白內障超聲乳化術后抗炎治療進展

陳霞琳，汪 迎

(柳州市柳鐵中心醫院眼科，廣西 柳州 545007)

白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入具有組織損傷小、切口愈合快、術后視力恢復好等優點，是目前治療白內障最常用的手術方式。與囊外白內障摘除術相比，白內障超聲乳化摘除術后前房炎癥反應明顯減輕，但由于超聲能量和手術機械刺激等因素，仍不能避免術后不同程度的前房炎癥，術中術后合理使用抗炎藥物不僅可降低術后眼內炎癥反應，也可減少藥物的不良反應。糖皮質激素是目前臨床常用的控制白內障術后炎癥的有效藥物，具有導致青光眼、繼發細菌、病毒或霉菌感染的風險[1]。有學者認為，白內障的圍術期治療可給予非甾體抗炎藥物[2]。對于外傷或葡萄膜炎等并發的白內障，單純局部激素滴眼液治療可能不足以控制術后的炎癥反應，因此聯合應用多種治療方式以及使用特殊處理的人工晶體可最大限度減少手術并發癥發生，提高術后視覺質量。現對近年來白內障超聲乳化術后抗炎治療的研究進展予以綜述。

1 糖皮質激素

糖皮質激素是白內障術后最常用局部抗炎藥物，以顯著的抗炎作用而廣泛應用于眼科的臨床治療，常用給藥方式為局部滴眼和球結膜下注射。球結膜下注射有局部疼痛以及刺穿眼球的風險，現已逐漸被局部滴眼治療替代。

1.1 糖皮質激素滴眼液 目前，臨床常用的糖皮質激素滴眼液有妥布霉素地塞米松滴眼液(商品名：典必殊，愛爾康公司生產；主要成分為0.3%妥布霉素和0.1%地塞米松)、1%醋酸潑尼松龍滴眼液(商品名：百力特，眼力健公司生產；主要成分為1%潑尼松龍)、氟米龍滴眼液(商品名：氟美童，參天公司生產；主要成分0.1%氟米龍)等。糖皮質激素對眼壓的影響較明顯，一般抗炎效果越強的糖皮質激素引起眼壓升高的可能性越大，眼壓升高的程度越嚴重。

地塞米松作為角膜穿透性最強的糖皮質激素，成為白內障術后首選的局部抗炎藥，但對眼壓的影響最明顯。糖皮質激素通過增加房水外流阻力導致眼壓升高，局部應用1個月內安全，但由于高度近視者對糖皮質激素的高反應性，故高度近視者術后應慎用糖皮質激素[3-4]。魏艷麗和葉劍[5]對1 459例白內障術后局部應用糖皮質激素眼液和眼膏發生激素性青光眼的24例患者進行多因素Logistic回歸分析表明，除高度近視外，糖尿病、眼色素膜炎、年齡均是激素性高眼壓的危險因素。隨著超聲乳化設備及手術技術的不斷發展，白內障術后炎癥反應已大大減輕。有學者認為，術后未見炎癥反應患者可不進行糖皮質激素治療[3]。

1.2 糖皮質激素前房內應用 近年來，前房內注入激素預防術后炎癥反應的研究較多，但注入劑量不同。由于角膜屏障及血-房水屏障的存在，激素局部滴眼和球結膜下注射的眼內抗炎治療有時不能達到預期效果，而全身激素治療可能導致消化道潰瘍、血壓升高以及血糖升高等不良反應。有學者采用激素前房內注射的方法(在白內障術中植入人工晶體后，直接將地塞米松或者曲安奈德注入前房內)，使藥物直接與虹膜及人工晶體接觸，直接抑制前房內炎癥介質的合成和釋放，較好地抑制了術后前房炎癥反應，避免球結膜下注射或全身應用激素，并減少術后激素滴眼液的使用，對機體無毒性，無嚴重并發癥，是方便的術中給藥途徑[6-7]。劉輝和孫靜淳[8]對比妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼以及曲安奈德前房內注射對前房炎癥反應的抑制效果的研究發現，激素滴眼液局部滴眼劣于術中前房內注射，前房內注射曲安奈德術后可不使用糖皮質激素滴眼液，減少了糖皮質激素滴眼液不良反應的發生。有文獻報道，曲安奈德前房內注射對角膜內皮細胞無明顯影響[9]。除前房內直接注射外，還可將激素(如地塞米松)加入灌注液中[10]。前房內注入激素不僅可減輕術后炎癥反應，還可減少術后后發性白內障的發生。

