面向統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合路徑*

任曉春 段迎君

①山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 山西太原 030006

為保障國(guó)民健康權(quán)，我國(guó)建立了城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新型農(nóng)村合作(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)三類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。推動(dòng)三類醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合統(tǒng)一，探尋統(tǒng)一高效的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，成為政界和學(xué)界研究重點(diǎn)。統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)體制的頂層設(shè)計(jì)，需要各類醫(yī)保之間的協(xié)同整合和配套推進(jìn)才能最后落地。推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一體化的一個(gè)重要方面，各地推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策文件陸續(xù)出臺(tái)。2016年國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(以下簡(jiǎn)稱“3號(hào)文件”)從頂層設(shè)計(jì)層面率先整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的目標(biāo)設(shè)定和現(xiàn)實(shí)進(jìn)程是什么？本文試圖對(duì)這一問題予以回答。

1 新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的分立

自1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和2003年新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)與開展后，2005年底城鎮(zhèn)仍有2.89億非就業(yè)人口(當(dāng)時(shí)城鎮(zhèn)人口為5.62億)，特別是老人和兒童，沒有享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)并于2009年在全國(guó)全面推廣。城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合在漸進(jìn)式發(fā)展中以低保險(xiǎn)、差別化的方式逐步實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的政策目標(biāo)。

1.1 新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分立運(yùn)行困境

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的初衷是為保障人民群眾的生命健康權(quán)提供制度安排，從微觀角度看雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但從宏觀角度看3類醫(yī)保的“分立”構(gòu)建，暴露出“城鄉(xiāng)分離、地區(qū)分割、部門分管”的體制性缺陷[2]，在法理、效率及保險(xiǎn)等方面仍面臨諸多困境。

1.1.1 “因人而異”的參保制度帶來法理困境

每個(gè)人都應(yīng)該在平等公正的同一層面接受制度的公平治理結(jié)果。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為人民群眾的醫(yī)療健康權(quán)利提供保障，但政策對(duì)象在報(bào)銷比例、住院待遇等方面卻顯現(xiàn)城鄉(xiāng)分割、不一對(duì)待的尷尬境地，損害了參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利，造成政策實(shí)施事實(shí)上的不平等，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策本身的權(quán)威性構(gòu)成挑戰(zhàn)。

1.1.2 “多頭管理”的部門分制帶來效率困境

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是為了滿足人民群眾對(duì)自身承受能力之外的醫(yī)療需求而建立。兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由不同的部門主管，導(dǎo)致政出多門以及政策差別對(duì)待；各自形成的經(jīng)辦管理體系，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)重疊、人員冗雜等問題；不同的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和信息系統(tǒng)，導(dǎo)致信息難以共享和資源浪費(fèi)。這些加大了運(yùn)作成本，使原本緊缺的醫(yī)療保險(xiǎn)資源達(dá)不到合理配置，給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“碎片化運(yùn)行”帶來了雪上加霜的負(fù)效應(yīng)。

1.1.3 “基金分割”的管理體制帶來保險(xiǎn)困境

統(tǒng)籌基金的建立，體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。基金的統(tǒng)籌層次越高，越能夠提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。目前各地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金有縣級(jí)、市級(jí)統(tǒng)籌各種形式，抗風(fēng)險(xiǎn)能力比較差，一旦醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支赤字時(shí)就可能無法支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度整合的可能性

政策之間的同質(zhì)性在很大程度上影響政策整合進(jìn)程。一般而言，交集較多的政策整合相對(duì)容易，可以最大程度地彌合分歧。不同政策進(jìn)行整合的前提是既有交集又存在差別，交集為整合提供了可能性基礎(chǔ)，差別為整合提供了必要性條件。

首先，從保險(xiǎn)性質(zhì)和統(tǒng)籌層次看，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)都是自愿參保，不存在強(qiáng)制性。同時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，新農(nóng)合一般實(shí)行縣(縣級(jí)市)統(tǒng)籌。

其次，從籌資和待遇上看，兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)都由政府財(cái)政補(bǔ)貼加個(gè)人繳費(fèi)，不單獨(dú)設(shè)置個(gè)人賬戶。但兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)貼額度均不相同，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼中，依據(jù)不同群體有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼則對(duì)同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標(biāo)準(zhǔn)不一。在待遇上，兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)都重點(diǎn)保障統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)參保人群的大病醫(yī)療需求，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，新農(nóng)合只保障住院支出。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇明顯高于新農(nóng)合。據(jù)2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)病人次均報(bào)銷費(fèi)用為5 369元，次均自付費(fèi)用為4 644元，實(shí)際報(bào)銷比為53.6%；新農(nóng)合病人次均報(bào)銷費(fèi)用為3 329元，次均自付費(fèi)用為3 309元，實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用比為50.1%。可見，無論是報(bào)銷費(fèi)用還是比例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇均高于新農(nóng)合。

