理學就是各個社會或文化的傳統道德，對傳統道德要采取理性的分析方法，取其精華、去其糟粕。例如，有人將“修身養性齊家治國平天下”這句話奉為圭臬，殊不知“齊家”與“治國”之間不存在邏輯的必然性：治國必須是法治，必須建立制度，齊家則不一定。齊家好的人不一定能治國。又如“家和萬事興”這句話只適用于一些或大多數家庭，但不適用于處于系統貧困的家庭，三代沒有擺脫貧困的家庭再“和”也“興”不了，這里社會和政府必須給予救援，否則給人們的印象則會是，社會和政府試圖擺脫救援系統貧困的家庭的責任。

5.4 倫理學或醫學倫理學不應被看作“意識形態”

將醫學倫理學看作一種意識形態，也就是否認它是一門學科。為保持意識形態的純潔，只要被認為政治上可靠的人進去做醫學倫理學就可以了。所謂“建立中國的生命倫理學話語體系”也是將生命倫理學看作意識形態的一種表現。生命倫理學在我國的發展已有30余年，從來不存在話語問題。所謂“重建中國生命倫理學”也類似。如果承認生命倫理學是一門學科，那么怎么可能有“中國生命倫理學”呢？這好像說我們要“重建中國生物學”一樣荒唐。更為奇怪的是，香港一所大學花了近百萬港元來支持在大陸“重建中國生命倫理學”，為什么他們不在香港“重建中國生命倫理學”呢？實在令人費解。這里已經不是學術問題了。

5.5 倫理學不同于宗教的教規

殊不知這完全是兩碼事：倫理規范以理性為根據，教規以信仰為基礎。信仰是對超自然力量的信奉和膜拜，一次在香港舉行的“重建中國生命倫理學”的會議上，主講人最后透露：相信上帝的存在是一切理論的基礎。所以會有“基督教生命倫理學”產生。可是，這個術語本身是自我矛盾的：理性的倫理學怎么可以與信仰超自然力量的宗教共處呢？

5.6 生命倫理學是獨立的學科，不是某個哲學理論的“分銷部”

生命倫理學比較“熱”，被稱為“顯學”，有人利用這種情況推銷他的理論，有關臨床、研究或公共衛生中的倫理問題，只要運用他喜歡的理論，似乎一切就可迎刃而解。事實不然。例如，不顧具體情況，推銷“家庭決策”，實際上是不尊重病人的自主性，損害了病人的利益，違背了國際倫理準則和我國的相關規定。

6 生命倫理學如何幫助專業人員做出合適的決策

臨床、研究和公共衛生專業人員在做出決策時，往往會遇到倫理難題(ethical dilemma)。不同于一般的倫理問題(即應該做什么的實質性倫理問題和應該如何做的程序性倫理問題)，倫理難題發生于專業人員感到兩難之時：兩項義務都應該做，在特定情況下盡了這項義務，不能盡那項義務，使其處于左右為難的境地。這在臨床上比較多見。例如，在我國不止一次發生過醫生對病情危急的孕婦提出了剖宮產的建議而被病人家屬拒絕的案例，這時醫生面前有兩個決策選項：選項1，尊重病人或其家屬的意愿，不予搶救，后果是病人死亡；選項2，不顧病人或其家屬的意愿，醫生毅然決然對病人進行搶救。后果是病人(可能還有孩子)生命得到拯救(但也有較小的概率失敗)。面臨同樣難題的醫生做出了不同的決策選擇：有的醫院的決策是選擇了選項1，另一些醫院的決策是選擇了選項2。生命倫理學提供了評價你準備做出的決策是否合適的標準，也提供了當這些標準之間發生沖突時的合適解決辦法的標準。在專業人員做出決策時往往涉及多個利益攸關者。例如，在臨床情境下利益攸關者是病人、胎兒、家屬、付費單位(醫療保險單位)等。那么在利益攸關者之間，排列有優先地位，在一般情況下，在所有利益攸關者中病人的利益、健康、生命第一。在病人生命無法挽救時，可考慮其他利益攸關者的利益。如孕婦和胎兒發生利益沖突，病人是孕婦，孕婦利益第一，決不可為了有一個能繼承家產的男性胎兒而犧牲本可救治的母親生命(先救媽媽)；但孕婦處于臨終時則可盡力避免胎兒死亡，生出一個活產嬰兒(救不了媽媽，救孩子)。

