OCT測量脈絡膜厚度在眼科疾病診療中的應用

于洪敏，張曉梅

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院眼科，哈爾濱 150001)

脈絡膜是一種能支持視網膜色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)和外層視網膜代謝所需要的血管結構，其可吸收光線，提供氧氣，為視網膜提供營養支持。然而，脈絡膜也是許多眼科疾病發生病理過程的相關部位，如炎癥、局部缺血、屈光不正和新生血管形成等[1]。因此，脈絡膜病理變化與很多眼科疾病的發生、發展及嚴重程度密切相關，通過觀察脈絡膜厚度變化可以反映脈絡膜組織結構變化及其功能的異常。20世紀90年代末，光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)的應用使得眼科相關疾病的診斷及療效觀察進入新階段。其具有無創、簡單、快速、重復性強等優點。大量文獻已報道利用OCT來觀察視網膜各層結構，目前采用中心波長約850 nm的增強深部成像光學相干斷層掃描(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)改善脈絡膜的可視化程度，活體觀察脈絡膜甚至鞏膜結構，并可對脈絡膜厚度進行定量測量[2-5]。現就OCT測量脈絡膜厚度在眼科疾病診療中的應用予以綜述。

1 OCT、EDI-OCT與脈絡膜

1.1OCT OCT是利用低相干光對生物組織進行橫斷面掃描，其自進入眼科以來，發展迅速，已成為世界范圍內廣泛應用于眼科臨床診斷和研究的一種不可缺少的三維眼部成像技術。OCT具有掃描速度快、采集時間短、軸向分辨率高等優點，利用OCT不同組織結構反射強度不同的原理，可非侵入性觀察脈絡膜視網膜結構，但較深穿透因RPE增生引起的散射及脈絡膜血管散射而受到限制。

1.2EDI-OCT EDI-OCT深度可達2 mm，其能消除脈絡膜中色素和致密血管組織對光信號的散射影響，提供清晰的脈絡膜全層結構，初步判斷脈絡膜血流狀態。同時，EDI-OCT利用OCT信號最大敏感點可調原理，將玻璃體視網膜界面移動至脈絡膜[6],通過提高脈絡膜深層組織信號敏感性來實現脈絡膜成像，增強脈絡膜的可視化程度，對脈絡膜鞏膜交界處清晰劃分。EDI-OCT的出現不僅能達到活體觀察脈絡膜甚至鞏膜結構的目的，還能非侵入性地測量脈絡膜厚度，其具有無創傷、易操作、可靠性高、重復性好等優點[7-9]。此外，應用EDI-OCT無需附加硬件或軟件，通過儀器自帶的測量軟件，從RPE高反射線外緣至鞏膜內層反射線的垂直距離，即可測量中心凹下脈絡膜厚度[10]。

1.3脈絡膜 脈絡膜是富含血管的棕色膜，含有大量的血管、色素和免疫系統成分,負責視網膜外1/3的血液供應[11-12]，并為外層視網膜及RPE提供氧氣和其他營養物質，同時對人的視覺系統起保護作用，對整個視覺神經有調節作用。其正常的形態和結構是維持視網膜功能的基礎。因此，通過EDI-OCT測量脈絡膜厚度觀察脈絡膜結構，對疾病診斷、監測疾病活動、評價治療效果有一定的臨床應用價值。

2 脈絡膜厚度與眼科相關疾病

2.1中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC) CSC是一種以視網膜神經上皮層漿液性脫離伴或不伴RPE脫離為特點的視網膜疾病，其病變局限于黃斑區，有自限性。有研究表明，CSC患者的脈絡膜厚度顯著增加[13]，而EDI-OCT的應用使CSC的研究從視網膜層面邁入脈絡膜層面。Maruko等[14]通過EDI-OCT測量CSC患者黃斑區中心凹下平均脈絡膜厚度發現，有癥狀眼的脈絡膜厚度較無癥狀眼明顯增加，無癥狀眼較健康正常人眼脈絡膜厚度增加，推測可能與CSC患者脈絡膜循環障礙相關；同時這種病變的雙側性傾向表明,CSC可能不只受眼部單一因素影響，可能與全身因素相關。因此，在臨床中對CSC患者病因及其發病機制的研究要考慮全身因素，對于單眼發病患者應利用EDI-OCT監測對側健眼黃斑區變化及時采取干預措施，以達到預防疾病發生的目的。目前，國內外已有不同治療方法對CSC患者脈絡膜厚度變化影響的相關研究，如ünlü等[15]對CSC患者進行玻璃體腔貝伐單抗注射后，采用EDI-OCT測量中心凹下脈絡膜厚度。結果發現，治療后患眼與對照組眼的差異無統計學意義。Dang等[16]對CSC患者在光動力學療法治療后應用EDI-OCT測量脈絡膜厚度，結果發現脈絡膜厚度先變薄，之后逐漸增厚,表明光動力學療法治療有復發的可能。Kim等[17]在此基礎上進行研究發現，光動力學療法治療后CSC復發者較未復發者脈絡膜更厚，提示隨脈絡膜厚度增加，復發率呈升高趨勢。杭薈等[18]對CSC患者行氬激光治療后使用EDI-OCT測量中心凹下脈絡膜厚度，結果發現脈絡膜厚度變薄不明顯。由于脈絡膜厚度變化在眼科疾病中的研究較少，故尚不可作為診治及療效評估的標準。

