風險社會視域下醫生角色困境分析

王君玉 李一明 許 政 韓凱偉 梅其勇 戴大偉

①海軍軍醫大學附屬長征醫院神經外科/上海市神經外科研究所上海 200003

“風險社會”(risk society)是我們所處后工業化社會的結構性特征，這一概念最早由德國社會學家貝克于1986年在其著作中提出[1]。當前我國政治、經濟、文化等諸多領域正經歷著前所未有的劇烈變革與發展，與此同時，醫療衛生領域也不斷推進和深化體制改革，快節奏、高速發展中的現代中國已然處于高風險社會，特別是醫患關系所蘊涵的“不穩定的信任機制”使得醫療風險暗潮涌動，呈逐漸泛化態勢。

1 風險社會與醫生角色困境

醫生角色即在特定社會結構中與醫生社會地位相關聯且符合社會期望的權利、義務、行為規范和行為模式。醫生這一職業及角色與現代社會是“互構”關系，其角色困境需置于具體的歷史和社會情境當中加以觀察。而在改革開放后的社會轉型時期，風險社會伴隨著市場經濟的發展悄然來襲，醫療領域的畸形市場化使得醫生角色遭遇質疑和挑戰，醫生不得不開始尋求新的身份和社會地位。

當前風險社會背景下的醫生角色困境主要源于以下幾方面：其一，醫療服務體系改革后開始運用經濟手段管理衛生事業，醫院和醫生必須承擔市場化的風險，醫生和患者之間浮現“現金關系”從而為醫患沖突埋下了隱患。其二，現代性的侵襲，以先進的醫學知識、醫療設備為基礎的現代醫學在對人類健康與疾病做出極大貢獻的同時也正悄無聲息地將醫療行為工業化，醫生被置于患者對醫德、醫技不斷提升的服務訴求和醫療資源緊缺的矛盾環境中，其角色和社會身份正面臨著前所未有的質疑和挑戰。其三，醫學的未知性、探索性使醫療服務過程中潛在的風險逐步攀升，醫患關系越來越緊張[2]，時有醫護人員在頻頻發生的醫鬧事件中受到傷害，原本社會聲望很高、受人尊敬的醫生群體其優勢話語權遭到嚴重削弱，在風險社會中暴露出角色的弱勢性。

2 醫生角色困境表現

2.1 角色模糊

角色模糊指的是醫生對其角色的期望或規定缺乏明確的理解和認識，不知如何履行其角色所賦予的責任和義務。從中國古代開始，醫生這一職業角色總是與“懸壺濟世”、“救死扶傷”密不可分，“不為良相便為良醫”、“不計報酬”也曾是醫生自覺的道德訴求和角色定位。然而，隨著市場經濟的發展，多元化的利益主體對醫生的角色認知產生了不同程度的影響，與此同時，我國醫療糾紛事件頻發導致醫患關系日趨緊張，不少醫生在象牙塔中十年磨一劍，一腔熱血投入到工作后卻遭遇巨大的現實反差。可以發現，風險社會中隨著患者主體意識的覺醒，醫生專業權威遭到挑戰，醫患關系錯位，醫生還沒有足夠的心理準備接受這一角色的轉變，從而產生角色模糊和角色不清的困境，甚至可能產生諸多負面思想和行為，如工作不主動、不積極、不愿意承擔風險等。

被訪者K：“以前覺著醫生社會地位高，人們都認為你職業高尚，大家也都跟你搞好關系，患者一定是對你感恩戴德，說一不二。后來才發現大部分人對醫生的印象就是：他是在嚇唬我，他要坑我錢，治好了，是他職責所在，治不好，我跟他沒完。”

正如被訪者所言，在這種現實情形下，不少醫生產生了孤立感和隔膜感。在角色模糊和迷茫中，他們不斷思考著什么才是真正的醫生。

被訪者Z：“學醫之前想著妙手回春，治病救人，多賺錢提高生活質量。但現在累時就想著什么時候能放假、能休息……但我對醫生還是認同的，雖然很累，很心冷，但一旦挽救了一條生命，還是很有成就感的。”

通過醫生訪談可以看出，當前社會日益風險化和復雜化直接影響了醫師群體的角色定位。醫生職業環境、經濟收入、職業聲望不斷受到挑戰，固有的價值觀念和行為方式不斷被顛覆，在角色認知和角色意識方面難免出現困境。

