現象學還原下的方證知識發現*

鄧 燁

“辨證”和“施治”是中醫診療過程的兩大核心問題。對中醫內科醫師來說，“施治”的過程，即是針對“辨證”后的病機來遣方用藥，進行對證治療。張仲景的《傷寒論》是我國醫學史上最重要的著作之一，理法方藥完備，理論聯系實際，指導臨床用藥，開創了中醫史上辨證論治的先河。對于師承張仲景的經方派醫家來說，直接以方名命名的“方證”，具有雙重含義：它即是辨證后的結論，也是處方的依據。因此，《傷寒論》的方證知識是歷代醫家研究的重點。但是，面對這些精巧的組方，我們不能穿越回古代，去問張仲景本人，某個方的本質機理和使用方法究竟是什么；我們只能通過對《傷寒論》進行反復研習，通過歷代名醫、老師的注解和講授案例，來總結和反推這一條條經方對應的病癥和治療的機理。

眾多中醫學者，已經對方證問題做過眾多的研究。但中醫人內部的研究，實際上是把以下3個前提作為默認條件來做的。

(1)張仲景說的都是正確的。當條文說見到某某癥候群的時候，用某某方就是最佳選擇，也是最有效選擇——并且是真的見效了。

(2)對癥候的描述，張仲景和我們是相同的。比如，我們所理解的“頭項強痛”，就是張仲景所獲知、所描述的“頭項強痛”。當然，這里還隱含了另外一個前提：就是“人”這一物種的基本特征，兩千年來沒有變化。

(3)對病機的把握，張仲景和我們是相同的。比如，面對“口苦、咽干、目眩”癥候群的病人，我們都認為它是少陽病。這一前提，也導致六經的研究局限在經方學者之中，未能像八綱、臟腑辨證那樣成為中醫基礎理論的主要部分。

以上3個前提，都被歷代醫家作為不證自明、理所當然的真理而默認了。而事實上，前提(1)的考證，會陷入不可知論；即便真有諸項癥候和《傷寒論》里描述一致的患者，用其對應的方藥也未必能百分百的有效；即便真有效果，那六經辨證更像是對癥治療而非辨證論治[1]。而前提(2)和(3)，則都夾雜了張仲景本人和研究者雙方的主觀認知。畢竟中國傳統思維方式是古人以日常生活世界的理解為根本構建起來的，是生活經驗的抽象[2]；現代社會的生活世界已同古代不同，古今醫者對同樣一個現象的認知是否相同，這一點必然存疑。以這些前提進行下去的研究，其客觀性、真實性、科學性都會降低；也容易使其研究成為中醫內部理論的互相佐證，循環論證；這也是秉承現代科學思維的研究者對中醫整個學科詬病的原因。

1 現象學方法介入中醫方證研究

針對以上問題，筆者認為，科學的基石是哲學，我們可以從當前外國哲學主流學說之一的現象學尋求思路。運用現象學的原則和方法來進行中醫研究，國內已有眾多學者進行了嘗試[3]。在方證方面，邱鴻鐘教授認為，中醫之證的本質是中醫學在藏象理論的前提下，由主體所建構的一種具有整體性質和新的有意義的知覺完形，而不是一種可以用作實驗研究的實體。證的概念只能在藏象學說的語境中才能得到合理的說明[4]。這一觀點得到了其他學者的認同，即中醫寶庫是由歷代醫家根據經驗建構出來的，各家學說可以并行不悖，都是符合科學觀的真實世界知識[5]。因此，張仲景著作《傷寒論》中的方證知識本質，必然隸屬于其本人的知識背景和經驗背景之中。后世醫家額外的理論發揮有可能違背了中醫學“宜簡不宜繁，宜精不宜泛”的基本原則，甚至可能誤解歪曲了張仲景本意。