前房內注射激素對眼壓的影響與激素的種類和劑量有關。有研究發現，前房內注射0.1～2.5 mg地塞米松，對術后眼壓無影響，且不影響術后視覺質量和屈光狀態[11-13]。而曲安奈德局部用藥吸收緩慢，且作用時間長，前房內注射出現與注射劑量有關的眼壓升高[14-15]。

1.3 糖皮質激素緩釋劑 糖皮質激素緩釋劑主要用于葡萄膜炎并發性白內障或外傷性白內障手術時。劉凱波[16]認為，地塞米松緩釋劑是一種安全有效的給藥途徑，前房內植入思諾迪清(Surodex，每粒含地塞米松0.06 mg)可以減輕葡萄膜炎并發性白內障人工晶狀體植入術后的炎癥反應，減少后發性白內障的發生，且術后高眼壓的發生率較術后前房內未植入地塞米松緩釋劑的對照組低。呂博文等[17]對外傷性白內障手術中應用激素緩釋劑的研究認為，前房內植入地塞米松緩釋劑可有效地減輕外傷性白內障患者早期手術的炎癥反應，使手術時機的選擇更靈活、效果更好，并可預防后發性白內障的發生。激素緩釋劑可以維持較高的前房內藥物濃度，藥物吸收緩慢、作用持久，減少用藥次數，避免患者頻繁使用滴眼液或球結膜下注射，減輕了患者痛苦，并可降低藥物不良反應發生率；但可能對植入部位造成損傷，植入前房內藥物顆粒的移動可能對前房角和角膜內皮造成潛在危害，若出現并發癥，該植入物不易取出。新型生物可降解激素緩釋劑——Ozurdex為另一種臨床治療選擇，其生物降解和持續釋放的特點減少了術源性并發癥的發生，延長了藥物的作用時間。目前，主要用于糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、玻璃體切割術后黃斑水腫，尚未有應用于白內障術后的報道[18]。

2 非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥可避免糖皮質激素引起的眼內壓增高、影響上皮生長、增加感染機會等不良反應。前列腺素是眼內主要的炎癥介質之一，非甾體抗炎藥通過直接抑制環加氧酶活性抑制前列腺素合成，穩定血-房水屏障，減少炎癥細胞及纖維蛋白進入前房，減輕炎癥，防止白內障術后前房內纖維膜形成。有研究認為，與激素類藥物相比，非甾體激素重建血-房水屏障的作用更強[19-20]。目前，臨床上使用的非甾體滴眼液主要有0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液、0.1%普拉洛芬滴眼劑(普南撲靈)、0.03%氟比洛芬滴眼液(歐可芬)等，其中0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液抑制環氧化酶的作用最顯著[21]。有研究表明，局部應用0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液較0.1%地塞米松滴眼液的抗炎和止痛效果更好，且對升高眼內壓的影響更小[22]。鞠宏等[23]的研究表明，非甾體抗炎滴眼液與糖皮質激素滴眼液具有相同的控制白內障超聲乳化術后炎癥反應的療效，可作為糖皮質激素的替代藥物。非甾體激素與激素類滴眼液聯合使用的效果優于單獨使用激素類滴眼液[24-25]。但使用非甾體激素的研究大多排除了白內障合并糖尿病患者。

一般在白內障超聲乳化術前1～3 d開始使用非甾體抗炎藥。郭哲峰等[26]認為，術前2 d使用0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液，并在術后應用皮質類固醇及普拉洛芬滴眼液，可減輕術后炎癥反應，尤其對陳舊性虹膜炎患者更重要。

非甾體激素抑制前列腺素等炎癥介質釋放，除可減輕術后炎癥反應外，還可促進瞳孔散大，抑制術中瞳孔縮小。張福燕等[27]對雙氯芬酸鈉滴眼液促進糖尿病性視網膜病變患者瞳孔散大作用的研究發現，15 min內使用復方托吡卡胺聯合0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼3次能有效促進瞳孔散大，術中瞳孔散大可有效減少手術操作對虹膜的觸碰刺激，從而減少術后炎癥反應。

