衛生制度與分配正義的倫理考量*

李紅文

①湖南中醫藥大學人文與管理學院 湖南長沙 410208

衛生制度是整個社會的基本制度之一，是人們幸福生活指數中一項非常重要的指標。所以，衛生制度在社會政策體系中具有相當重要的地位。當代著名政治哲學家羅爾斯指出，社會基本制度是正義的主題，正義是社會制度的第一美德。衛生制度作為現代社會的基本制度之一，在宏觀上決定了每個公民所享有的衛生保健資源。這就要求我們對衛生制度的分配正義問題進行深入研究，對當前的衛生制度進行系統性的理性反思。

1 衛生不公平現象及其本質

衛生不公平是一個世界范圍內的現象和事實，我們可以有多個指標來衡量世界范圍內的衛生不公平現象。比如，世界衛生組織報告，世界上每天約有2.1萬名兒童在不足5歲時死亡，其中對農村和貧困家庭兒童的影響最大，20%最貧窮家庭的兒童死亡率是20%最富裕家庭的兩倍；發展中國家的孕產婦年死亡人數占全世界的99%；大約 80% 的非傳染性疾病發生在低收入和中等收入國家；低收入國家國民的平均期望壽命為 57歲，而在高收入國家則達到80歲，等等[1]。

中國是世界上最大的發展中國家，經過改革開放40年來的高速發展，在衛生健康領域取得了一系列令人驕傲的成績，但是仍然存在很多十分突出的不公平現象。第一，最大的問題是城鄉之間的衛生不公平。城鄉二元體制的劃分，政府資源投入的二元差異，使得本來就已十分貧窮的農村地區與城市之間的差距越來越大。城鄉二元體制的差異，使得政府衛生資源的投資和分配過度集中于城市，最終導致城市和農村地區的健康水平狀況差距逐漸拉大。第二，是不同地區之間的衛生不公平。由于經濟發展的區域不平衡性，東部經濟發達地區無論是在衛生資源投入方面還是在健康教育等方面，都比中西部地區要更多、更好。從東部到中部再到西部，呈現出地區性的不平衡和不公平現象。每個地區都根據自身的經濟發展水平和財政支付能力來發展衛生事業，所投入的資源必然是受限制的、有差異的，畢竟中央財政轉移支付力度是有限的，衛生事業的發展更主要地還是依靠當地政府。第三，是不同人群和社會群體之間的差異。我們常常習慣于用窮人和富人之間的健康差異做對比，但在二者之間還有不斷擴大的中產階層。近年來，國家加大投入力度實施脫貧攻堅戰，目的是消除貧困地區的絕對貧困現象。當絕對貧困消除之后，人與人之間就是相對公平問題了。一個人處于什么階層、受過什么樣的教育、從事什么職業、堅持什么樣的生活方式，都將直接地影響到他的健康水平和狀況。健康的社會決定因素研究表明，一個人收入越高、受教育程度越高、職業越穩定體面、家庭環境越優越、生活方式越健康，那么他的預期壽命就越高，健康狀況就越好。

導致我國衛生不公平現象的原因有很多，其中最重要的是衛生制度問題，而問題的核心是分配正義沒有實施到位，存在不同形式的偏差和錯位。衛生不公平問題的本質是健康結果的系統化差異，而導致這些系統化差異的根本原因是制度造成的。為了減少這種不公平現象就必須進行衛生制度改革，以健康中國戰略為理念，重新優化衛生制度的頂層設計。對于有缺陷的衛生保健制度必須進行改革。2009年以來，我國的醫療衛生體制改革雖然取得了一定成就，但在總體上還沒有取得突破性的進展，一些體制性、機制性、結構性、深層次的矛盾依然存在，“看病難、看病貴”的問題未能得到根本解決。醫學技術的進展加快，高、精、尖技術迅猛發展；醫學發展日益專科化、分化，專科技術與專科服務的高層次醫院數量增加；醫療資源過分向大醫院集中，醫療衛生服務的提供與人民群眾的健康需求之間不協調。醫改的核心是實現體制機制的改革、創新、變革，這首先需要理念上的創新，用新的理念來統領醫改的頂層設計，在正確的時間，用正確的方法，做正確的事情。近年來，我國雖然陸續出臺了不少醫改文件，對醫改的目標、任務和重點都已明確，但是缺乏醫療衛生體制改革、機制創新、結構調整的理論創新，缺乏實現醫改的頂層設計，缺乏推進醫改整體進程的醫學哲學新思維[2]。