也有產婦及其家屬因分娩疼痛難忍要求剖宮產，而堅持剖宮產適應證規范的醫生則認為產婦不具備剖宮產適應證而加以拒絕，引致產婦墜樓死亡的案例，那么這時在醫生面前的兩個決策選項是：選項1，尊重產婦及其家屬的意愿，即使違反剖宮產規范，也進行剖宮產，后果是母子平安；選項2，不顧產婦及其家屬的意愿，堅持剖宮產規范，按順產處理，后果是產婦墜樓母子雙亡。

當醫生遇到倫理難題時，我們就應該采取“兩害相權取其輕”，即“風險或損失最小化”的原則(即對策論或博弈論智能中的mini-max算法)。按照上述標準，堅持家屬同意坐待病人母子死亡的決策是錯誤的，堅持實際上已經過時的剖宮產規范(新的規范已經將不能忍受分娩疼痛的產婦納入剖宮產適應證內)的醫生拒絕產婦要求導致產婦墜樓死亡的決策也是錯誤的。因為這些決策嚴重違反了病人利益第一的原則：病人有了生命，才能有所有其他的權利和利益。“健康是人的第一權利。”治病救人是醫生的天職(內在的固有的義務)，是醫生的專業責任。如果明知病人生命可以搶救，卻因為其他考慮而躊躇不前、猶豫不決，坐失救治病人的良機，而導致病人死亡，那就違反了醫學專業精神，也喪失了執業資格，還應被追究侵權的法律責任。

這里可能會遇到另一個問題：即醫生避免傷害病人或搶救病人生命的決策可能與已有的規定不一致，如上述產婦不具備我國目前規定的適應證。我們必須認識到，我們的規定，不管是技術規范還是有關醫療的規章和法規，都可能是不完善的，并因科學技術的發展或社會價值觀的變化而需要與時俱進。在第一個案例中有的醫院領導引用1994年國務院頒布《醫療機構管理條例》[15]為其辯護，其中規定“無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字”，但這一條例還有第三條呢！第三條規定：“醫療機構以救死扶傷，防病治病，以公民的健康服務為宗旨。”第三十三條還有這樣的規定，“遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。”但的確該條例沒有明確提出“當病情危急，醫生的救治方案一時未能為病人或其家屬理解，不搶救將危急病人生命時醫師可在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施”這樣明確的文字。因此該條例應該修改完善，但也確實存在醫生和醫院領導者對法律法規條文的理解問題。至于第二個產婦墜樓案例，英國皇家學會早在2011年就將不能忍受分娩疼痛的產婦列入剖宮產適應證內了[16]。

“規定是死的，人是活的。”這里涉及到臨床規定的文字與規定的精神的關系問題。規定的精神初衷是為了更好地治病救人，怎么能死摳規定的文字而任憑病人死亡呢？這違背了規定的精神和初衷。倫理學有一個解決性命有關的道德判斷與現行規定的矛盾的方法，即“反思平衡”[17]。對于特定的案例，尤其與新生物技術發展和應用有關的案例，人們會產生一個與現行規定相沖突的判斷(如腦死亡就是死亡)，這樣這個判斷就與現行規定處于不平衡之中。我們不能簡單地因這個判斷與現行規范有沖突而拒斥它，而是應該反思，這個現行規定是否有待改善完善，甚至根本錯誤。有時要進行反復思考，堅持現行規范會怎樣？不顧現行規范堅持新的道德判斷去做出決策會怎樣？一般來說，新形成的道德判斷往往扎根于實踐，其可信度比較高；而現行規范往往是過去經驗的總結，如果不能與時俱進，其可信度就比較差一些。在這種情況下，我們要根據新的道德判斷來考慮修改完善現行規范。