2.2 角色緊張

與鄉土中國所描繪的“熟悉社會”不同，風險社會是典型的陌生人社會，人際交互的陌生化和醫患信任的脆弱性使醫生在扮演其角色時常面臨角色緊張困境。而社會對醫生角色的期望是由醫學專家、溝通者、合作者、管理者、健康倡導者等構成的角色叢，當醫生由于時間或精力分配產生矛盾而無法回應角色期望時，就容易陷入角色緊張之中。

被訪者X：“過完年病人很多，剛開始那兩天就睡了一個小時，飯也沒吃幾頓。要做手術、要寫病歷、要管理病人，事情很多每天都要很晚回家，周末也要到醫院看病人……還是做學生時候好，至少還有自由時間。”

醫療資源的不合理分配和供給加劇了一線城市三甲醫院的供不應求，處于這一階段的醫生不僅承擔著治病救人的工作，還需負責病歷書寫、病案管理等眾多文案工作，經常處于超負荷的工作狀態。

被訪者R：“真正做了醫生以后才發現和以前想的都不一樣。學醫之前對醫生的印象是專業、高深、高收入、高地位。做了醫生以后我發現醫生就是苦力，累、危險、地位低，收入和付出不呈正比。”

被訪者Z：“以前覺著大學畢業之后會有好多醫院搶著要你，后來才發現你要考研、要考博、要規培、要專培，要經歷各種各樣的考試，30歲的時候才能做成一名正式的醫生。”

醫生工作風險高、工作量大，付出了時間、精力和情感，心理上會期待自己有更高的收入。事實上，醫生要在度過從業4年～10年職業發展平臺期后，才能逐步提升職稱和技術水平成為科室中堅，才能慢慢改善收入水平。

2.3 角色超載

隨著醫學技術的發展以及社會文化和價值觀念的轉變,逐步確立了生物心理社會醫學模式，與此同時醫生也被賦予更高的角色期待[3]，相對應地承擔著專家、伙伴及服務者三種不同的角色。

“以病人為中心”的醫學模式要求醫患間有良好的溝通，醫生的選擇權和控制權向患者過渡，患者對于病情的了解和治療方案的選擇有較高的自主權。

被訪者A：“每天要看的病人太多了，他們每個人的問題也多，但我們忙不過來呀，沒辦法的。現在醫療環境不好，想當醫生的人也少了，可覆蓋的醫生資源、特別是優質資源不夠的。”

患者及社會對于醫生的角色期望是提供優質的醫療服務外，還要為患者提供社會及心理關懷，其實質是不僅需要扮演醫生的角色，還需要扮演社會工作者的角色。在醫療資源稀缺的背景下，由于時間和精力等客觀原因限制，不得不說是一種角色超載。

被訪者F：“外科醫生手術任務就很多，床位也很緊張，不可能一直讓病人在醫院康復，我們醫生陪他康復。我們只能說是多一些關懷，現在病人即使出院了我們也要隨訪的，雖然工作量真的很大，我們也在努力一點點從小事去做了。只是當下真的是比較困難的。”

除此之外，醫院在制度和管理上，為醫生制定了多重任務以此作為培訓、考核、薪酬和晉升等人力資源管理的依據，但種種考核指標給醫生帶來諸多壓力。

2.4 角色沖突

角色沖突是指個體因扮演行為模式互不相容的社會角色而引起的矛盾沖突。在風險社會背景下，醫生主要面臨以下兩種角色沖突和博弈。

其一，經濟人與道德人的角色博弈。20世紀70年代末醫療服務體系深度改革，政府大幅削減對公立醫療機構的財政支持，當醫療服務與藥品銷售成為醫院財政收入的主要來源時，就埋下了醫患矛盾隱患。同時醫療領域的畸形市場化對醫生臨床自主性的發揮產生阻礙作用，使其成為兼具“道德人”和“經濟人”兩種特殊屬性的行為群體[4]，這意味著醫生在診療過程中必須兼顧服務效率、經濟效益和病人利益，由此出現一些社會亂象，越是恪守職業標準和醫德醫風的醫生，越是相對貧困。

被訪者X：“我承認醫生這個群體的待遇真的太差，但我還是一個比較守規矩的人。”