非甾體抗炎藥不引起眼壓升高，但頻繁使用可引起角膜上皮損傷，孫亞杰等[28]通過對兔角膜上皮損傷的研究發現，眼部頻繁持續使用0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液可影響角膜上皮的生長。王雅坤等[29]也報道了1例斜視術后頻繁使用0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液導致的角膜上皮點染。因此，嚴重干眼癥、長期同時滴用多種滴眼液的患者也應注意非甾體抗炎藥的不良反應。

3 低分子肝素

肝素作為傳統的抗凝藥物還具有抗炎和抗腫瘤等作用。低分子肝素具有肝素的特性，且對血小板功能的影響極小，故出血風險更小。有動物實驗表明，低分子肝素減少術后前房炎癥反應發生的機制可能與房水中堿性成纖維細胞生長因子含量下調有關，堿性成纖維細胞生長因子能夠促進炎癥因子產生，趨化炎癥細胞，并增加細胞間的黏附力[30]。周希和李平華[31]對加入低分子肝素(濃度12.5 IU/mL)的白內障摘除術前房灌注乳酸林格液(試驗組)和常規前房灌注乳酸林格液(對照組)的研究發現，試驗組術后前房炎癥反應及后發性白內障發生率均較對照組低，但低分子肝素的最佳安全有效劑量仍有待進一步研究。另有研究發現，用含肝素(50 U/mL)的平衡鹽溶液進行術中水分離，術后前房炎癥反應及后發性白內障的發生率均較不含肝素平衡鹽溶液低，差異有統計學意義[32]。低分子肝素眼內應用的安全濃度尚未明確，用量過大可引起自發性出血，故未在臨床廣泛應用。

與低分子肝素眼內灌注相比，肝素表面處理的人工晶體的應用更為廣泛，可減輕白內障術后炎癥反應，且對葡萄膜炎性白內障以及糖尿病性白內障等潛在術后炎癥反應較重患者的治療更具臨床意義[33-36]。白內障手術損傷可導致房水中一氧化氮合成增加，于世偉和夏媛玲[37]通過測量房水中的一氧化氮濃度的研究發現，合并糖尿病的白內障患者超聲乳化術后植入肝素表面處理的人工晶體，術后房水中一氧化氮水平低于術前，且植入肝素人工晶體組術后房水中一氧化氮水平低于植入非肝素人工晶體組，差異有統計學意義。研究證實，肝素表面處理的聚甲基丙烯酸甲酯人工晶體和丙烯酸酯人工晶體均可有效減輕白內障術后早期的前房炎癥反應，還可減少術后后發性白內障的發生[36,38-39]。

4 5-氟尿嘧啶

5-氟尿嘧啶作為抗代謝作用的藥物，主要作用于細胞生長周期的S期，干擾成纖維細胞DNA和RNA蛋白合成或細胞分裂，減少纖維素生成，故可將5-氟尿嘧啶用于促進白內障術后前房纖維素滲出物的吸收。楊建國和劉亞東[40]給予52例白內障術后遲發葡萄膜炎患者結膜下注射5-氟尿嘧啶和地塞米松各5 mg，每天1次，使用1～3 d，其治療有效率為100%，治愈率為96%。張玉秋等[41]將5-氟尿嘧啶用于糖尿病性白內障及白內障繼發青光眼患者的研究發現，術后早期球旁注射5-氟尿嘧啶和地塞米松各5 mg能有效促進術后前房內纖維素性滲出物吸收，且可避免結膜下注射對角膜的損害，防止角膜上皮點狀剝脫、角膜基質浸潤混濁及角膜潰瘍等的發生，可多次注射。

5 小 結

滴眼液滴眼仍是白內障術后主要的抗炎治療方式。糖皮質激素具有強大的抗炎作用，是目前最常用的抗炎藥物，但長期應用糖皮質激素滴眼可能引起激素性高眼壓、繼發感染等不良反應，術中前房內注射激素以及激素緩釋劑的使用可以減少術后激素滴眼液滴眼次數。非甾體抗炎藥具有與糖皮質激素相似的抗炎作用，可避免激素性高眼壓的發生。肝素前房內應用以及肝素表面修飾的人工晶體可以減輕白內障超聲乳化術后的炎癥反應，并減少后發性白內障的發生。5-氟尿嘧啶結膜下或球旁注射可以促進白內障術后前房滲出物吸收。綜上所述，合理選用抗炎藥物可以減少藥物不良反應和手術并發癥發生，提高患者的術后視覺質量。