這里強調生命倫理學幫助專業人員做出合適決策，其實我們也幫助掌握公權力的決策者做出合適的決策。下面舉兩個例子。第1個例子：自從艾滋病在我國傳播以來，約有數萬人因輸血或使用第8因子制品感染艾滋病病毒，在身體、生活、精神方面備受折磨。他們多次向法院起訴，法院收集證據困難，予以拒絕。于是他們向各級政府上訴，繼而采取靜坐、絕食、示威的行動，與警察屢屢發生沖突。受害者進一步遭受折磨。可是我們那時沒有解決這類問題的規定可循。但筆者認為解決這一問題是我們的一項道德律令，因為第一，這些受害者長期受到身體、精神和生活上的痛苦；第二，他們所受的傷害長期沒有得到應有的補償，這是社會的不公平。經研究筆者建議，用“無過錯”徑路(即非訴訟方式)解決此問題，我們厘清了“無過錯”、“補償”(不同于賠償)等概念，對這種方式進行了倫理論證，筆者的論點是，過去重點放在懲罰有過錯者(懲罰公正)，而現在應該更重視補救、彌補受害者的傷害(修復公正)。筆者通過北京紅絲帶論壇這一平臺，邀請政府各部代表和受害者代表幾次反復征求意見，一致認為合理、可行。此后許多地方按照這個辦法解決，受害者得到補償，彌補他們所受傷害，也消除了社會不安定因素。這就是生命倫理學幫助我們做出合適決策的成功范例之一[18]。

第2個例子：如何幫助決策者做出阻止意大利外科醫生卡納維羅和中國外科醫生任曉平在2018年利用我國同胞進行頭顱移植的決策[19]。 首先，筆者幫助分析頭顱移植這種干預的風險-受益比如何。我們可以按下列程序來進行風險-受益比的評估：(1)頭顱移植的干預會給病人帶來什么樣的風險？由于供體的頭部脊髓與受體的頸部脊髓的連接是最為困難的，目前可以說是不可逾越的最大障礙，頭頸部的脊髓擁有數百萬根神經纖維，但目前就是一根神經纖維因損傷而斷裂都無法接上，盡管進行了無數次的試驗，神經的再生從未成功；手術必須在 1 小時內完成，因為一旦大腦和脊髓離開活體，失去了血液供給，它們就會因缺氧而死亡，目前這幾乎是不可能的；在應用于人以前的所有動物實驗沒有一例是成功的。因此，頭顱移植干預的結果很可能是受體死亡。(2)頭顱移植干預可能的受益如何？與不存在身份問題的其他器官移植手術不同，頭顱移植有一個身份問題尚待解決。假設頭顱移植獲得成功，那么誰是受益者？是受體甲，是供體乙，還是移植后那個由甲的頭和乙的身體組成的新產生的人丙？按照主張神經還原論的哲學家的意見，移植后的人是甲[20]；按照強調身體身份(bodily identity)的哲學家的觀點移植后的人是供體乙[21]；但按照心和自我是腦與身體以及環境相互作用的哲學家的觀點頭顱移植成功以后新形成的人丙是受益者[22]，所以受益者既不是甲也不是乙，而是一個非甲非乙的獨立第三者。因此頭顱移植的受益者是丙。這一結論具有極為重要的倫理意義：即頭顱移植即使成功，受益者不一定是病人甲，而可能是新形成的第三人丙。(3)因此，對頭顱移植進行風險-受益評估的結果是：風險極大，甲不可避免要死亡；而受益至少是不確定的。

其次，在目前的頭顱移植的科學和技術情況下，不能做到有效的知情同意。我們直接告訴病人，移植后你很可能死亡，那么他們很可能不同意參加臨床試驗；如果你隱瞞這一事實，那就是欺騙，病人簽了知情同意書也是無效的。由于頭顱移植的科學技術知識有限，移植后的許多可能后果連移植醫生也是未知的，怎能做到向病人提供全面的充分的信息？如果病人寧愿死也不愿拖著久病的身體繼續茍延殘喘地活著，并且他愿意為科學獻身，那么同意是否應該是有效的呢？然而，同意“做什么”是有限制的。例如，一個人同意做他人的奴隸、出賣器官以及為科學獻身同意被人殺死都是無效的。這里涉及知情同意辯護理由的根本問題：知情同意的辯護理由，一是保護表示同意的人免受傷害；二是促進他的自主性。根據上述的分析，筆者向決策者建議阻止這兩位醫生2018年在我國用同胞實施頭顱移植。