超聲介入治療肩峰下撞擊綜合征療效對比分析

江 昊， 林章雅， 葉 真， 趙作梁， 林 蘇， 阮琴韻

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是指肩關節上舉或外展到一定角度(60°～120°)時，喙肩韌帶及肩峰前下表面與肩袖部分肌腱發生撞擊，導致相應軟組織的慢性損傷而引起的一系列臨床癥狀。SIS的發病主要是各種原因導致肩峰下間隙體積減小或內容物體積增大，引起肩峰下間隙內的組織磨損，導致SIS[1]。SIS是導致肩痛最常見的病因，占肩關節疼痛患者的44%～65%[2]。SIS的治療主要采取保守治療和手術治療，但目前仍存在以下問題[3]：(1)肩袖修補術的成功率仍不夠理想；(2)肩峰成形術和肩峰下減壓能否有效阻止SIS的發展和肩袖撕裂的發生，仍無肯定的結論。超聲引導介入治療SIS是一種新興的微創治療方式[4]，具有安全有效、簡便經濟、實時引導等優點[5]，在SIS的治療中表現出明顯的優勢。本研究擬通過回顧性分析接受超聲引導介入治療的SIS患者的臨床資料，比較不同介入治療方法的療效及復發的相關因素。

1 對象與方法

1.1對象 收集2015年7月-2017年6月連續接受診斷和超聲引導治療的SIS患者92例，男性44例，女性48例，年齡(56.1±11.0)歲(23～89歲)。SIS的診斷標準：肩峰前外緣壓痛；疼痛弧征陽性；主動活動肩關節明顯比被動活動時疼痛；Neer撞擊試驗陽性；X線或MRI影像學檢查提示肩峰骨形成、肩袖部分或全層撕裂，滿足其中3項即可確診[6]。納入標準：臨床診斷為SIS并接受超聲引導介入治療。排除標準：(1)超聲診斷或MRI診斷提示肩袖肌腱有明顯撕裂或斷裂的患者；(2)術后從未進行隨訪或未定期按時隨訪的患者；(3)不愿意接受有創治療的患者。

根據超聲表現，SIS分為兩型，其中SIS 1型患者超聲表現為肩峰下滑囊增厚(>2 mm)，伴或不伴積液(圖1A)，肩袖肌腱回聲正常，或肌腱腫脹但實質紋理未見明顯改變[7]；SIS 2型患者超聲表現為肩峰下滑囊增厚，肩袖肌腱增粗不均、鈣化性肌腱炎等慢性肌腱炎聲像改變，累及肌腱但是未見明顯撕裂(圖1B，C)[8]。根據不同的治療方法，將92例患者分為兩組：(1)單純注射組43例，男性17例，女性26例，年齡(57.4±14.0)歲(23～89歲)，其中SIS 1型30例，2型13例，患者均采用超聲引導下肩峰下滑囊藥物注射治療；(2)聯合治療組49例，男性27例，女性22例，年齡(54.8±8.0)歲(40～70歲)，其中SIS 1型1例，2型48例，患者均采用超聲引導下肩袖肌腱松解術+肩峰下滑囊藥物注射治療。兩組患者的性別及年齡比較，差別均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術方案 采用彩色超聲診斷儀(iU22,荷蘭Philips公司)，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。具體方法：(1)單純注射組：采用超聲引導肩峰下滑囊注射方法，患者取坐位，手背緊貼腰背部，消毒肩部皮膚，使用一次性無菌探頭套包裹探頭后，再次觀察肩峰下滑囊，確定進針部位，常規選擇岡上肌腱短軸切面顯示滑囊最厚處為注射點(圖2A)；若滑囊積液，則選擇相應體位下積液最明顯處為抽吸點，隨后注射(圖2B)。選擇21號針頭，針尖平行于探頭方向進針，超聲實時觀察并引導針尖進入滑囊后，緩慢推注復方倍他米松混合液8 mL(得寶松1 mL+2%利多卡因2 mL+0.9%氯化鈉溶液5 mL)[9]。(2)聯合治療組：采用超聲引導下肩袖肌腱松解術方法，體位同單純注射組，5%碘伏消毒后打開穿刺包，戴無菌手套鋪好洞巾再次消毒，超聲探頭包無菌手套，使用5%碘伏作為介質，超聲引導下完成病灶部位局麻，后沿原穿刺處進入針刀(圖2C)。超聲指引下逐漸進入肩袖病灶，反復多次穿刺并且使用50 mL注射器負壓吸引，盡量避免肩袖損傷(圖2D)。拔出針刀，沿原穿刺處進針，選擇病灶處滑囊為注射點，緩慢推注(配方同上)。拔除針頭，局部敷料貼蓋[10]。

A：超聲引導肩峰下滑囊注射結構示意圖；B：超聲引導肩峰下滑囊注射(短箭頭示針尖達肩峰下滑囊內)；C：超聲引導肩袖肌腱松解術操作示意圖；D：超聲引導肩袖肌腱松解術(短箭頭示針尖達肌腱病變區).圖2 超聲引導肩峰下滑囊穿刺及肩袖肌腱松解術Fig 2 Ultrasound-guided subacromial bursa injection and rotator cuff fenestration

1.2.2療效評價標準 患者分別于術后1周及1，3，6月復查，進行視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、肩關節功能評分(constant murley score, CMS)、牛津大學肩關節評分(Oxford shoulder score, OSS)及SF-36生活質量評分。VAS評分標準：無痛為0分；疼痛影響睡覺，但能入睡為3分；因疼痛影響，完全不能入睡為7分；無法忍受的劇烈疼痛為10分。>3分視為癥狀復發；于1月內復發為早期復發，6月內復發為晚期復發。

