骨科治療中七大矛盾問題的解決思路*

文虹杰 朱守艷 李燦章 李俊男 譚洪波 徐永清

馬克思結(jié)合黑格爾、費爾巴哈的學(xué)說而創(chuàng)造出“唯物辯證法”。唯物辯證法是哲學(xué)中關(guān)于自然、社會和思維的最一般規(guī)律的理論。唯物辯證法中一個重要的基本原理是矛盾論，它的含義是世界上的一切事物都包含著兩個方面，這兩個方面既相互對立，又相互統(tǒng)一。矛盾即對立統(tǒng)一。矛盾具有斗爭性和同一性兩種基本屬性。矛盾有普遍性和特殊性，矛盾又分為主要矛盾和次要矛盾。矛盾是事物發(fā)展的源泉和動力。隨著現(xiàn)代科技與醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，在新的治療理念和技術(shù)與傳統(tǒng)觀念和診療手段的不斷碰撞中產(chǎn)生了眾多的爭議，從而衍生出一些看似矛盾的問題。對于骨科臨床醫(yī)生來說，也難免遇到這些問題。本文就臨床骨科常見的一些矛盾問題進(jìn)行初步探討。

1 骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防與出血風(fēng)險的矛盾

骨科大手術(shù)包括髖、膝關(guān)節(jié)置換，髖部骨折內(nèi)固定，脊柱手術(shù)等，這些手術(shù)是深靜脈血栓形成的高危因素，需要采取規(guī)范化的預(yù)防措施，包括一般預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防，而藥物預(yù)防有嚴(yán)格的指征，其最大的風(fēng)險是增加出血風(fēng)險。Bang等[1]的報道提示, 在使用利伐沙班等抗凝藥物的患者中，由于脊柱前動脈破裂(可能是腹內(nèi)壓突然升高所致)，嚴(yán)重脊髓硬膜下血腫可能通過身體非脊柱區(qū)域的物理損傷而發(fā)生。Dargazanli等[2]報道一例72歲男性患者，在利伐沙班治療期間，罹患非創(chuàng)傷性脊髓硬膜下血腫，脊柱MRI表現(xiàn)為從T6到T8范圍都有累及。Du等[3]進(jìn)行了一項研究，665例腰椎骨折患者，術(shù)后應(yīng)用利伐沙班或帕納帕林預(yù)防深靜脈血栓，結(jié)果顯示出血事件發(fā)生率為6.2%。Jaeger等[4]報道一例61歲女性患者，在接受預(yù)防骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞事件的新藥利伐沙班治療后，罹患自發(fā)性脊髓硬膜外血腫。Krauss等[5]一項關(guān)于全膝、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓的研究，結(jié)果顯示大出血事件發(fā)生率達(dá)5.5%，而深靜脈血栓發(fā)生率為0.4%。Zufferey等[6]進(jìn)行了一項骨科大手術(shù)應(yīng)用抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防深靜脈血栓的研究，結(jié)果表明出血時間發(fā)生率達(dá)到5.2%。馬毅[7]認(rèn)為通過有效的風(fēng)險評估，對脊柱手術(shù)患者采用藥物抗凝預(yù)防深靜脈血栓安全有效，不會增加出血風(fēng)險。筆者曾管理過一個股骨頸骨折的高齡患者，患冠心病、高血壓，長期服用抗凝藥物，在制定圍手術(shù)期抗凝方案時筆者備感糾結(jié)，若按照常規(guī)抗凝，術(shù)中、術(shù)后出血將會大大增加，甚至要輸血治療，并可能因此帶來一系列的并發(fā)癥；若降低抗凝強(qiáng)度或者不抗凝則又可能導(dǎo)致深靜脈血栓以及心臟血栓形成，嚴(yán)重者危及生命，面對此難題，實難抉擇。

那么認(rèn)識到這個矛盾問題之后，如何解決它呢？每一個矛盾都包括主要方面和次要方面，要著重把握矛盾的主要方面，但又不忽視矛盾的次要方面，要堅持兩點論和重點論的統(tǒng)一。深靜脈血栓的形成尤其是肺栓塞的形成是骨科患者主要死因之一，危害巨大，因此深靜脈血栓的形成是矛盾的主要方面，而出血風(fēng)險雖然存在，但報道的數(shù)量很少，一般不會危及生命，是矛盾的次要方面。彭斌等[8]建議臨床醫(yī)生需結(jié)合患者具體情況選擇適用的評估量表，綜合評估抗凝治療，確定合適抗凝藥物及劑量，加強(qiáng)抗凝治療管理，在抗凝與出血之間找到平衡，作出合理選擇。