2 衛生制度的基本價值與目標

從倫理學角度來看，正義(justice)與效用(utility)是任何衛生制度都必須堅持的兩個基本價值。它們看起來是相互對立的價值，但對于衛生保健制度卻是必不可少的。縮減成本、提供合適的激勵措施會有利于構建一個有效率的衛生體系，卻會與衛生保健的普遍可及相沖突。相反，以正義為基礎的衛生保健全民覆蓋卻會使得衛生體系沒有效率。如何解決兩者之間的沖突，這是衛生經濟學家和倫理學家長期爭論的焦點。要點在于，我們必須設計并創建一個綜合的衛生保健體系，來囊括正義與效用兩個基本價值，才算是一個合理的制度性要求。失去了正義的價值，衛生制度將是不可欲的；失去了效用的價值，衛生制度將會變得毫無效率，從而無法滿足人們的基本健康需求[3]。

根據正義與效用的價值要求，衛生制度要實現4個基本目標[4]262-263。第一個目標是在全國范圍內實施某種形式的健康保險全面覆蓋，來保證公民的衛生保健權，實現對體面的、最低限度的衛生保健的公平可及。這是正義價值的道德要求。根據我們的論證，最低限度的衛生保健構成了基本的衛生保健權利的范圍，它是國家在道德上、法律上必須予以有效保證的正義要求。至于究竟什么東西應該被囊括在基本衛生保健的范圍之內，雖然我們無法給出一個詳細的清單，并為之做出毫無瑕疵的倫理辯護，但是我們有一種基本的道德直覺：某些種類的健康服務是不應該被排除在外的，某些東西是我們應該堅持的基本底線。事實上，我們在政策上也常常會給出一些基本的范疇，如基本藥物清單、公共衛生服務免費清單，這些清單都是政策制定者給出的一個基本范圍，它反映了我們對于醫療衛生的基本判斷和價值認同。問題是，我們要根據經濟社會條件的改善和醫學技術的發展及時調整已經制定的清單，進行更新迭代。沒有任何一種制度和清單是可以包治百病的。寄希望于一種模式包打天下，這是不太現實的。對此，倫理學家應該給出基本的價值關懷和倫理辯護，為那些不應該被妥協掉的基本醫療服務、基本公共衛生服務做出合理的道德理由。當然，健康保險覆蓋的形式和來源可以多元化，但是健康服務的公共提供者必須確保弱勢群體的權利得到實現。這是衛生保健權的基本實現途徑，也是社會正義的基本要求。

衛生制度的第二個目標是對醫生實施可接受的激勵措施。這是效率價值的基本要求。醫生作為衛生保健服務的主要提供者，是需要進行合理激勵的。醫師職業精神要求將患者的利益放在首位，但這種理想化的倫理標準對于臨床實踐來說無疑是一個巨大的挑戰。醫生自身的利益訴求必須首先得到滿足，他們經過長時間的訓練和投入才能爭取到職業崗位，其價值和勞動應該得到社會的尊重，否則他們就會尋求制度之外的利益表達機制。臨床實踐中經常會發生各種矛盾和利益沖突，這就要求協調好各相關方的利益。醫生的利益得到了保障，在此基礎上才能有效地為患者提供優質的保健服務。我們不能過分強調醫生“白求恩式”的無私奉獻精神和絕對的利他主義行為，忽略了對醫生正當權益的合理說明。要求所有人都毫不利己、專門利人，不僅在理論上行不通，而且在實踐中更是不可能。當然，醫生應該堅守基本的行醫道德底線，這是不應該被任何利益、權力所侵犯的倫理基點，也是不應該被任何利益相關方在利益權衡中被妥協掉的道德價值。