最后，在管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上，兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)由不同的部門負(fù)責(zé)行政管理、經(jīng)辦管理，形成了兩套信息系統(tǒng)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由勞保部門負(fù)責(zé)行政管理，由其下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)中心(或社會(huì)保險(xiǎn)中心)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理。新農(nóng)合由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)行政管理，多數(shù)地方由衛(wèi)生局下的合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱“合管辦”)負(fù)責(zé)經(jīng)辦、個(gè)別地方由商業(yè)保險(xiǎn)公司或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦。如浙江省遂昌縣、義烏市、余杭市和桐廬縣由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心經(jīng)辦，河南新鄉(xiāng)、江蘇江陰、浙江臺(tái)州由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦[3]。隸屬不同的管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)讓兩項(xiàng)制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的困境。

2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立

面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立運(yùn)行中存在的弊端和問題，優(yōu)先選取相似程度較高、共性較多的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合進(jìn)行整合是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策走向統(tǒng)一的理性選擇，為醫(yī)療保險(xiǎn)體制的最終統(tǒng)一提供經(jīng)驗(yàn)參考。

2.1 兩項(xiàng)保險(xiǎn)整合進(jìn)程

兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合過程循序漸進(jìn)，經(jīng)歷了“地方探索—中央推動(dòng)”兩個(gè)階段，即2016年之前，兩項(xiàng)保險(xiǎn)的整合基本屬于地方探索；2016年后，國(guó)務(wù)院文件出臺(tái)標(biāo)志著兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策整合進(jìn)入“國(guó)家時(shí)間”。2010年之前，全國(guó)共有廣東的6個(gè)地級(jí)市、浙江嘉興市、四川成都市、安徽馬鞍山市、內(nèi)蒙古烏海市、湖北鄂州市共11個(gè)地級(jí)市公布了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度[4]。2013年《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》確定整合三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)，但并未成功整合。截止到2015年3月底，在區(qū)域內(nèi)全部實(shí)現(xiàn)整合的有重慶、天津、青海、廣東、寧夏、山東、浙江、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共8個(gè)省級(jí)行政區(qū)和其他省份的38個(gè)地級(jí)市，另有45個(gè)地市的91個(gè)縣(區(qū))開展整合工作[5]。2016年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的3號(hào)文件要求各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。為了保障政策平和過渡，各地普遍提出2017年實(shí)行“舊辦法”，2018年起實(shí)行“新辦法”。在“頂層設(shè)計(jì)—政策壓力—地方執(zhí)行”的政策實(shí)施體制和強(qiáng)大的行政壓力下，地方各級(jí)政府結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際相繼制定符合各地實(shí)情的指導(dǎo)意見及實(shí)施細(xì)則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道政府可以在短期內(nèi)迅速完成城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)并軌實(shí)施進(jìn)程。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在制度整合和政策變遷過程中積累的經(jīng)驗(yàn)為下一步理順醫(yī)療保險(xiǎn)體制提供了借鑒。從兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合實(shí)踐來看，各地整合的切入點(diǎn)主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門統(tǒng)一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門統(tǒng)一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一3個(gè)方面，不同的是有的地區(qū)3個(gè)方面都進(jìn)行了統(tǒng)一，有的地區(qū)先行統(tǒng)一了其中的1個(gè)或2個(gè)方面。

2.1.1 統(tǒng)一行政管理部門，即將醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門整合為一個(gè)部門

一是有的地方交由人社部門統(tǒng)一管理，如黑龍江、山東、重慶、上海、天津、河北等省(市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)；二是有的地方交由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，如陜西省、浙江嘉興市、江蘇常熟市、安徽寧國(guó)市；三是有的地方另設(shè)部門進(jìn)行管理，如廣東東莞市設(shè)立獨(dú)立于人社部門和衛(wèi)生部門的社保局負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和經(jīng)辦監(jiān)管等工作；福建三明市在人社部門與衛(wèi)生部門之外成立醫(yī)療保障管理委員會(huì)醫(yī)保辦。統(tǒng)一管理部門既能避免因職能分散在不同部門而引起的政策不協(xié)調(diào)，又能提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的制約能力。