2 髖部骨折患者早期手術(shù)與全面評估后手術(shù)的矛盾

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念是醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果，也是矛盾發(fā)展的必然產(chǎn)物。最早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在1990年提出的，該模式提出了一系列優(yōu)化圍手術(shù)期治療的措施。Kehlet采用循證醫(yī)學(xué)干預(yù)，減少術(shù)后身心創(chuàng)傷和應(yīng)激，從而加快康復(fù)進(jìn)程。其核心原則是通過最少的侵入性手術(shù)操作減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，節(jié)約成本，縮短住院時間，提高患者滿意度，促進(jìn)快速康復(fù)[9]。該理念在骨科的突出體現(xiàn)是老年髖部骨折的診治。它要求各科室各個團(tuán)隊對患者從診斷、全身評估到治療實現(xiàn)快速準(zhǔn)確反應(yīng)及處置。無手術(shù)禁忌證者爭取盡早手術(shù)治療，基本于48小時內(nèi)手術(shù)。該理念之所以在某些醫(yī)院無法有效實施，是因為面對伴有多種內(nèi)科疾病及較差的一般情況的高齡老年患者，醫(yī)護(hù)人員在48小時內(nèi)手術(shù)顯得信心不足[10]，總希望對患者的病情評估得更加充分些，會診更全面些，患者情況更穩(wěn)定些，從而最大程度降低醫(yī)患糾紛的隱患。但是，隨著受傷時間延長，患者的創(chuàng)傷應(yīng)激也越大，手術(shù)難度及恢復(fù)周期也延長。這就產(chǎn)生了一個不可避免的矛盾，是盡早抓住最佳時期手術(shù)還是充分檢查、徹底評估、完全穩(wěn)定病情后再實施手術(shù)呢？

Tan等[11]報道一項前瞻性研究，包括115名接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，結(jié)果表明實施ERAS治療方案，可以縮短住院時間，同時保持康復(fù)質(zhì)量。Zhu等[9]進(jìn)行了一個包含10項研究及9 986名患者的系統(tǒng)綜述及Meta分析，結(jié)果顯示，ERAS組較傳統(tǒng)組住院時間明顯縮短及術(shù)后并發(fā)癥明顯降低。

筆者曾經(jīng)治療過一個患者，股骨粗隆間骨折，75歲高齡，內(nèi)科疾病十分復(fù)雜，糖尿病、高血壓、冠心病、肺氣腫。經(jīng)過全面溝通后，患者及家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈。如果按照早期手術(shù)的要求，就無法徹底評估患者內(nèi)科情況及完成相關(guān)科室會診，因為有些內(nèi)科檢查預(yù)約周期很長，等所有相關(guān)檢查結(jié)束，會診完成，可能已錯過最佳手術(shù)時機(jī)，而且隨著患者臥床時間增加，壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險也大大增加，這也是困擾骨科醫(yī)生的一大難題。

矛盾是對立統(tǒng)一的，對于老年髖部骨折，正是因為早期手術(shù)獲益更大，迫使我們更高效地完成術(shù)前檢查與評估；而正是術(shù)前充分有效的準(zhǔn)備，才為早期手術(shù)奠定了成功的基石。矛盾也是發(fā)展的動力與源泉，正是這種矛盾的存在，提高了醫(yī)護(hù)人員完成術(shù)前準(zhǔn)備的效率，也使得手術(shù)更加安全有效，患者恢復(fù)也更好。

針對這個問題車國衛(wèi)等[12]總結(jié)了具體的方法：(1)加強(qiáng)專業(yè)團(tuán)隊的訓(xùn)練；(2)堅持開展并不斷總結(jié)經(jīng)驗；(3)降低術(shù)后并發(fā)癥；(4)加強(qiáng)團(tuán)隊合作并持續(xù)改進(jìn)；(5)多學(xué)科、多模式協(xié)作，重視與患者的溝通與合作；(6)對高危因素患者進(jìn)行有效評估、準(zhǔn)備和治療。