胡塞爾創立的現象學作為建立在直觀和本質認識基礎上的哲學方法，秉承“回到事物本身”的座右銘，引導我們返回到作為意向對象的客觀東西。經過現象學的“懸置”之后，自然世界成為意識的純粹材料，成為現象。而通過“轉換變更”等方式，可以對現象進行直觀，對事物如何被給予或向我們的意識顯現進行描述[6]73。哲學因此而成為一門嚴格的科學。王祥瑞認為，所謂中醫現象學，就是“懸置”一切中醫理論和科學思想，直接關注臨床癥狀、體征、方藥、預后等相關因素的學問[7]。這種直觀面對了“癥候—方藥”，確實是方證的基本知識，有一定的可取性。但筆者認為，癥候的提取和把握，尚存在于表象直觀的層面；張仲景在看到患者的某個癥候的時候，他其實“看”到的是什么？比如我們的眼睛看到了棕色長桿連著綠色片狀物，但我們的意識其實是“看”到了一顆樹。“樹”的概念是對其本質直觀后進行擬定的一個概念。在方證知識的探討上，筆者認為，如果我們想更進一步，直觀到方證的核心本質，需要我們進入證素的層面。“證素”——是中醫辨證中不可再分的要素。已故診斷學大家朱文鋒教授早已提出，“證素”即辨證的基本要素。證素包括病位證素和病性證素，它是依據中醫理論提煉出的不能再分解的具體病機核心、診斷單元。在中醫理論里，證素是對“癥候”辨識而確定的病變本質[8]48。接下來，我們以小柴胡湯為例，來看看《傷寒論》中的方證，是如何一步步還原到證素本質的。

為了避免前文中前提(1)的不可知論，理論上，我們對于研究樣本(小柴胡湯方證知識素材)的選擇：不僅要攝取《傷寒論》中小柴胡湯的所有條文，也要選取當代傷寒名家運用小柴胡湯治愈患者的真實病案，進行相互佐證和比較。本文僅以單獨一條原文和一個虛擬病案為例。

2 中醫方證知識的本質還原

不論是面對《傷寒雜病論》的條文，還是面對具體的醫案，要實現中醫知識自身的明見性，需要進行中醫現象學的還原：第一步是要排除所有中醫概念、中醫理論、科學理念等一切假定，只留下條文/案例中純粹的“癥候—方藥”這樣的方證知識，并將其作為意向對象；第二步要將方證知識本身進行懸置，對意向對象進行“想象力的自由變更”，即利用所發現的眾多條文/案例的方證知識進行變更，發現其全體癥候群與核心癥候群；第三步就是本質還原，將癥候群中的每個癥候進行證素的變更還原和直觀。故對核心證素群進行知識發現，將會“直觀”到小柴胡湯運用過程中不變而穩定有序的本質。具體方法如下。

2.1 既往經驗理論的排除

當我們想真正認識小柴胡湯方證的本質時，我們要把一切中醫基礎理論、六經辨證原理等觀念排除掉；比如，我們曾在課本上學到“小柴胡湯證是少陽病的提綱證，是和解劑，病位在半表半里……”這些即屬于后人歸納出的經驗理論，我們暫不討論其對錯問題，先排除掉這些假設。同理，對當代名家臨床經驗中如“肝病者常用小柴胡湯、肝郁脾虛者宜用小柴胡湯……”也屬于既往經驗，也該排除掉。剩下的純粹的方證表述才可作為研究對象，即意向對象。例如，《傷寒雜病論》第37條原文：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設胸滿而肋痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。”[9]40

經過排除一切假定，條文分割、只留“方證”表述為：方證1：《傷寒雜病論》第37條方證：脈浮、脈細、嗜臥、胸滿、肋痛——小柴胡湯。

我們虛擬一個運用小柴胡湯治療而且有效的病案為：“主訴：發熱咳嗽1周余。現病史：1周余前因不慎感冒致發熱，四肢乏力，咳嗽，痰粘，口干，納差，大便粘膩不暢，小便色黃。舌質暗，苔干，脈浮弱……”

經過排除一切假定，條文分割、只留“方證”表述為：方證2：某有效病案：發熱、四肢乏力、咳嗽、咳痰、痰粘、口干、納差、大便粘膩不暢，小便色黃。舌質暗，苔干，脈浮、脈弱——小柴胡湯。

如此這般，是符合現象學態度的。因為病人本身的“太陽病，十日以去”等信息，并非“我”所能直觀到的，而剩下的四診(望聞問切)的信息，通過“我”的視覺、觸覺、嗅覺、聽覺直觀地被“我”接受到，具有不證自明性。“我”在接受到這些信息時，不帶有任何主觀偏見(已被排除掉)，即暫時不去思考在“我”看來每個癥候所可能代表的病機。