2.1.2 統(tǒng)一經(jīng)辦管理部門，負(fù)責(zé)具體事務(wù)的管理

主要有兩大類：一是由統(tǒng)一后的醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門的下屬單位經(jīng)辦，即統(tǒng)一到人社部門管理的由其下屬社保中心或醫(yī)療保險(xiǎn)中心經(jīng)辦，統(tǒng)一到衛(wèi)生部門管理的由其下屬的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)中心經(jīng)辦。如神木縣城鄉(xiāng)全民免費(fèi)醫(yī)療工作由縣康復(fù)工作委員會(huì)統(tǒng)一指導(dǎo)，縣合作醫(yī)療辦具體實(shí)施。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合，但受到雙重管理。如陜西延安市建立統(tǒng)一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但“一套人馬，兩塊牌子”，受雙重領(lǐng)導(dǎo)。三是兩大經(jīng)辦部門合作辦理，經(jīng)辦業(yè)務(wù)整合。如鎮(zhèn)江市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦受社保部門和衛(wèi)生部門的雙重領(lǐng)導(dǎo)，社保部門下屬的社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳中心負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收，衛(wèi)生部門下屬的基金管理中心負(fù)責(zé)基金結(jié)算和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。四是直屬政府的機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，如福建三明市建立了市醫(yī)療保障基金管理中心，隸屬于市政府但由財(cái)政局代管。此外，一些地方?jīng)]有合并經(jīng)辦部門，而是委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代辦，如青海格爾木市、互助縣。

2.1.3 兩保并軌，統(tǒng)一制度框架

一是“籌資-待遇”統(tǒng)一，即整合籌資檔次、待遇水平和基金池合并。有的地方建立“一制一檔”的繳費(fèi)模式，不論城鄉(xiāng)戶籍、職業(yè)，所有人平等參保，職業(yè)人群?jiǎn)挝焕U費(fèi)加個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，無職業(yè)人群財(cái)政補(bǔ)貼加個(gè)人繳費(fèi)，享受同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，如廣東東莞市、福建三明市。有的地方建立“一制多檔”的繳費(fèi)模式，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)納入統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)體系，并設(shè)立兩個(gè)或多個(gè)保障待遇，參保人自主選擇，例如延安市形成“一制三檔”。二是“待遇”統(tǒng)一，即建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄和基金支付，合并兩保基金，統(tǒng)一支付，如陜西神木雖按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合兩檔繳費(fèi)，但建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金支付統(tǒng)一的目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。三是“一制兩檔”，即分別對(duì)應(yīng)原先新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與待遇水平，基金池分設(shè)。

2.2 兩項(xiàng)保險(xiǎn)整合中的發(fā)展空間

由于兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)立運(yùn)行時(shí)間較久，整合過程中不可避免地會(huì)在形式上出現(xiàn)“貌合神離”的問題。不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程中積累的經(jīng)驗(yàn)對(duì)促進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)有效整合進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制最終統(tǒng)一具有積極意義。

2.2.1 管辦機(jī)構(gòu)整合短期仍需進(jìn)一步暢通體制機(jī)制

整合的目的在于為兩項(xiàng)保險(xiǎn)在制度層面實(shí)現(xiàn)并軌之后提供全新的管理模式，然而部門分離長(zhǎng)期形成的管理慣習(xí)短期內(nèi)仍可能存在運(yùn)行不暢的情況。把分割狀態(tài)下的體系打破融為一體，涉及到機(jī)構(gòu)撤并、人員整合、編制調(diào)整、信息整合等問題，這必然要經(jīng)過一段比較長(zhǎng)的時(shí)間。同時(shí)，目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)政事不分的經(jīng)辦體制、數(shù)量有限的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、能力欠缺且參差不齊的經(jīng)辦人員無力滿足經(jīng)辦需求的過載要求，特別是經(jīng)辦人員過少與服務(wù)對(duì)象過多矛盾突出，有資料顯示，“外國(guó)醫(yī)保參保人員與經(jīng)辦人員之比最高為4 000∶1，我國(guó)平均為7 000∶1，不少城市甚至達(dá)到10 000∶1或20 000∶1。”[6]而且隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系強(qiáng)力推進(jìn)，保險(xiǎn)對(duì)象范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象增加，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作滿意度不高等都將是對(duì)目前不堪重負(fù)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)的考驗(yàn)，不斷挑戰(zhàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的承載力。