衛生制度的第三個目標是構建一個公平的分配制度，以保證公民最低限度的衛生保健權得以實現。初級衛生保健和公共衛生服務在衛生保健體系中具有基礎性地位，它在道德意義上構成了公平性的基礎。長期以來，我們對于公平性的重要性認識不足，對于效率的追求使得我們在公平性上的表現常常為人詬病。在各種政府的相關文件中，要么認為“效率優先、兼顧公平”，要么認為堅持“公平與效率的統一”，我們從來都沒有深刻地認識到公平的根本重要價值。公平在某些重要的場合一定要優先于效率，哪怕是以犧牲效率為代價，也要實現人們心中永存的基本正義觀。這說明，我們的思維模式受到經濟發展模式的影響，還沒有擺脫效率觀念的約束；也沒有認識到公平作為一種道德價值，在某種意義上是不能被妥協掉的，也不能以公平為代價來片面地追求所謂的效率，因為效率是非道德價值。特別是在制度的層面，公平正義的價值就顯得更為基本。羅爾斯說，正義是社會制度的首要價值，正如真理是知識的首要價值一樣，一個不正義的制度使人活得卑微、沒有尊嚴，這樣的制度應該被拋棄，正像失去正確性的知識應該被拋棄一樣。

最后一個目標是確保衛生體系在實踐中得到有效實施，并且不會瓦解其他的基本社會制度，包括使衛生保健體系得以運轉的財政制度和衛生保健遞送體系。這就要求在制度的頂層設計中不能孤立地看待衛生制度，衛生體系不是獨立的、分割的，而是與其他社會制度聯系在一起的。如果不能在整個社會制度體系中來系統性地考察衛生制度，就會使它的獨立運作出現困難。尤其是失去了財政支持，衛生系統就失去了可持續發展的條件和動力。失去了教育制度的支持，衛生人力資源和人才隊伍建設就是一句空話，衛生系統中最重要的資源就不能得到持續供應和發展。同理，失去了政治和政府政策的系統性支持，衛生體制改革就難以開展，制度的完善就不能快速地推進，看病難、看病貴的問題將始終無法解決。尤其是在我們國家，改革主要是自上而下來進行的，主要靠政府在推動，依靠政府的自我革新，依靠民眾的自發改革在現階段是不現實的。按照普遍聯系的觀點，衛生系統與其他各個社會子系統之間處在一種動態的互動關系之中，對其中的任何一個方面的改革，都會影響到相關的其他方面的發展。這是我們必須樹立的系統觀念和系統論思想。

3 衛生制度與分配的層次性

衛生制度的本質實際上就是要實現衛生資源的合理分配，而分配就是通過某種制度安排來實現資源的有效配置。按照丹尼爾斯[5]的說法，基本的衛生制度必須在不同的層面、不同的人群之間實現公平的分配。衛生資源的分配存在宏觀和微觀的區別。微觀水平的分配直接和個人相關，決定哪些人能夠享有特殊的稀有資源或者服務；而宏觀水平的分配不直接涉及個人，它決定資金和物品的整體使用以及總的分配方式。一般來說，存在4個不同維度的分配[4]250-253。

第一，國家整體預算的分配。這個維度的分配決定國家的整個預算在國民經濟各個部門之間的整體分配。國家必須在教育、醫療、交通、文化、國防等各個不同的部門之間進行合理的分配。其中與醫療衛生相關的是國家在衛生領域投入的資金數目占GDP的比重。由于健康并不是唯一的價值，所以分配在衛生領域的總體費用與國民經濟其他的各個部門處于相互競爭的關系，它們都需要去爭奪有限的資源。一般而言，這個層面的國家分配是一個政治問題，在現代民主國家中，它通常是訴諸于政治上的公平程序來決策，反映人們的價值觀、偏好和優先選擇。