當技術和能力與經濟收入存在較大不合理差距時，在約束機制不夠嚴格和自身經濟利益得不到應有保障時，部分醫生可能就會出現從患者身上通過行醫權和處方權謀取經濟利益的非理性表現。醫生作為社會行為主體既是追求患者利益最大化的“道德人”，又是追求自身經濟利益最大化的“經濟人”，當兩者對立統一于醫生這一職業之中，醫生難免產生角色沖突。盡管醫生權力異化是部分社會現象，然而在部分媒體的“選擇性報道”下，醫生群體成為眾矢之的，其職業形象受到影響，人身安全時常受到威脅。在某種意義上，作為替罪羊的醫生在一線面對充滿抱怨甚至充滿敵意的患者，其實質是扮演了社會轉型時期醫療體系矛盾的緩沖器。

其二，醫療服務者與風險管理者的角色博弈。醫療行為具有高風險和不確定性，例如，患者病情危重而因當時的醫療技術無能為力或者患者體質差異導致的風險是不可控的。醫生作為直接醫療行為的實施者，必須盡可能規避醫療糾紛[5]，而風險一旦產生，醫生就要為此買單。為控制風險產生，角色扮演者一般會開啟“自我防御”機制，例如安排患者做“足夠的檢查”為確診疾病提供有效的證據，或者在診療方案的確定上保守一些來規避風險，這其實是與“以患者為中心”理念相背離的。

3 醫生角色困境的調適

3.1 醫生主體的自我調適

其一，形成正確的角色認知。角色認知是指當個體在社會中承擔某一特定的社會角色時，對其所承擔的角色責任和義務有明確的意識和認知，同時通過了解他者和社會大眾對其所承擔角色的期待對自身行為模式加以管理和規范[6]。就方法論來說，醫生應保持崇高的職業信仰，時刻謹記自身的職業職責，系統地學習和掌握先進的現代醫學知識及技能，以救死扶傷為己任。此外，形成正確的角色認知還包括對角色轉變和內涵演進的整體把握。隨著醫學模式由生物醫學二元論向消費者權利保護主義演變以及知識和信息的可獲得性增強，醫生在診療過程及醫患關系中不再扮演絕對主導的角色，而是逐步由專家角色過渡到服務者角色，這對醫生角色認知和實踐提出了更高的人文關懷要求，需要把患者作為醫療服務和醫患關系的中心。

其二，進行有效的角色學習。角色學習是在特定的社會和互動中掌握角色的行為規范、權利與義務、態度與情感、知識與技能的過程。醫生應把有限的精力和時間投入在正確的事情上，明確主要角色和次要角色，對角色進行動態調整。以患者、醫院、社會對醫生角色的合理期待為標準嚴于律己[7]。同時，為更好地服務于社會民眾，醫生應不斷加強角色學習，訓練縝密的臨床思維和扎實的專業技能，通過日常患者管理、病例討論、參加學術會議、專家講座等不斷提高臨床業務素質，通過有效的角色學習逐步在醫療風險環境中緩和角色沖突。

3.2 醫生角色的社會調控

其一，明確醫生職業規范，保護醫生正當權益。為有效防止醫生在現實醫療情境中發生角色失范，需及時完善醫療行政監督機制使得醫生在角色實踐中“有規可循”。醫生因受到嚴格的職業訓練、具有醫學專業技能而被賦予專業權威，而在風險社會中，醫生不僅面臨著專業權威被削弱的尷尬局面，其勞動權益在醫患糾紛中還屢屢受到侵犯。為此，政府、醫院和社會各方面應切實關注醫生合法權益和勞動價值的保障，滿足醫生合法、合情、合理的訴求，同時不斷弱化醫生自身經濟利益與患者醫療費用的關系，通過制定合理的衛生政策解決醫生“道德人”與“經濟人”的角色平衡問題，規范醫生行為，激勵醫生全心全意為患者服務，這是解決醫生角色困境的基石和重點。

其二，深化衛生體制改革，構建和諧醫患關系。社會工作理論注重“人在環境中”以強調環境對個體的影響力，醫生角色困境的緩和在一定程度上依賴于醫療衛生環境的改革和創新。為此，需要不斷深化衛生體制改革以緩解社會大眾健康需求日益增長和衛生醫療資源緊缺的突出矛盾。通過統籌并合理分配醫療資源，加快推進分級診療制度建設,形成科學有序的就醫格局，在提高人民健康水平的同時也能緩解三級醫院醫務工作人員的工作負荷。其次，通過推動醫院管理模式和運行方式轉變引導醫院和醫生角色的公益性回歸，合理引導社會預期，使醫院和患者對醫生的角色期待協調統一，幫助醫生重新獲得公眾的尊重和信任，減緩醫生的角色沖突。