2.2.2 信息和資金整合程度仍需進(jìn)一步提高

統(tǒng)一統(tǒng)籌層次要確保以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次統(tǒng)一。一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合信息化管理體系缺乏全面性，有的開發(fā)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)新系統(tǒng)，有的各地多個(gè)信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)之間缺乏共享性。信息系統(tǒng)的碎片化，將阻礙參保人的信息管理、“三醫(yī)”(醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥)資源的信息共享等。另一方面，基金整合中兩保基金可能分別運(yùn)行，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各地可能分別運(yùn)行。即使設(shè)立資金使用的“調(diào)劑金”制度，也無法提高基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善

曲折演進(jìn)至此，分立、整合的邏輯凝聚成各方對(duì)深化醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革走向的統(tǒng)一共識(shí)。“3號(hào)文件”提出整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”要求。然而，“六統(tǒng)一”只是醫(yī)療保險(xiǎn)整合的現(xiàn)實(shí)操作，面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)整合應(yīng)有更深刻的內(nèi)涵。首先，面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)整合不僅僅是管理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，還是管理體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療服務(wù)水平的全面統(tǒng)一。統(tǒng)一的管理體制才能增強(qiáng)各地制度的兼容性，才可能提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。其次，面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)整合需要面向全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展，必須預(yù)留與職工醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)的接口，實(shí)現(xiàn)“三險(xiǎn)合一”、保險(xiǎn)與救助等銜接。再次，面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)整合應(yīng)助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)“既有保險(xiǎn)制度之架構(gòu)，亦有醫(yī)療服務(wù)之規(guī)制，以及藥品供應(yīng)之法律調(diào)整。”[7]泰國(guó)與我國(guó)在社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上相似度較高，泰國(guó)于2001年設(shè)立了覆蓋公務(wù)員和正規(guī)就業(yè)人群之外的全民覆蓋計(jì)劃，與我國(guó)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相似。泰國(guó)提供了中低收入國(guó)家可以實(shí)現(xiàn)高保障水平的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)可以借鑒泰國(guó)的做法，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一。

3.1 管理體制統(tǒng)一

管理部門分割意味著醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)制定者分割，進(jìn)而加重醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦執(zhí)行體制的分割，延宕我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的定型。統(tǒng)一的管理體制能夠降低管理協(xié)調(diào)成本，提高管理效率。

第一，機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，包括行政管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一和經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。統(tǒng)一行政管理，能夠“消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革部門之間目標(biāo)的不一致和政策不配套的缺陷，有效協(xié)調(diào)醫(yī)保改革的各種利益矛盾”[8]。2018年政府機(jī)構(gòu)改革中新組建國(guó)務(wù)院直屬的國(guó)家醫(yī)療保障局，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等事務(wù)實(shí)行統(tǒng)一行政管理提供了組織基礎(chǔ)。在自上而下的行政壓力下，地方政府也會(huì)學(xué)習(xí)中央方法整合相關(guān)部門的職能成立對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保障廳(局)，進(jìn)而形成中央—省—縣三級(jí)政府醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在醫(yī)療保障部門下設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人管理、信息管理、基金管理、協(xié)議管理等經(jīng)辦事務(wù)。

第二，權(quán)責(zé)統(tǒng)一，即理順機(jī)構(gòu)間的權(quán)責(zé)關(guān)系。一方面，理順經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與行政機(jī)構(gòu)之間的管辦關(guān)系。理想看，行政機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦監(jiān)管，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體事務(wù)執(zhí)行，但“地方上人社系統(tǒng)醫(yī)保‘強(qiáng)經(jīng)辦’和‘弱行政’已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象，……許多醫(yī)保政策意見往往是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出后到醫(yī)保行政部門過程序”[9]。因此，不僅要明確醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門的權(quán)力邊界，優(yōu)化其職能行使方式，而且要界定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的屬性與定位，以獨(dú)立法人資格的非營(yíng)利性組織的特性對(duì)其建設(shè)。另一方面，理順經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間隸屬關(guān)系。除整合原人力資源和社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)外，更重要的是理順中央—省—市—縣—鄉(xiāng)等各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或代辦網(wǎng)點(diǎn)的關(guān)系，形成網(wǎng)格化的經(jīng)辦體系。中央層面經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置與運(yùn)作，可仿照泰國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生保障辦公室實(shí)行垂直管理或雙重管理。泰國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生保障辦公室與泰國(guó)財(cái)政部會(huì)就一年度的預(yù)算進(jìn)行談判，達(dá)成一致后將資金向下級(jí)區(qū)域辦公室投入到全國(guó)。同時(shí)，通過中央價(jià)格談判體系對(duì)高價(jià)設(shè)備和藥品進(jìn)行討價(jià)還價(jià)，控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。此外，“在地市設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，在地市以下依托政府購(gòu)買服務(wù)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)代辦網(wǎng)點(diǎn)，以經(jīng)辦員的形式為參保居民提供經(jīng)辦服務(wù)”[10]。

