從人格同一性思考老年癡呆癥預囑中的倫理困境

黃媛媛 叢亞麗

①北京大學醫(yī)學人文學院 北京 100191

預先醫(yī)療指示(advance medical directive)，又稱預先指令(advance directive)或生前預囑(living will)，是指有行為能力的患者通過書面或口頭的方式，表達當他們將來失去行為能力時所希望獲得的治療措施，如是否希望或拒絕某些醫(yī)療干預[1]，本文將其統(tǒng)一簡稱為“預囑”。目前，我國預囑處于推廣與探索階段[2]，在許多西方國家，預囑具有法律效力，在預囑缺乏法律效力的國家及地區(qū)，預囑則作為特定情形下為無行為能力患者做出醫(yī)療決策的重要考慮因素，在公共輿論中，預囑也越來越得到認可。2015年，我國臺灣地區(qū)通過“病人自主權利法”，擴展了預立醫(yī)療決定的執(zhí)行條件，在終末期患者的基礎上，增加了不可逆轉的昏迷、永久植物人，以及嚴重癡呆這三種狀況[3]。然而，相比在其他幾種情況下執(zhí)行預囑已經(jīng)達成基本共識，老年癡呆癥預囑的有效性問題由于面臨更復雜的倫理困境，而一直存在爭議。

2015年，瓊瑤的丈夫平鑫濤在具備行為能力時曾經(jīng)立下預囑表示當其病危時不愿被送入加護病房，不愿被心肺復蘇及插管，只希望平靜地離開人世。之后，他因中風成為癡呆癥患者，2016年，在一次更大的中風之后，他的家屬被告知，他清醒過來的可能性非常小，如果不插鼻胃管，他會在幾個月內死亡，如果插鼻胃管，他的生命還可以繼續(xù)維持好幾年。此時，在是否執(zhí)行預囑的問題上，醫(yī)生們缺乏共識，瓊瑤與平鑫濤子女則存在嚴重分歧，這一事件引起社會各界對老年癡呆癥預囑問題的廣泛關注與討論。

1 文獻中用來探討老年癡呆癥預囑倫理困境的典型案例

M在具備自主行為能力時曾經(jīng)立下預囑，表明如果將來自己變得嚴重癡呆，將不希望接受任何挽救生命的治療，包括抗生素，她非常珍視自己的智慧與獨立，經(jīng)常向自己的家人和朋友重復地表示，她寧愿死掉也不希望以癡呆的狀態(tài)活下去?，F(xiàn)在，M患有嚴重的老年癡呆癥，她不再記得她的家人或朋友，無法照顧自己，缺乏做出醫(yī)療決策所要求的智力與理解力，與此同時，現(xiàn)在的M已經(jīng)不再認為癡呆和依賴是不好的，也不再珍視她之前稱為“尊嚴”的東西。她住在養(yǎng)老院，盡管病情嚴重，但還是保持著愉快的情緒，能夠從各種日常活動中找到樂趣，她對自己能力的喪失并不感到焦慮或沮喪，且沒有嚴重的慢性疾病或疼痛。某次，M被發(fā)現(xiàn)得了感染性疾病，通過使用抗生素很容易治愈，如果不治療，她很可能會喪命，但她被判斷為沒有行為能力改變或撤銷她之前的預囑[4]。

為了便于討論，本文將被認為失去行為能力的M稱為M1，由于在很多討論中，老年癡呆癥患者在某個階段會被認為喪失了人格，本文將被認為失去人格的M稱為M2。

2 關于老年癡呆癥患者人格的哲學問題

2.1 人格個體的界定

人格個體(person)包含兩層含義，一是“有價值的”，二是“個體的”，由于目前沒有比較合適的中文對應名詞，儒家生命倫理學家李瑞全[5]將其譯為“人格個體”。對于“人格個體”的定義，文獻中存在相當多的爭議。康德認為，“人格是其行為能夠歸責的主體。因此，道德上的人格性不是別的，就是一個理性存在者在道德法則之下的自由。由此得出，一個人格僅僅服從自己給自己立的法則”[6]。在康德看來，人格個體就是具備自主性的，可以歸責的道德主體，M喪失自主性與喪失人格是同時的，即M1等同于M2。洛克[7]認為：“所謂人格就是有思想、有智慧的一種東西，它有理性、能反省，并且能在異時異地認為自己是自己，是同一的能思維的東西。”按照洛克的定義，成為一個人格個體的條件不是生物人類，而是智力、思想、推理、反思和自我意識的能力，這種定義是物種中立的(species-neutral)，它預留了邏輯可能性的空間，即可能存在不是生物意義上的人類(human beings)的人格個體[8]。彼特·辛格(Peter Singer)[9]根據(jù)這一定義，以及有關動物的研究，得出了這樣的結論：人格個體是具有自我意識的存在者，并不特指人類，某些動物也屬于人格個體，同時，某些人類不屬于人格個體，例如，胚胎或胎兒、植物人、嚴重的癡呆癥患者，被認為是生物意義上的人類，而不是人格個體，只有人格個體具有特殊的價值。德里克·帕菲特[10]認為成為人格個體的必要條件是“必須是一個有自我意識的存在，必須對它的同一性及其在時間中的連續(xù)存在有所意識”。在這些討論中，個體具備基于未來的自我意識通常作為具備人格的最低要求，從這個意義上說，在老年癡呆癥疾病發(fā)展的過程中，喪失自主行為能力先于喪失人格，M1先于M2，M會經(jīng)歷從M1到M2的轉變。