2.2 本質直觀

“我”單純地直觀到這個癥候群。而小柴胡湯的本質，即存在于整個癥候群之中，“我”所看到的這個癥候群，就蘊含著小柴胡湯方證知識的內在本質——核心證素。這是因為，當《傷寒論》的著者張仲景和病案來源的醫者“看”向這一患者時，他們也是有兩種直觀，一是現象的直觀(癥候群)，二是本質的直觀(證素群)。

對于表象本質(核心癥候群)的直觀，尚且好理解。對于內在本質(核心證素群)的直觀是如何實現的呢？以方證1里的證候為例，當“我”面對脈浮這一現象時，“我”對應所直觀到的除了“脈浮”這一表象，也同時直觀到了它的本質，那就是：表，外風，寒，熱，陽浮[8]156。但這只是一個癥候而已，我們在面對一條方證(或一個病人)，其實是一個癥候群。仍以方證1為例，如下所示：(1)脈浮：表，外風，寒，熱，陽浮；(2)脈細：熱，氣虛，血虛，陽虛，陰虛；(3)嗜臥：脾，濕，痰，氣虛，氣陷，陽虛；(4)胸滿：心，肺，胸膈，濕，痰，飲，氣滯，血瘀，陽虛；(5)肋痛：肝，膽，胸膈，氣滯，血瘀。

我們可以看到，出現三次的證素為陽虛；出現兩次的證素為濕、痰、熱、胸膈、氣虛、氣滯、血瘀。提示在方證1中，小柴胡湯的核心證素群為：陽虛、濕、痰、熱、胸膈、氣虛、氣滯、血瘀。從綜合角度考慮，該方證所言49個證素，即方證1的全體證素群為49個證素，涉及病性證素(如外風、寒、熱、痰、濕、飲、陽虛、陽浮、陰虛、氣虛、氣滯、血瘀、血虛、氣陷)和病位證素(表、胸膈、心、肺、肝、脾、膽)。

這里有幾個問題：(1)癥候之間有無輕重之別？筆者認為《傷寒雜病論》的寫作風格，并未突出諸癥狀地位的高低，即無主訴、兼證等之別；故一視同仁為平等關系。(2)某個癥候背后的這些證素是平等權重的嗎？有無孰輕孰重之分？事實上，在我們直觀某個癥候的時候，它的諸多證素本質是瞬間同時呈現給我們的，并無先后之別，故也視其為平等關系。(3)醫者直觀和把握住的證素，必然是上述49個證素中的部分，是否出現頻率多的就是核心證素，頻率少的就是可能被忽略的證素呢？當然并非如此。因為以上知識只是通過一條方證條文我們能直觀還原到的，因此這些也并非是小柴胡湯的真正核心知識，于是我們需要下一步驟。

2.3 “懸置”和轉換變更

當我們面對“我思”的意向對象“所思之物”，即本例中的方證1或方證2時，“我”暫且對其懸而不論。為了將所感知的共相(小柴胡湯核心證素群)與個別事實(具有某癥候群，服用小柴胡湯后痊愈的患者)相區別，需要現象學方法下的轉換變更。此時，“我”將患者A變更為同樣服小柴胡湯有效的患者B、C、D……直到找尋到在“我”意識中不停變更的對象中所不變的，“我”才能直觀到小柴胡湯方證的表象本質(核心癥候群)和內在本質(核心證素群)。但這時，如果此人用小柴胡湯無效，“我”意識到“我”對其本質的直觀還未全面或有所誤差，需要進一步從不同的成功案例中感知小柴胡湯方證，使用個別方證案例的以往經驗，甚至建構一個模型(少陽病、肝郁脾虛)去嘗試新的修正，直到我們具有關于那個小柴胡湯方證的永恒屬性為止，且這種屬性對所有的個體都同樣有效。在“我”未來的“生活世界”中，當“我”又繼續不斷地遇到這個對象時，“我”將會不斷地對這個對象的本質進行驗證、充實。因此，小柴胡湯的方證本質不僅適用于現實世界，也適用于任何可能的世界，即便世界上所有小柴胡湯方證的患者都不存在了(如古代的某些傳染病現在已經消滅)，小柴胡湯方證的這一本質還會存在。固然現有的學者會將其總結成一兩條規律性的知識，但對全面性、精確性的追求，驅使我們去做更系統和細致的工作。

