尿液6種蛋白與CysC水平檢測對糖尿病腎病的診斷價值*

張求霞，汪隆海，昌國慶，黃 飛，唐麗群，姚芹梅，王 勇，姜中云

(宋慶齡愛心醫院a.檢驗科；b.腎內科，安徽巢湖 238000)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最主要的微血管并發癥之一，也是引起終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的首要原因。但現有的DKD臨床診斷仍以尿微量清蛋白和DM視網膜病變為主，而DKD早期可為尿微量清蛋白正常，易漏診。所以筆者通過對41例DKD患者的尿液進行轉鐵蛋白(transferrin，TRF)、微量清蛋白(microalbumin，mALB)、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)，α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1- MG)，視黃醇結合蛋白(retinol binding protein，RBP)，β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)和胱抑素C(cystatin C，Cys C)的測定分析，并探討它們在DKD早期診斷中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2015年1月～2018年10月在本院腎內科住院和門診就診的已確診的DKD患者41例(男性20例，女性21例)，年齡46～77歲。同時收集DM患者47例(男性25例，女性22例)，年齡41～70歲。還收集健康體檢者53例(男性28例，女性25例)，年齡40～78歲。也收集非DKD、非DM和非腎臟疾病及非心血管疾病患者51例(男性26例，女性25例)，年齡43～71歲。另收集DM控制不佳患者39例(男性20例，女性19例)，年齡45～73歲。DKD患者的診斷標準[1]是具備下列之一者：①大量清蛋白尿。②糖尿病視網膜病變伴微量清蛋白尿或伴任何一期慢性腎臟病。③10年以上糖尿病病程的Ⅰ型糖尿病中出現微量mALB。DM患者的診斷標準[2，3]是具備下列兩項或日間兩次者：①隨機血糖≥11.1 mmol/L。②空腹血糖≥7.0 mmol/L。③葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。健康體檢者的入選標準：無糖尿病史且排除肝臟、腎臟、心血管和內分泌系統等疾病，肝、腎功能和血糖及血脂結果都正常。非DKD，非DM和非腎臟疾病及非心血管疾病患者的入選標準：住院患者排除DKD，DM和腎臟疾病及非心血管疾病，且肝、腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜和尿常規檢驗都正常。DM控制不佳的入選標準：雖達不到目前的DKD診斷標準，但2型DM患者病程有10年以上，且空腹血糖在10～17 mmol/L，大部分尿mALB在參考值上限(13～23 mg/L)，還要有糖尿病視網膜病變。

1.2 試劑和儀器 Cys C試劑盒、NGAL試劑盒、α1-MG試劑盒、β2-MG試劑盒、尿TRF試劑盒、尿RBP試劑盒和尿mALB試劑盒(寧波美康生物科技有限公司)。儀器為Hitachi 7600全自動生化儀(日本)。

1.3 方法

1.3.1 標本采集：取早晨未進水與未進食患者的尿液15 ml左右待測。

1.3.2 測定方法：Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，尿TRF和尿RBP測定均采用膠乳增強免疫比濁法，尿mALB測定為免疫比濁法。此7項的尿液測定全部按說明書進行。

1.4 統計學分析 采用IBM SPSS23.0統計軟件進行數據分析。三組間結果比較用單因素方差分析和LSD的兩兩比較[4]，P<0.05為差異有統計學意義。兩組分析用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。每項結果(含兩組)對DKD診斷的截點采用受試者特征曲線(receiver operator charac-teristic curve， ROC)分析[5]。

2 結果

2.1 三組間尿液6種蛋白與Cys C測定結果比較 見表1。健康組與DM組及DKD組的尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB結果都呈正態分布(P>0.05)，它們的方差齊性也均齊同(均P>0.05)。各項目三組間結果的方差分析差異都具有統計學意義，P值均為0.000。各項目三組間的兩兩比較(采用LSD法多重比較)，除尿β2-MG，RBP及mALB健康組與DM組差異無統計學意義(P=0.08，0.142，0.143，其它各組差異均有統計學意義(均P<0.003)。