3.2 保險(xiǎn)制度統(tǒng)一

保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一以對(duì)參保人管理為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍的廣泛性、風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)性、籌資水平的可及性、保障方式的貫通性等。對(duì)參保人進(jìn)行管理，包括參保人信息、籌資和待遇管理等方面，終極目標(biāo)是建立一個(gè)統(tǒng)一的政策框架。保險(xiǎn)制度統(tǒng)一的根本前提是統(tǒng)籌層次的統(tǒng)一。泰國(guó)全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)行國(guó)家統(tǒng)籌，且資金全部來自中央財(cái)政補(bǔ)貼，參保人員不繳費(fèi)，只需到居住地的初級(jí)保健合同單元處登記即可參加。國(guó)家層次的統(tǒng)籌，不僅可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)制度的脆弱性，提高保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)程度，還可以強(qiáng)化參保人的信息管理，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的實(shí)現(xiàn)。

第一，對(duì)參保人信息管理。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要在參保群體和就醫(yī)扶持上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，提高強(qiáng)制程度，彰顯制度剛性。首先，參保人信息要進(jìn)行信息錄入與變更管理。理想的信息系統(tǒng)應(yīng)統(tǒng)一使用金保工程系統(tǒng)，統(tǒng)一操作軟件和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享和避免重復(fù)參保和漏保、騙保現(xiàn)象的發(fā)生。其次，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)信息管理。醫(yī)療保險(xiǎn)之間的無縫接續(xù)，需要確保城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的不同醫(yī)療保險(xiǎn)身份之間的轉(zhuǎn)換以及同一身份的醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移接續(xù)和支付結(jié)算，包括實(shí)際繳費(fèi)年限認(rèn)定和折算、統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)結(jié)、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)移支付等問題。

第二，參保人籌資—待遇管理，主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的籌資管理，確定可供選擇的統(tǒng)一“繳費(fèi)—待遇”模式。統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)必然要求統(tǒng)一的待遇水平，這種統(tǒng)一不是“絕對(duì)的統(tǒng)一，而是在一個(gè)制度框架下建立多檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由參保居民根據(jù)自身的醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)實(shí)力自由選擇參保檔次”[11]，對(duì)于同等繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的待遇保證。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由財(cái)政補(bǔ)貼加個(gè)人繳費(fèi)組成，其中財(cái)政補(bǔ)貼主要靠地方政府，而各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，導(dǎo)致補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不一，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性和收入的不可監(jiān)控性，個(gè)人的可行繳費(fèi)能力也存在一定的差異，因此各地應(yīng)在市級(jí)統(tǒng)籌的區(qū)劃內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平特別是在充分考慮城鄉(xiāng)居民收入水平差距的基礎(chǔ)上制定合適的籌資水平、籌資檔次和醫(yī)療保險(xiǎn)金額。如福建省提出個(gè)人繳費(fèi)部分原則上不低于總籌資水平的25%[12]。同時(shí)，在遵從醫(yī)療保險(xiǎn)待遇“就高不就低”原則下，一方面從“保大病、保住院”的單一保障向“門診、住院保障兼顧”的全面保障轉(zhuǎn)換，重視預(yù)防與保健服務(wù)的提供，增加保障項(xiàng)目的多樣性；另一方面借鑒職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置起付線、封頂線、共付率等醫(yī)療費(fèi)用的“共付制”費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，提高報(bào)銷比例。

3.3 醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一

在醫(yī)療服務(wù)提供過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是費(fèi)用支付方，定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店是醫(yī)療供給方，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般通過行政合同的方式，委托醫(yī)院或藥店向被保險(xiǎn)人提供基本醫(yī)療服務(wù)。