2.2 老年癡呆癥患者經(jīng)歷人格同一性的轉變

一個人在人生階段的中后期，人格趨于穩(wěn)定[11]，即便在惡性腫瘤的臨終階段，以及急性病或者突發(fā)意外導致的不可逆昏迷或永久植物狀態(tài)中，通常也并不涉及人格同一性的改變，患者具備行為能力時的治療意愿可以限制或決定其將來處于臨終階段或無意識狀態(tài)時的某些治療。然而，老年癡呆癥作為一種不可逆的神經(jīng)退化性疾病，會出現(xiàn)記憶的喪失，語言、理解、判斷等認知能力和行為能力的逐漸衰退，伴隨著我們認為保持人格同一性最重要的那些特征的改變或喪失。對于這一過程的哲學討論是，在某個時刻或者臨界點，患者發(fā)生了人格同一性的轉變。

2.3 老年癡呆癥患者經(jīng)歷從“人格個體”到“后人格個體”的轉變

在哲學討論中，個體如果具有獲得人格的潛力，在成為人格個體之前，被稱為“前人格個體”(pre-person)，如嬰兒；失去人格之后的個體可以被稱為“后人格個體”(post-person)，如嚴重的老年癡呆癥患者[12]。晚期的老年癡呆癥患者的心理能力和自我意識已經(jīng)無法達到基于個人主義的，對成為人格個體的必要條件和最低要求，從而被認為是一個失去人格的“存留體”(surviving beings/living remains)[13]，即后人格個體。

2.4 基于心理連續(xù)性的人格同一性與預囑的道德合理性

心理連續(xù)性作為人格同一性的標準在有關生命倫理學問題的文獻中被廣泛持有與支持，其中，什么程度的心理連續(xù)性可以看作是人格同一性的必要條件，對癡呆癥患者預囑的有效性是至關重要的，從身份(自我)的角度來說，只有當這些指令只關系到一個人，而非第二個人，即一個“新的人”的時候，才是有效的[14]。從這個角度探討預囑的道德合理性，目前主要存在兩種不同的觀點。一種觀點認為，現(xiàn)在的M1已經(jīng)不再是之前那個立下預囑的M，即預囑無效；另一種觀點認為，現(xiàn)在的M1仍然是之前立下預囑的M，預囑有效。

3 老年癡呆癥患者發(fā)生了人格同一性的轉變：預囑無效

3.1 基本觀點

基于一個人心理特征的連續(xù)性，如記憶、意圖、信念、渴望等，同一性隨著時間的進展存在不同的程度。M1的身體在時空上與M相連續(xù)，M1和M的心理連續(xù)性程度越強，預囑的道德合理性越強。根據(jù)這種觀點，嚴重的癡呆患者已經(jīng)發(fā)生了徹底的轉變，以至于立預囑的M，與被執(zhí)行預囑的M1之間的心理連續(xù)性程度如此之低，M的選擇缺乏道德合理性去控制什么將會發(fā)生在M1身上，因此，沒有理由根據(jù)M的偏好來決定M1的命運，預囑是無效的[1]。

3.2 合理性

人格同一性問題構成了對預囑道德合理性的挑戰(zhàn)，從人格同一性角度考察預囑中的倫理困境，有利于充分關注之后的，一個新的人格個體的利益。伴隨著記憶力和認知能力的喪失，老年癡呆癥患者在不同程度上部分保留了曾經(jīng)擁有的記憶和價值觀，這些記憶和價值觀的重要性會不斷發(fā)生改變，與之相伴隨的是患者利益的改變?？疾旒膊θ烁裢恍运a(chǎn)生的影響，即將考察的焦點放在了“改變”上，有利于充分關注患者癡呆之后發(fā)生改變的新的利益。