第二，衛生預算領域的分配。接下來就是對國民經濟分配給衛生領域的資金進行細分，其中重要的一項就是決定分配多少資金給衛生保健。衛生包括了多種多樣的項目，而不僅僅是醫療保健，比如職業安全、環境保護、消費者保護、食品藥品安全等。因此，“衛生資源(health resources)”泛指整個社會的整體衛生資源，它不僅僅是衛生保健(health care)和醫療保健(medical care)。很多時候，平等分配醫療保健并不是促進健康機遇平等的最有效策略，因為生活標準、住房、環境衛生都影響到了個人的健康。

第三，衛生保健預算的分配。一旦決定了多少資金用于衛生保健，下一步就是要對衛生保健資金進行細分，就是要選擇哪些特定的項目予以資助。例如，在預防和治療之間的分配。在很多情況下，預防性的保健比醫療保健更實用，更能有效地減輕病痛、提升健康水平、挽救生命、降低成本，如小兒麻痹癥的接種預防和牙病預防。并且，很多疾病在目前的醫學水平下是無法治療的，只能通過預防，如艾滋病。當然，在衛生保健資源分配中需要考慮優先性問題，例如，心臟疾病是否比癌癥更有優先性？這要求我們考慮疾病的傳染性、頻率、成本、疼痛程度、對壽命和生活質量的影響等相關因素。

第四，對稀缺性醫療資源的分配。人的健康需求是無限的，衛生保健制度不得不面臨資源稀缺性的現實處境，每個有需求的患者并非都能夠最終獲得特定形式的衛生保健。有時候，一些特定的醫療資源會分配給特定的患者或某個階層的患者，比如腎透析、心臟移植、重癥監護室的床位、胰島素等。當某種疾病威脅到人的生命安全時，這種稀缺性醫療資源的分配決策變得尤為困難。常見的分配方式有：排隊(先到先得)、按個人支付能力等。當然，存在很多不公正的現象，比如利用特權和關系插隊。

這4個層次的分配相互聯系、相互制約，從第一個層次到第四個層次，其分配的范圍逐漸縮小。第一個層次的分配決定了國家在健康領域的整個盤子究竟有多大，第二個層次是在第一個層次的分配基礎上再進一步細分，第三個層次的分配部分地決定了患者選擇的范圍和必要性，第四個層次則有可能導致對第一個層面的宏觀分配進行修改。例如，透析機分配的艱難決定，將會促使政府投入更多的資金來購買更多的設備，以滿足患者腎臟透析的需求。

4 衛生制度與分配的公平性

既然衛生制度的核心是衛生資源的分配，那么公平性就成為分配的首要倫理價值。從倫理學角度來說，這種公平性包含4個不同的層次[6]。

一是健康公平，它要求消除不同的社會群體之間的系統性差異，即由社會經濟制度等人為的社會因素造成的健康差別，社會地位綜合征導致了人與人之間存在著健康等級的差別事實。結果公平和手段公平是健康公平的兩種價值訴求，應當以手段公平來促進健康的實質性公平。健康不公平的判斷標準是，該健康的差別事態是可避免的、非個人自由選擇的且歸因于一個責任主體。從倫理學角度說，一個有差別的事態并不一定是不公平的，要確定為不公平還需要額外的條件：(1)該差別事態在人的控制范圍內是可以避免的(avoidable)，那些無法控制的地震、海嘯等自然災害導致的事件只能說是不幸的，不能說是不公平的；(2)該差別事態不是個人自由選擇(choice)的結果；(3)能夠在客觀上確定導致該差別事態的具體責任主體(responsible agent)[7]。