2.2特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH) IMH是黃斑裂孔的最常見類型，其特點為黃斑中心凹處視網膜神經上皮層組織缺損[19]。一般認為，玻璃體黃斑牽引在黃斑裂孔形成中起重要作用。研究發現，年齡增長可引起脈絡膜血管管徑和密度變化，血流速度減慢，脈絡膜血管灌注不足，導致脈絡膜不能給予外層網膜足夠的營養支持，從而引起黃斑薄變及IMH形成，這一機制受到廣泛關注[20]。Reibaldi等[21]應用EDI-OCT測量脈絡膜厚度發現，與正常眼相比，IMH眼與對側健眼的脈絡膜厚度均變薄，提示IMH的發病機制可能與其脈絡膜厚度明顯變薄有關；且與正常眼相比，對側健眼的脈絡膜厚度也明顯變薄,推測脈絡膜血管代謝降低可能是IMH的致病因素。Karkhaneh等[22]除支持上述觀點外，還對黃斑裂孔玻璃體切割術后患者利用EDI-OCT隨訪6個月，結果發現脈絡膜厚度無顯著變化。但Ahn等[23]利用EDI-OCT測量脈絡膜厚度發現，在玻璃體切割術后早期脈絡膜厚度可能暫時增加隨后下降到基線值；同時他們提出，脈絡膜厚度變化取決于術后早期用于封堵裂孔的氣體位置。可見，利用EDI-OCT監測脈絡膜厚度變化對IMH的發病機制及術后療效評估有一定的臨床價值。

2.3息肉狀脈絡膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV) PCV是一種脈絡膜血管疾病，以橙紅色球形息肉狀結構和異常脈絡膜血管網及末梢息肉狀脈絡膜血管擴張為特征性表現。目前，吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)仍是其診斷的金標準，但并不是所有ICGA顯示的局灶性視網膜下強熒光均是由息肉引起。有研究提出，將OCT與ICGA聯合用于診斷PCV[24]。Kong等[25]應用EDI-OCT測量脈絡膜厚度發現，與正常健康眼相比，PCV患眼中心凹下脈絡膜厚度增加且厚度范圍擴大；3次連續抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療后，脈絡膜厚度較薄組PCV患者的視力改善不明顯，療效低于脈絡膜厚度中厚組，提示脈絡膜厚度變化范圍可能影響視覺功能的改善,并提出PCV患眼在中心凹處可呈現不同的脈絡膜厚度，且根據中心凹下脈絡膜厚度不同有不同的臨床特征。Ting等[26]發現，在抗VEGF和光動力學療法治療后，PCV患者脈絡膜厚度變薄，推測可能與脈絡膜血管減少或脈絡膜基質收縮有關。Lee等[27]研究發現，與滲出性年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)患者相比，PCV患者視神經盤周圍脈絡膜厚度增加，抗VEGF治療后其厚度變薄，而AMD患者視神經盤周圍脈絡膜厚度變化不明顯，但中心凹下脈絡膜厚度變薄明顯。由于PCV是AMD的一種臨床亞型，所以應用EDI-OCT可進一步鑒別這兩種疾病，并可能對其治療后的隨訪有一定的臨床研究價值。

2.4成人型卵黃樣黃斑營養不良(adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy,AFVD) AFVD的發病部位主要位于感光細胞層和RPE之間的黃斑區[28-29]，以視力下降、黃斑區網膜下卵黃樣病灶及RPE萎縮為特征，具有發病晚、進展緩慢、形態和功能變化特異性高的特點，預后視力良好。但脈絡膜萎縮及脈絡膜新生血管可引起視力喪失，因此利用EDI-OCT監測脈絡膜厚度變化對該病進展程度有一定的臨床隨訪價值。Palácios等[30]對AFVD組和正常對照組采用EDI-OCT進行脈絡膜厚度測量發現，雖然AFVD組與正常對照組呈現相似的脈絡膜厚度，但生化和血管流速變化對脈絡膜的影響尚不完全清楚，同時RPE改變也可能在該病發病機制中占有重要地位。Coscas等[31]研究發現，與濕性AMD組、干性AMD組、正常對照組相比，AFVD組黃斑中心凹下脈絡膜厚度明顯增加，提示EDI-OCT測量脈絡膜厚度可用于鑒別AMD和AFVD。Grenga等[32]應用EDI-OCT測量脈絡膜厚度發現，AFVD組脈絡膜厚度較正常對照組增加，卵黃破裂組平均脈絡膜厚度較正常對照組明顯增加，偽前房積膿階段較卵黃形成階段脈絡膜厚度顯著增加，網膜下積液階段較無網膜下積液階段脈絡膜厚度增加，故提出對AFVD疾病不同階段進行脈絡膜厚度測量，可幫助評估疾病進展情況。