3 外支架與內(nèi)固定的矛盾

對于不同類型的骨折和損傷，需要采取相應(yīng)的固定方式，如何準(zhǔn)確把握指征，骨科醫(yī)生有時也很困惑。

白衛(wèi)東等[13]報道，采用一期外支架固定二期改內(nèi)固定治療伴有嚴(yán)重軟組織損傷的開放性骨折14例，肢體功能恢復(fù)滿意，骨折愈合時間平均 9.4 個月，能夠減少并發(fā)癥并有利于骨折愈合及功能康復(fù)。Avilucea等[14]進(jìn)行了一項內(nèi)固定與髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折的研究，結(jié)果內(nèi)固定組骨不連的發(fā)生率更高，并顯著增加了并發(fā)癥的發(fā)生幾率。Zhang等[15]報道了一項Meta分析，結(jié)果顯示在GustiloⅢ型脛骨骨折治療中，髓內(nèi)釘內(nèi)固定比外支架效果更佳。Giovannini等[16]也進(jìn)行了一項Meta分析，結(jié)果表明采用內(nèi)固定與外固定治療GustiloⅢ型脛骨骨折效果沒有差別。Oh等[17]進(jìn)行了一項嚴(yán)重下肢骨折的分期治療研究，先用外支架固定，感染控制后在先不拆除外支架的情況下進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，內(nèi)固定安置好后再拆除外支架，19例患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)再發(fā)感染。該研究充分利用外支架與內(nèi)固定各自的優(yōu)勢達(dá)到優(yōu)化治療的目的，充分體現(xiàn)了從矛盾的對立到統(tǒng)一的轉(zhuǎn)化。Yao等[18]對62例跟骨移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用外固定結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示平均視覺模擬評分為2.9分，平均AOFAS評分71分。

梁紅鎖等[19]應(yīng)用雙臂外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛骨平臺開放性ShantzkerⅤ、Ⅵ型骨折，骨折均獲得愈合，平均愈合期為5個月,優(yōu)良率為84.85%。陳作喜等[20]采用閉合復(fù)位外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療105例老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，骨折均愈合，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.4%。

矛盾具有斗爭性和同一性兩種基本屬性，不管是外固定還是內(nèi)固定，他們的共同點都是治療骨科疾病，服務(wù)患者，只有充分認(rèn)識到各自的優(yōu)缺點，把握好指征，才能最大限度地發(fā)揮各自的價值。而且在一些特殊情況下，可以“內(nèi)”“外”結(jié)合，化矛盾的對立性為統(tǒng)一性。

4 制動與運動的矛盾

早期制動與功能鍛煉也是一個矛盾，動得太早，骨折移位，內(nèi)置物松動，動得太遲，關(guān)節(jié)僵硬，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前不同的研究觀點尚不統(tǒng)一。

Kuo等[21]一項22例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用外支架固定的研究表明，早期運動可以明顯改善功能，并且不會增加畸形發(fā)生率。Lefevre-Colau等[22]開展了一項肱骨近端骨折保守治療的研究，發(fā)現(xiàn)72小時內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉比常規(guī)制動3周后再進(jìn)行康復(fù)鍛煉有更好的功能結(jié)果。Parker等[23]認(rèn)為四肢骨折早期進(jìn)行功能鍛煉更有利于功能恢復(fù)。Wang等[24]報道一項回顧性隊列研究，2007年～2017年1 022例75歲以上髖部骨折患者參與。結(jié)果表明在中國老年髖部骨折患者中，延遲下床功能鍛煉與Harris髖關(guān)節(jié)評分改善無關(guān)，但與術(shù)后1個月日常生活活動能力下降、1年死亡率升高有關(guān)。本研究強(qiáng)調(diào)早期下床鍛煉對大多數(shù)老年髖部骨折患者的益處。

筆者對這個問題做過仔細(xì)觀察，筆者曾經(jīng)收治過這樣兩個病人，一個是股骨干骨折患者，經(jīng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后出院，出院前反復(fù)告知患者3個月內(nèi)根據(jù)復(fù)查情況決定負(fù)重程度，而患者因為年輕好動，1個月不到就棄拐杖活動，加上患者偏肥胖，最后導(dǎo)致鋼板斷裂，再次入院接受手術(shù)治療。而另一個病人是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，術(shù)后因為懼怕疼痛而拒絕活動，術(shù)后3個月復(fù)查關(guān)節(jié)活動恢復(fù)十分不理想，后期功能恢復(fù)可想而知。

矛盾的特殊性原理要求我們具體問題具體分析，即在矛盾普遍性原理的指導(dǎo)下，具體分析矛盾的特殊性，并找出解決矛盾的正確方法。對于這個問題，本中心的經(jīng)驗是：根據(jù)骨折的具體損傷類型、程度結(jié)合內(nèi)固定的情況，術(shù)中做了充分的固定，筋骨并重，術(shù)后可積極行功能鍛煉，如果骨折過于粉碎、缺損無法有效修復(fù)、軟組織也不能很好兼顧，則術(shù)后適當(dāng)延遲鍛煉時間或減輕鍛煉的強(qiáng)度和頻次。