3.3 主要問題

3.3.1 人格同一性的保留并非預囑有效的充分條件

在醫(yī)療決策中，患者如果能夠理解治療方案，權衡治療中存在的風險和利益，并根據(jù)這種權衡做出決定，則被認為是具有行為能力的，判斷患者是否具備做某項決定的行為能力，通常與具體的決定有關，越復雜或越有風險性的決定，對患者決策能力的要求越高[15]。M在疾病發(fā)展的早期階段，仍然具備做某些醫(yī)療決定的能力，我們對老年癡呆癥患者能否改變預囑的判斷，更多的是取決于對他當前自主決策能力的判斷，這涉及到他當前的能力以及需要做出決策的難度，而不僅僅只是對他心理連續(xù)性的判斷。當患者被認為具備行為能力時，即使其人格同一性沒有發(fā)生改變，也能夠根據(jù)自己改變的意愿來修改或推翻其先前的預囑，在老年癡呆癥早期階段，患者仍然可能具備足夠的能力去做出自主決定。但是，與急性病導致突然失去行為能力的患者不同，老年癡呆癥患者自主決策能力的喪失是一個逐漸漫長的過程，并且即便在晚期階段，患者仍然能夠通過某些方式表達自己的意愿。在老年癡呆癥患者被認為還是人格個體之前，其是否被允許根據(jù)改變的意愿推翻其預囑，并非取決于其與立預囑時自己的心理連續(xù)性程度，而是取決于其是否被認為具備足夠的自主決策能力。提高老年癡呆癥患者行為能力的標準能夠增強預囑的合理性，卻減少了容納患者改變意愿的空間，對意愿發(fā)生改變的老年癡呆癥患者強制執(zhí)行預囑會遭受更多的質疑；降低老年癡呆癥患者行為能力的標準預留了更多容納患者改變意愿的空間，但隨著病情的發(fā)展，認知能力與理性能力的逐漸喪失，患者能否對自己的未來做出足夠理性的決定又是值得懷疑的。在老年癡呆癥病情發(fā)展的較早期階段，預囑有效性面臨的困難更集中體現(xiàn)在提高或降低行為能力標準的困境上，而非提高或降低保留人格同一性的心理連續(xù)性閾值上。

3.3.2 忽視了之前的人格個體M對自己未來的關切利益

從心理連續(xù)性程度與人格同一性角度考察預囑的道德合理性，容易將之前有行為能力的，立下預囑的M，與失去行為能力的M1看作是兩個完全不同的人，割裂了一個人在不同的人生階段之間的聯(lián)系，忽略了一個人格個體對自己未來的關切利益，這種關切利益仍然是有道德意義的。

4 艾倫·布坎南(Allen Buchanan)通過降低保留人格同一性的心理連續(xù)性閾值論證預囑的有效性

4.1 基本觀點

艾倫·布坎南[13]通過降低心理連續(xù)性閾值來化解人格同一性問題對預囑構成的挑戰(zhàn)。伴隨著老年癡呆癥的發(fā)展，失去行為能力的M1將與立下預囑的M之間心理連續(xù)性逐漸降低，布坎南將保留人格同一性的心理連續(xù)性閾值降低到足夠的程度，以至于在疾病發(fā)展到較為嚴重的階段時，盡管M1與M之間的心理連續(xù)性程度已經(jīng)很低了，但仍然能夠保留其人格的同一性，在這個階段中，預囑將是有效的。隨著病情的繼續(xù)發(fā)展，M1與M之間的心理連續(xù)性程度進一步下降，以至于降低到超過保留人格同一性所要求的最低限度的心理連續(xù)性程度時，我們就有足夠的信心認為，與M心理連續(xù)性如此之低的M1已經(jīng)進入到另一個階段，即成為M2。被認為不再是人格個體的M2，因為具備感受快樂或痛苦的能力，其利益仍然具有道德意義，由此會產(chǎn)生執(zhí)行預囑與以道德上恰當?shù)姆绞綄Υ齅2之間的沖突。但此時并不涉及兩個人格個體之間的利益沖突，而是一個人格個體M與非人格個體M2之間的沖突。布坎南認為，我們對M2的道德義務是非常有限的，當其利益要求違背一個人格個體M的在道德上更重要的利益時(morally weightier interests)，違背非人格個體M2的利益就是可辯護的，遵從預囑有利于保護在道德上更重要的人格個體的利益。約翰·哈里斯(John Harris)[16]認同布坎南的這一觀點，他支持當一個人失去了產(chǎn)生繼續(xù)生存愿望的能力和自我意識，他就不再是一個人格個體，即使他的身體仍然活著，這個身體也被認為失去了其道德意義，被殺死，或者被允許死亡，在道德上都是合理的。