2 結 果

2.1治療后不同階段各評分的改善程度 單純注射組較聯合治療組的病程長，分別為(13.7±19.0)及(23.3±12.5)月，其中單純治療組中SIS 1型患者更多(P<0.05)。兩組患者治療后VAS，CMS及OSS評分均較治療前明顯改善，其中CMS及VAS評分在治療后第1周開始出現明顯差別，而OSS評分的改善情況則在治療后1月出現，持續至治療后6月；兩組間的SF-36評分差別始終無明顯統計學意義(表1)。

2.2不同因素的復發相關性分析 兩組患者在治療后各個階段均有不同程度的復發，但聯合治療組的復發率較單純注射組明顯下降，且SIS 2型患者如果采取單純注射治療，在1月內大部分患者出現復發，3月及6月復發率達到100%，而1型患者無論采取哪種治療方法復發率均較低(表2，3)。

3 討 論

肌肉骨骼疾病是導致人們長期痛苦和身體殘疾的最常見原因。由于機械因素，關節周圍肌腱或韌帶容易受到損傷，隨著關節的不斷運動使損傷進一步發展，疼痛明顯加重并導致關節功能障礙。近年來，SIS的發病率也在增加，其發病年齡呈年輕化趨勢。SIS患者在肩關節上舉或外展時，喙肩韌帶及肩峰前下表面與肩峰下間隙內組織摩擦，導致肩峰下滑囊及肩袖部分肌腱出現炎癥以及退變。超聲引導介入治療是一種簡單方便安全的方法，超聲引導肩峰下滑囊注射的有效率是安慰劑的3.1倍，是口服非甾體抗炎藥物的1.4倍[11]。本研究中，兩組患者治療后肩關節疼痛、活動度及生活質量均較治療前明顯改善，證明超聲引導肩峰下滑囊注射及超聲引導肩袖肌腱松解術聯合肩峰下滑囊注射兩種方法均能有效治療SIS。

國外學者評估超聲引導滑囊下注射療效時也發現，患者的疼痛評分及肩關節功能評分在6周時明顯改善，但在3月隨訪時均有不同程度的復發[12]。關于SIS 2型患者的治療目前尚無共識，由于此期病變已累及肌腱，而肌腱缺乏血供的特性決定了其自身難以修復的特點，因此保守治療的效果有限，單純注射遠期易復發[13]。由于SIS 2型的肌腱已發生纖維化及鈣化，并未有明顯的肌腱撕裂甚至斷裂，故采用手術治療也一直倍受爭議。

n單純注射組=43；n聯合治療組=49. 與單純注射組比較，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

表2兩組患者在治療后各階段復發情況比較
Tab 2Comparison on relapsing situation of two groups of patients

分 組1月復發3月復發6月復發單純注射組11(25.6)13(30.2)15(34.9)聯合治療組2(4.1)☆3(6.1)☆5(10.2)☆n總13(14.1)16(17.4)20(21.7)

表中數據為n(%). 與單純注射組比較，☆：P<0.05.

表3 SIS分型診斷對治療效果的影響Tab 3 Clinical efficiency referring to different types of SIS

表中數據為n(%). 由于診斷1型的患者中例數<5的分組過多，故未進行統計檢驗，僅比較2型患者接受不同治療方法的療效.

☆：采用Fisher精確檢驗法.

超聲引導下肩袖肌腱松解術對于SIS患者的長期療效被許多研究證實[14-16]。糖皮質激素可起到止痛抗炎作用，抑制炎癥反應[17]，但單純局部注射治療并無法解決肩袖肌腱的變性，因此對于SIS 1型的患者，采用超聲引導肩峰下滑囊注射的短期及長期療效均較佳；但對于更嚴重的SIS 2型患者，盡管單純注射治療在短期內療效尚可，但后期容易復發。相較之下，采用超聲引導肩袖肌腱松解術聯合肩峰下滑囊注射的患者，可以深部切割病變肌腱，剝離粘連組織，激發肌腱自身的“損傷再修復”機制，達到控制炎癥并在一定程度上修復肩袖肌腱的作用。本研究中，接受單純注射治療的SIS 1型患者在隨訪1月后，VAS評分較前明顯下降，晚期亦無明顯復發；接受聯合治療的SIS 2型的患者在隨訪1月后，VAS評分也較前明顯下降，晚期復發率較單純注射組的SIS 2型患者明顯減小，超聲引導肩袖肌腱松解術聯合肩峰下滑囊注射可以明顯降低SIS 2型患者的晚期復發風險，證明選擇恰當的治療方式對于不同病期SIS治療的重要性。

本研究亦存在不足之處：一方面是研究中僅根據患者的主觀評分來判斷復發，缺乏影像學依據；另一方面尚未統計患者優勢肩與患肩的關系，忽略了患者在生活過程中的用手習慣對康復及病情變化的影響。

綜上所述，超聲引導介入治療可以有效緩解SIS患者肩關節疼痛，改善關節活動度。在治療前合理分型，對不同病期的SIS患者采用不同的介入治療方案，能夠提高臨床療效并降低復發風險。對于SIS 2型患者，超聲引導肩袖肌腱松解術聯合肩峰下滑囊注射可以更好地解決患者肩關節疼痛及功能障礙，減少類固醇激素治療的并發癥，有效提高術后遠期療效及患者生活質量。