第一，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)最直接的功能就是解決參保人“看病貴、看病難”的問題。費(fèi)用管理主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理當(dāng)中的支出管理，包括醫(yī)療保險(xiǎn)目錄與費(fèi)用結(jié)算方式兩個(gè)方面，以此來維持基金動(dòng)態(tài)平衡。醫(yī)療保險(xiǎn)目錄即藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)范圍目錄。醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，一方面體現(xiàn)醫(yī)療待遇，特別是“被保險(xiǎn)人”報(bào)銷比例，另一方面影響基金的動(dòng)態(tài)平衡。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄參照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄上調(diào)15%，將近3 000種；新農(nóng)合建立在國(guó)家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，將近1 000種。兩者目錄差別較大，在整合的過程中普遍采用“就寬不就窄”的原則進(jìn)行規(guī)范，各地醫(yī)療保險(xiǎn)目錄大幅增加。已整合多數(shù)地區(qū)，農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄普遍擴(kuò)大1倍以上，如天津、廣東、山東、寧夏等地。因此兩保整合，應(yīng)在保持基金動(dòng)態(tài)平衡的條件下，持續(xù)適度擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍，增加臨床用藥選擇，更多惠及參保群體。費(fèi)用結(jié)算主要涉及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，影響著醫(yī)療保險(xiǎn)資金的費(fèi)用控制及使用效率。目前，城鎮(zhèn)居民采用總額預(yù)付制的支付方式，新農(nóng)合采用按病種、按床日支付以及門診按人頭支付等多種方式。長(zhǎng)期以來，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算過程中費(fèi)用支付方缺乏對(duì)服務(wù)提供者有效的約束。為控制供方道德風(fēng)險(xiǎn)減少誘導(dǎo)需求，可以借鑒泰國(guó)全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃的做法，“門診實(shí)行按人頭付費(fèi)，住院實(shí)行全國(guó)總額預(yù)算下的診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)付費(fèi)，特殊項(xiàng)目(如預(yù)防保健、重大傷病等)實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。門診按人頭付費(fèi)使得人員和資金向貧困地區(qū)流動(dòng)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的平衡。”[13]

第二，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)主體”需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方進(jìn)行管理，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的可及性，建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)保”。醫(yī)療服務(wù)的提供方主要是“兩定”機(jī)構(gòu)，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。一方面，統(tǒng)一協(xié)議管理進(jìn)行有效監(jiān)督。泰國(guó)成立的“健康干預(yù)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估項(xiàng)目(health intervention and technology assessment program，HITAP)”對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品利用進(jìn)行技術(shù)評(píng)估；設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期(每月)向全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃匯報(bào)制度和派監(jiān)管者不定期(任何時(shí)間)參訪醫(yī)療服務(wù)的提供者，進(jìn)而完善醫(yī)院評(píng)審制度和審計(jì)制度。我國(guó)應(yīng)大力推進(jìn)“兩定”平臺(tái)統(tǒng)一，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按照全新標(biāo)準(zhǔn)重新考評(píng)，由醫(yī)療保障部門統(tǒng)一管理；設(shè)立不定期浮動(dòng)抽查考核制度，對(duì)于違反規(guī)定騙保套保或以各種違規(guī)方式套刷醫(yī)保卡提現(xiàn)的定點(diǎn)藥店及時(shí)清退或整改。另一方面，有效激勵(lì)推進(jìn)分級(jí)診療。在實(shí)際過程中，面對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)實(shí)，參保人往往會(huì)選擇心目中的大醫(yī)院就醫(yī)，這種扎堆的現(xiàn)象不僅不利于醫(yī)療資源的合理分配，而且對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都提出了挑戰(zhàn)。泰國(guó)全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行首診和轉(zhuǎn)診制度，約束參保人越級(jí)就醫(yī)行為。我國(guó)可以改善付費(fèi)方式(如改變目前付費(fèi)方式、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的級(jí)差)和“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，激勵(lì)基層醫(yī)院的服務(wù)，扭轉(zhuǎn)大醫(yī)院的盈利驅(qū)動(dòng)，建立完善的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的醫(yī)療體系”，免除參保人在費(fèi)用結(jié)算方面的后顧之憂；同時(shí)，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，對(duì)臨床路徑、預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行全過程監(jiān)管和智能監(jiān)控，解除醫(yī)務(wù)人員在藥品目錄、診療目錄、病種目錄和費(fèi)用分擔(dān)規(guī)則等方面的干擾。

綜上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在“管理分割、制度分割、服務(wù)分割”的現(xiàn)實(shí)下漸進(jìn)整合構(gòu)建而成。然而，整合過程的模式多樣，在進(jìn)一步的整合進(jìn)程中，需要重點(diǎn)破除醫(yī)療保險(xiǎn)整合碎片化與“再碎片化”的制度困境。管理體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療服務(wù)3個(gè)維度的統(tǒng)一將全面破除醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“碎片化”；面向統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)整合將從根本上推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“一體化”。