3 方證知識本質的運用機理

當我們通過還原和直觀獲得(小柴胡湯)方證知識的本質(核心證素群)時，我們事實上進行的是對這一方劑的意義統握。胡塞爾在進行邏輯的研究時，曾對“表達式”(書面的或口頭的)的組成進行分析：即表達式具有兩個截然不同的組成部分：實在性的物質部分和具有意義性的理念部分[6]36。醫者能直觀到的患者的各種癥候，即是具有三維性、時間性的物質部分。它們僅僅是意義的載體，某一載體可以被其他載體所代替。恰如本文的例子中，患者的癥候信息，不論是“脈浮”，還是“嗜臥”，它們最終都指向了“小柴胡湯”。甚至患者還可能出現別的癥候，都不能影響醫者對其本質方證的判斷。恰如張仲景在另外一段小柴胡湯條文中說的：“但見一怔便是，不必悉具”[9]180。

當醫者對患者進行證型把握時，他即是通過意識將患者的外在癥候和內在意義進行了結合，這一精神活動被胡塞爾稱之為“賦意活動”[6]38。在這一瞬間，患者成為了具有某某方證的人，成為了癥候和意義的統一體。內在意義(即方證知識)在此是具有理念性的。雖然“我”所說的患者與另外一個人所說的患者是完全不相同的，但“我”所說的這一患者所具有的小柴胡湯方證的意義和他/她所說的患者所具有的小柴胡湯的意義是相同的。否則，我們就不得不承認存在著不同的小柴胡湯方證意義。因此，“意義就是許多表達式所具有的理念同一性”[8]38，《傷寒論》中之所以有那么多條文，都在說小柴胡湯，就是因為小柴胡湯的方證本質，可以通過不同的表達式體現出來。后世醫家在做更多的拓展運用時，也是進行著類似的工作。同時，只有大家所談的“小柴胡湯”具有相同的理念意義，學術交流和傳播才得以可能。

另外，在具體的中醫診療過程中，小柴胡湯的本質，是通過“分析、思考、回憶、涌現”的過程出現的嗎？筆者認為不一定是這樣。在另外一篇姊妹篇論文中，筆者對名老中醫在快速診療時瞬間思維的發生過程進行現象學研究，闡述了方證知識被動發生的過程。大致來講，即醫者對患者瞬間癥候的獲取，觸發了醫者在中醫診療中對某一方證本質既有的把握，這一過程是被動聯想綜合給予的。被動聯想屬于意識中還原后的純粹領域，不具有傳統的因果關系[10]。而這一過程可以發生的前提，即是名老中醫對方證知識本質的把握。

4 討論和展望

因篇幅有限，本文未進一步攝取全體《傷寒論》中全部小柴胡湯的條文和后世醫家所有的有效醫案。本文只是從哲學角度思辨地探討了這種方法的可能性。事實上，古代中醫跟師過程中，徒弟對師傅技藝的學習也是如此。師傅并不會一個案例一個案例地來講其中的理法方藥，而是徒弟在不斷地跟診、思考、驗證、反思、再次驗證、總結、運用的過程中，他學到了核心知識。只不過，這一過程經過了更加經年累月的漫長時間，所形成的結論，也具有學派和家傳的局限性。而對于我們現代人來說，完全可以運用計算機等現代科技更加便利地縮短此過程。比如，在“轉換變更”這一環節，我們可以全部采用書中原文表述和所有能收集到的有效病歷，即可大大減少了諸多無謂無效的思維勞動。而具體的“思考”過程，我們或許可以借助計算機編程完成，徹底避免個人主觀行為可能出現的遺漏和偏見以及繁瑣的工作量。在一步步地“現象學還原”下，小柴胡湯癥候群將被還原成核心證素群，進而科學性地發現小柴胡湯的本質，即該方證運用的核心證素、核心病機。當然，這是張仲景和所選病案的醫家“眼中”的本質，也許這仍不是小柴胡湯最終的真正無誤的本質。但已經是最接近和最具應用性的本質，因為它根源核心來源于張仲景原文和可回溯性的真實有效病歷。這同研究者根據自我經驗知識進行分析得出的結論相比，更具客觀性。所得出的結論，既有利于醫學后輩更精準地學習、運用方證知識，又有利于中醫理論規范化、普世化地傳播。