2.5非動脈炎性前部缺血性視神經病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION) NAION是50歲以上成人最常見的非青光眼性視神經病變，通常與心血管危險因素有關，發病時主要以急性、單側、無痛性視力喪失、視盤水腫、視野缺損等為特征性表現[33]。Dias-Santos等[34]應用EDI-OCT對慢性NAION眼與健康對照眼進行脈絡膜厚度測量發現，慢性NAION眼患者的脈絡膜厚度增加。但Gonul等[35]對慢性NAION組、急性NAION組、對照組進行脈絡膜厚度分析發現，三組的脈絡膜厚度比較差異無統計學意義，故提出脈絡膜厚度變化并非NAION發病的相關因素。劉玉平[36]和Schuster等[37]對NAION患者應用EDI-OCT進行脈絡膜厚度測量發現，患眼、對側健眼脈絡膜厚度均較對照眼變薄，提示脈絡膜厚度變薄可能成為NAION的診斷標準之一。但目前國內外關于NAION與脈絡膜厚度關系的相關研究較少，研究樣本量較小，故結果存在差異。

2.6Graves眼病(Graves′ ophthalmopathy，GO) GO是Graves病最常見的甲狀腺外表現，也稱為甲狀腺相關性眼病。其主要由炎癥反應引起眼表面、眼外肌和其他眼眶組織病變，可引起干眼癥狀和結膜水腫，同時可引起球后脂肪組織增加，后期眼眶結締組織增加并發生纖維化，導致眼眶容量增加，進而引起眼球突出和眼球運動障礙[38]。?zkan等[39]對GO患者運用EDI-OCT進行脈絡膜厚度分析發現，GO組的平均脈絡膜厚度較對照組明顯增加，同時提出脈絡膜厚度變化可能對視力變化及視神經損害等有一定影響。?al? kan等[40]運用EDI-OCT測量脈絡膜厚度發現，在排除無關因素影響后，活動性GO眼較非活動性及健康對照眼脈絡膜厚度均明顯增加，提示脈絡膜厚度變化可能與疾病活動性相關，故他們提出EDI-OCT可應用于監測GO疾病活動情況。

2.7妊娠期脈絡膜厚度變化 妊娠期間，身體各系統變化明顯不同于非妊娠狀態，有研究表明，眼部變化與妊娠期生理、病理變化有明顯關系[41]。脈絡膜是眼睛的重要組成部分，并為視網膜提供營養支持，故脈絡膜異常可導致眼部功能障礙和視覺問題。隨著OCT的發展，EDI-OCT可快速、直接、無創地獲得孕婦的脈絡膜情況，從而更好地解釋妊娠相關眼部疾病的發生機制。Zhang等[41]運用EDI-OCT評估妊娠期間脈絡膜厚度變化發現，先兆子癇患者較健康孕婦脈絡膜厚度增加，且在不同妊娠期脈絡膜厚度比較差異有統計學意義。洪婷婷等[42]對子癇前期孕婦、健康孕婦及正常女性進行研究發現，子癇前期孕婦較健康孕婦中心凹下脈絡膜厚度增加，健康孕婦較正常女性中心凹下脈絡膜厚度增加。目前，雖然有研究發現妊娠本身可能并不增加脈絡膜厚度[43]，但大多數臨床觀察仍支持妊娠期脈絡膜厚度增加，這可能與妊娠相關的視覺疾病有關。最新EDI-OCT技術的出現，使得孕婦脈絡膜厚度變化和妊娠相關眼部疾病的關系具有較高的臨床研究價值。然而，脈絡膜厚度與妊娠之間的關系，以及在妊娠期間脈絡膜厚度變化對視覺障礙的影響仍不明確，需進一步研究。

3 小 結

EDI-OCT的出現為眼部相關疾病的發病機制、診斷及療效評估提供了新手段。但其仍存在不足之處，如脈絡膜厚度需手動測量，所以存在人為誤差；屈光間質混濁患者脈絡膜厚度無法準確測量；EDI-OCT通過調整零延遲線位置，雖然可使脈絡膜結構清晰，但是使視網膜結構反射相對減弱。EDI-OCT因具有無創性、重復性好、可深度掃描等優點被作為眼科相關疾病的輔助檢查方法，同時也用于監測疾病活動程度。通過EDI-OCT測量脈絡膜厚度對眼科疾病的診斷及治療有一定的臨床應用價值，目前已廣泛應用于眼底病的診斷及療效評估，如CSC、IMH、PCV等。此外，EDI-OCT對脈絡膜腫瘤的診斷及篩板厚度測量也具有可行性，這為眼科相關疾病的診療提供了新思路。