5 偏心固定與中心固定的矛盾

鋼板與單邊外支架屬于偏心固定，而髓內(nèi)釘和環(huán)形外支架屬于中心固定。從生物力學(xué)角度分析，中心固定穩(wěn)定性更佳；而微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization systems,LISS)鋼板、微創(chuàng)，對軟組織損傷小，可橋接固定；單邊外支架操作簡單，舒適性更好，而環(huán)形外穩(wěn)定性更好，可三維矯形。臨床中具體選擇何種固定方式?jīng)]有絕對的標(biāo)準(zhǔn)。

He等[25]開展了一項研究，采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨骨干骨折，結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板效果更佳。Mukherjee等[26]2013年9月～2016年8月進(jìn)行了一項非隨機(jī)臨床試驗，包括脛骨閉合或開放骨干骨折或干骺端-骨干骨折(閉合或開放Gustilo Anderson 1型-3B型)，采用髓內(nèi)釘或鋼板治療，結(jié)果顯示，兩種方法在骨折愈合方面無明顯差異，鋼板組的并發(fā)癥較少，但更為嚴(yán)重，鋼板組的患者滿意度更高。Pennock等[27]對70例兒童脛骨干骨折患者治療，其中44例行彈性髓內(nèi)釘治療，26例行ORIF，兩組在骨折愈合率方面無差異，鋼板組術(shù)后支具固定時間更短，復(fù)位更佳，但手術(shù)時間更長，切口并發(fā)癥更多。趙志剛等[28]對脛骨近端骨折患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板與髓內(nèi)釘比較治療研究，結(jié)果顯示，鋼板組術(shù)后并發(fā)癥更少。

筆者所在科室曾經(jīng)就脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療方案展開激烈的討論，一方認(rèn)為骨折完全累及關(guān)節(jié)，且骨折塊小而數(shù)量多，復(fù)位固定極為不易，應(yīng)該用環(huán)形外支架固定，微創(chuàng)且中心固定；而另一方認(rèn)為關(guān)節(jié)面骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整十分重要，應(yīng)該用多切口多鋼板復(fù)位固定，可用小鋼板偏心固定阻擋大骨塊移位。孰對孰錯，難以分辨。

這兩種固定方式是一個矛盾，然而我們可以充分利用矛盾的特殊性來具體問題具體分析。對于具體某一類型的骨折，當(dāng)我們更關(guān)注穩(wěn)定性時可采取中心固定，當(dāng)我們更關(guān)注復(fù)位質(zhì)量、簡便性、舒適性時可以考慮偏心固定，甚至在特殊情況下可以結(jié)合兩種方式固定，達(dá)到矛盾的統(tǒng)一。

6 嚴(yán)重肢體損傷保肢與截肢的矛盾

截肢還是保肢是骨科醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題，如何做出合理的選擇，需要從多方面因素來考慮這個矛盾問題。Humbyrd等[29]認(rèn)為，面對嚴(yán)重肢體損傷，在制定治療方案時，要綜合考慮肢體損傷程度、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件，并且要充分尊重病人的自主權(quán)，截肢也可以作為一種合理的治療選擇。Krueger等[30]研究表明，持續(xù)的并發(fā)癥和精神健康狀況會影響患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷后對肢體的感知和處理。患者在肢體重建后的不滿可能會影響晚期截肢的決定。嚴(yán)重的下肢戰(zhàn)傷的保肢治療可能并沒有降低其整體并發(fā)癥發(fā)生率，晚期截肢后仍需解決特殊的并發(fā)癥或處理他們的心理問題。Melcer等[31]進(jìn)行了一項下肢戰(zhàn)傷回顧性研究，440例采取早期截肢(90天內(nèi)),78例晚期截肢(超過90天),107例保肢，結(jié)果顯示與晚期截肢和/或保肢相比，早期截肢通常不良生理和心理診斷(如疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)發(fā)生率較低或相似。相比之下，早期截肢患者傷后一年患骨質(zhì)疏松癥的可能性增加。Schirò等[32]發(fā)表一項嚴(yán)重肢體損傷截肢與保肢的Meta分析表明，評分量表是為了幫助外科醫(yī)生而制定的，但是它們不能作為做出截肢決定的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而且在成功地挽救肢體的情況下，它們不能預(yù)測功能恢復(fù)。此外，對新手術(shù)技術(shù)的過度熱情可能導(dǎo)致繼發(fā)性截肢的發(fā)病率和死亡率增加。