二是衛生服務的可及性(accessibility)公平，它要求保證每個公民享有最基本的衛生服務，比如，在城市重復引進高技術醫療設備，而在農村缺醫少藥的現象就是不公平。可及性有兩種含義：首先，它僅指在某地區是否提供某種服務，這稱為物理可供性，它通過比較人群中的有效投入的分布來測量，比如病床、護士、醫生數量等。其次，它是指有效可供性，這層含義可能更加接近可及性的本意。也就是說，居民如何更為方便地獲得衛生服務。物理可供性和有效可供性之間的差別可以通過比較影響可及性的各種障礙(如成本、交通時間、較差的服務、候診時間等)來區分。如果這些障礙使得人們無法利用醫療服務設施，那就是物理可供性[8]。為了評價可及性，需要收集足夠多的關于衛生服務的各種數據，比如價格、服務水平、候診時間、文化可接受性等。值得注意的是，可及性只是一個中間績效指標，而不是終極績效目標。可及性的好壞影響到消費者滿意度和健康狀況，只有健康才是衛生系統的最終目標。有效可供性受到在何地、何時、以何種價格提供何種服務的影響，衛生系統的資金、給付制度和組織結構都將影響到提供何種服務以及何種質量的服務。

三是實際服務利用的公平，是指誰最終享有什么樣的衛生服務。它包括水平公平和垂直公平[9]。水平公平在衛生服務上采取同等情況同等對待的方式，除非是該疾病情況需要差別對待，排除了差別對待導致不公平的情況。例如，在不考慮其他因素的情況下，患有相同疾病且病情程度相同的兩個患者，其治療方案、住院時間、醫療費用等方面應該相同，不能由于性別、種族、經濟狀況等情況而有所歧視。垂直公平主要是指具有不同衛生服務需要的人群，應該獲得不同的衛生服務利用，或者對于不同健康狀況的個體需要提供不同的衛生服務。這體現了不同情況不同對待的原則，在醫學上表現為個體化、差異化、精準化的醫療，這要考慮到每個患者的身體素質、年齡、病情、飲食、生活方式等與醫學相關的因素，同一種疾病對老年人和年輕人的治療方式是有差別的，對不同體質的患者所開出的中醫藥方也有不同。

四是籌資的公平，指醫療費用的經濟負擔、公共財政補助、醫療保險報銷等支付能力上的公平，主要是解決錢從哪里來的公平問題。它也包括水平公平和垂直公平。水平公平意味著經濟地位和水平相同的人，他所支付的醫療費用應該大致相同，比如月收入相同的人所繳納的同種醫療保險費應該是相同的。垂直公平是指經濟地位和水平不同的人，他所支付的醫療費用應該有所差別。這要求醫療費用負擔水平與支付能力呈正比，富人應該比窮人繳納更多的醫療費用，承擔更大的社會義務。窮人本來比富人處于相對弱勢地位，按照社會正義的觀念，對富人應該以更高的稅率征稅(累進稅)，才符合對于社會公平正義的直覺，才不會導致窮人在衛生籌資之后變得更加貧窮、經濟狀況更加惡化，政府有義務避免因病致貧、因病返貧的現象出現[10]。

總之，對于衛生制度的分配正義而言，正義是一種首要的價值追求。國家應該建立基本的醫療衛生保障，讓每一個公民都享有基本的衛生保健。對于那些處于貧困之中的弱勢人群，國家應該給予更多的關照，這不僅僅是出于人道主義的考慮，也是社會正義的內在要求[11]。同時，正義價值的追求，需要以一種有效率的方式進行，即以關注成本-效益的方式。考慮到衛生資源的有限性，公共政策應該考慮實施的成本和產出之間的比例關系[12]。最基本的承諾仍然是，每個人的基本醫療保障是必須強制保障的，這一點不以任何功利或效率的考慮為前提。