表1 三組間尿液6種蛋白與CysC結果比較

2.3 尿液6種蛋白與Cys C對DKD診斷的敏感度與特異度分析

2.3.1 健康組與DKD組的ROC分析：尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB結果的ROC曲線分析，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.995～0.999，均具有診斷意義，P值均為0.000，見表2。它們的ROC曲線圖見圖1。

2.3.2 健康組和DM組合并后與DKD組的ROC分析：尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB結果的ROC曲線分析，AUC為0.988～0.991，均具有診斷意義，P值均為0.000，見表2。它們的ROC曲線圖見圖2。

表2 尿液6種蛋白與Cys C結果對DKD診斷的ROC AUC

本圖是SPSS的統計結果圖，Sensitivity為敏感度，Specificity為特異度 本圖是SPSS的統計結果圖，Sensitivity為敏感度，Specificity為特異度

2.3.3 敏感度與特異度的截點分析：健康組與DKD組的尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB結果的ROC分析，部分截點對DKD診斷的敏感度與特異度見表3。健康組和DM組合并后與DKD組的尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB結果的ROC分析，部分截點對DKD診斷的敏感度與特異度，見表3。

2.4 尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB的聯合檢測分析 如果用尿液的Cys C≥0.255 mg/L，NGAL≥98.5 μg/L，α1-MG≥11.55 mg/L，β2-MG≥0.44 mg/L，TRF≥3.15 mg/L，RBP≥1.325 mg/L和mALB≥22.5 mg/L單項來診斷DKD，敏感度為90.2%～97.6%，特異度為91%～100%。如果采用這7項聯合檢測，只要有兩項達到上述診斷數值，則診斷為DKD。對41例DKD患者進行檢測有40例符合診斷，敏感度為97.56%。對51例非DKD，非DM和非腎臟疾病及非心血管疾病患者進行這7項聯合檢測，有1例符合DKD診斷，特異度為98.04%。

表3 尿液6種蛋白與Cys C的兩種不同診斷DKD截點的敏感度與特異度

3 討論

3.1 本研究結果顯示尿液Cys C，NGAL，α1-MG和TRF在DM患者中有輕度增高，與國外報道一致[6-8]。而尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF和RBP在DKD患者中增高更明顯，與國外報道相符[9-13]；其中尿液α1-MG和β2-MG及尿Cys C升高結果與國內報道相同[14-15]。雖然TRF分子比mALB分子大，但TRF通過選擇性濾過屏障和排斥性屏障原因，反而比mALB更容易進入尿液，所以尿TRF對DKD能作早期診斷，并優于mALB。

3.2 ROC曲線分析顯示：尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB檢測，兩種情況下的AUC結果都較好，即對DKD診斷都有較好的效能。如果用尿液的Cys C≥0.255 mg/L，NGAL≥98.5 μg/L，α1-MG≥11.55 mg/L，β2-MG≥0.44 mg/L，TRF≥3.15 mg/L，RBP≥1.325 mg/L和mALB≥22.5 mg/L來聯合診斷DKD患者，只要有兩項達到上述診斷數值，則可診斷為DKD。其敏感度為97.56%，特異度為98.04%，診斷符合率為97.83%，與國外報道相近[16]。所以筆者建議要做大樣本和多中心的調查，并經循證醫學的驗證，以便得出更佳的DKD診斷截點。

3.3 目前，我國的DKD患病率呈快速上升趨勢，T2DM患者的DKD患病率增加更明顯[17]，加之DKD起病隱匿，因此早期診斷、預防和延緩DKD的發生發展，將對提高DM患者的存活率具有重要意義。所以，本研究通過對DM患者控制不佳的觀察結果分析，說明尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF和RBP的聯合檢測，比mALB好，還可早期診斷DKD患者；在DM患者控制不佳的情況下可提高46.15%的DKD診斷率。一年后，在DM患者控制不佳的情況下又提高30.77%的DKD診斷，減少漏診率可達41.38%。