矛盾不是絕對對立的，在一定條件下可以達(dá)到統(tǒng)一，截肢還是保肢看似是一個絕對矛盾對立的問題，但隨著考量因素側(cè)重點的改變，答案也會發(fā)生改變，臨床上我們常常需要考慮患肢損傷的原因、損傷情況、患者年齡、職業(yè)、一般情況、社會心理因素、患者意愿、經(jīng)濟(jì)狀況以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)力量等因素，綜合患者、家屬、醫(yī)護(hù)三方面的意見才能做出恰當(dāng)?shù)倪x擇。

筆者曾經(jīng)管理過一位脛骨感染性骨不連患者，18歲的高中學(xué)生，因車禍導(dǎo)致開放性脛骨粉碎性骨折，在外院行清創(chuàng)外支架手術(shù)后轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院，醫(yī)生們就治療方案產(chǎn)生了不同的意見。有的認(rèn)為患者肢體損傷、感染十分嚴(yán)重，保肢治療費時、費力、費錢，最終結(jié)果可能還不滿意；而有的醫(yī)生認(rèn)為患者年輕、截肢會帶來嚴(yán)重心理影響，如果算上假肢更換和維修保養(yǎng)的費用，截肢的費用比保肢更貴，而且患者本人強(qiáng)烈要求保肢。這時候我們就要綜合多方面做出選擇，當(dāng)然也包括考慮患者本人的意愿，最后我們決定先嘗試保肢，如果隨著保肢治療的深入，無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，再建議患者截肢也是可以的。

7 股骨頸骨折切開復(fù)位與閉合復(fù)位的矛盾

目前，對于股骨頸骨折切開復(fù)位還是閉合復(fù)位存在較大爭議，閉合復(fù)位有效保護(hù)血供，避免進(jìn)一步損傷軟組織，但復(fù)位難度大；切開復(fù)位可降低復(fù)位難度，關(guān)節(jié)囊切開減壓，但進(jìn)一步損傷軟組織，增加股骨頭壞死幾率，降低骨折愈合率，從而切開與閉合復(fù)位構(gòu)成了一對矛盾。Dhammi等[33]展開了一項研究，26例兒童和青少年股骨頸骨折采用切開復(fù)位或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，發(fā)現(xiàn)切開組效果更優(yōu)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ju等[34]報道一項移位型股骨頸骨折患兒術(shù)后24小時以上手術(shù)的研究，切開復(fù)位內(nèi)固定治療效果優(yōu)于閉合復(fù)位內(nèi)固定。張志強(qiáng)等[35]報道47 例超過 36小時復(fù)位的股骨頸骨折患兒，結(jié)果顯示閉合復(fù)位和開放復(fù)位內(nèi)固定對于延遲治療的兒童股骨頸骨折都是有效的方法，但閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。魯保華[36]進(jìn)行了一項閉合復(fù)位與開放復(fù)位治療老年股骨頸骨折的對比研究，共80 例患者，結(jié)果顯示對于移位不明顯老年股骨頸骨折患者，采取閉合復(fù)位內(nèi)固定，效果更佳，而對于明顯移位手法復(fù)位效果不佳者，則應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。對于這樣一個矛盾問題，只有充分認(rèn)識到矛盾雙方的特點，揚長避短，方可有效化解之，解決問題：對于兒童股骨頸骨折，復(fù)位要求高，閉合復(fù)位難以達(dá)到，一旦閉合復(fù)位失敗即應(yīng)切開復(fù)位；而成人股骨頸骨折更強(qiáng)調(diào)對血供的保護(hù)，因而積極地探尋微創(chuàng)而有效的手術(shù)入路是該矛盾問題解決的根本。閉合的本質(zhì)是保護(hù)血供，切開的本質(zhì)是有效復(fù)位，應(yīng)該抓住矛盾的本質(zhì)而非表象來尋找解決問題的方法。

臨床工作中，我們常常會在骨科疾病診治各個環(huán)節(jié)中遇到各種各樣的矛盾，如手術(shù)方式的選擇、內(nèi)置物的取舍、圍手術(shù)期的處理、術(shù)后康復(fù)的管理等各個方面遇到對立的矛盾問題，有些問題我們可以根據(jù)指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)找到合適的答案，而有的矛盾需要我們結(jié)合專業(yè)知識、經(jīng)驗以及唯物辯證法的基本理論分析得出答案，而矛盾論就是一個基本的思想武器，可以提升我們的醫(yī)學(xué)理論深度，推動專業(yè)技術(shù)的進(jìn)步，讓我們更容易透過事物現(xiàn)象看到本質(zhì)規(guī)律，從而找到更合理、更有效的方法服務(wù)醫(yī)療、服務(wù)患者。