4.2 布坎南論證的合理性:保護了人格個體對其未來自我的關切利益

預囑中的醫(yī)療決定表達了一個人對自己未來的關切，這種關切利益是基于一個理性人在有行為能力時對自己未來無行為利益的理性思考與關切。布坎南[11]認為，人格個體對失去行為能力之后的自己有一種“繼續(xù)存在的利益”(surviving interests)，這種利益并不基于其人格個體是否繼續(xù)存在，正如很多人都在他們死后如何處置其尸體的問題上存在一種合法利益，人們對于什么發(fā)生在未來的自己身上也有一種合法利益，而預囑就是保護這種利益的工具。例如，M在預囑中的決定是不讓未來的自己M1接受挽救生命的治療措施，這種利益可能基于其個人尊嚴，或者基于其對避免給家庭和社會造成負擔的認同。布坎南的論證試圖保留老年癡呆癥患者在疾病發(fā)展過程中的特定人格，充分關注了一個人格個體對其未來的自我關切利益。

4.3 布坎南論證存在的主要問題

4.3.1 M1能否推翻預囑關乎其當前利益的道德意義，而非其與M的心理連續(xù)性

伴隨著理性能力的喪失，M1的利益發(fā)生了改變，即便M1被認為失去了行為能力，其改變的意愿或利益仍然具有道德意義，隨著病情的發(fā)展，當M1當前的利益與其之前在預囑中表達的關切利益發(fā)生沖突時，這種相互沖突的利益并不能通過降低保留人格同一性的心理連續(xù)性閾值來消解。即使判斷M1是否具備自主決策能力的困難得以合理地解決，通過人格同一性來論證預囑對改變意愿的無行為能力患者M1具有強制效力也仍然面臨困難，人格同一性的保留不能充分說明為什么我們要忽視這種改變的利益而去執(zhí)行預囑。

4.3.2 作為后人格個體的M2，其利益也具有重要的道德意義

布坎南認為，我們對非人格個體M2只有非常有限的義務，當其與M的利益發(fā)生沖突時，代表M利益的預囑具有優(yōu)先性，因此，預囑仍然是有效的。這一論證基于這樣的假設：人格個體M的道德地位高于不再具有人格的M2，當人格個體M對自己未來的關切利益，與M2的當前利益發(fā)生沖突時，前者更為重要，我們有足夠的理由去忽視M2缺乏重要性的利益，由此，預囑中的決定具有優(yōu)先性。然而，在實踐中，在很大程度上喪失自我意識與理性能力的老年癡呆癥患者，即使被認為不再是人格個體，也仍然能夠從被尊重與關愛中獲得快樂，這種快樂仍然具有重要的道德意義，M對自己未來的關切利益并非必然優(yōu)先于M2的當前利益。

一直以來，老年癡呆癥患者長期遭受誤解和歧視，進而遭到不公平對待，我們應該重新審視應如何對待他們的利益[17]。在判斷是否應該對平鑫濤執(zhí)行預囑的案例中，更重要的問題不是他是否發(fā)生了人格同一性的改變，而是當前的他還能夠從生存中獲得什么利益，以及這種利益具有的道德意義。

5 結語

人格同一性概念可以用于處理一個人在不同階段之間的關系問題，然而，在這些探討中，前提是該個體在不同階段中，或者在經(jīng)歷某種巨大變故中，都作為一個具備完全人格的個體，我們是在個體具備完全人格的基礎上，討論其特定的人格是否發(fā)生了改變，以及這種改變對于某些承諾的道德意義。然而，作為一種認知障礙性疾病，在疾病的發(fā)展過程中，患者更多地體現(xiàn)為人格的喪失，隨著疾病的發(fā)展，老年癡呆癥患者既從普遍意義上不斷喪失其人格，又從特定意義上不斷喪失其特有的人格，但前者作為更突出的體現(xiàn)。

此外，在哲學討論中，“自我意識”通常作為人格個體的標準，但自我意識存在不同程度上的差異，老年癡呆癥患者疾病發(fā)展的過程中會伴隨著自我意識的逐漸降低，以至于徹底消失，在實踐中，我們很難找到在什么時間點，或者說通過什么樣的診斷標準，來確定老年癡呆癥患者失去了人格個體所要求的最低程度的自我意識。一種可能的進路是承認人格是不同程度的，即某些人類具備更低的人格，其在實踐中的指導意義是這些具備更低人格的人類具有更少的價值，但這種討論實際上已經(jīng)脫離了涉及特定個體在不同階段的同一性問題，而轉變成另一個更具普遍性的問題，即對個體道德地位高低的判斷。因此，僅僅從特定人格的意義上探討老年癡呆癥預囑有效性的問題必然是不充分的，我們需要進一步探討，當老年癡呆癥患者喪失了人格，或者喪失了部分人格，其利益的重要性是否會因此減損，從這個意義上說，老年癡呆癥預囑的道德合理性問題，更突出地體現(xiàn)在他在什么程度上具備人格，以及人格與道德地位之間的關系。