56例循環腫瘤細胞檢測陽性的亞厘米肺結節患者術后病理分析

蘇 雷 支修益 張 毅 高 艷 滕梁紅 許慶生 胡 牧 錢 坤 李元博 劉靈逸

早期肺癌的影像學征象大多是孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)。SPN是指肺內直徑≤30mm的類圓形病灶。但通過體檢發現的肺結節中，早期肺癌的比例不足10%[1～3]。對于孤立性SPN的定性診斷和外科治療策略逐漸成為胸部腫瘤外科的臨床工作重點和研究熱點[4～6]。筆者曾在2013、2015和2017年報告了包括亞厘米SPN在內的SPN外科治療結果[2, 6,7]。目前對亞厘米SPN(又稱為肺微小結節)的臨床資料相對較少。主要是亞厘米SPN在影像學上更缺乏特征性表現，大多通過反復的隨訪觀察確定是否需要手術治療[1～4,8,9]。葉酸受體循環腫瘤細胞(FR+CTC)檢測技術在2015年獲得國家食品藥品監督管理局批準用于臨床擬診肺癌患者的輔助手段[9,10]。筆者對2017年9月～2018年6月56例術前FR+CTC檢測陽性而行手術治療的亞厘米SPN病歷進行回顧性分析，探討FR+CTC檢測在亞厘米SPN臨床診斷和外科治療策略的應用意義。

資料與方法

1.一般資料:納入本研究56例患者，其中男性22例，女性34例?；颊吣挲g31～65歲，平均年齡48.3歲。45例因體檢發現SPN，11例有咳嗽、胸痛癥狀行胸部CT檢查發現。

2.SPN影像學特點：根據測定胸部CT肺窗SPN最大直徑，病變直徑≤5mm 22例，6～9mm 34例；肺葉分布：右肺上葉26例，右肺中葉3例，右肺下葉12例，左肺上葉6例，左肺下葉9例；肺野分布：病變位于肺野外1/3的49例，肺野內2/3的7例；SPN影像學邊緣征象，清晰49例，不清晰或毛刺征7例；SPN內部影像學征象，實性結節8例，半實性結節37例，純磨玻璃樣病變(GGNs)11例。胸部CT復查時間：病變直徑≤5mm 的患者均行3次胸部CT檢查，>5mm的SPN患者，根據SPN的影像學征象和CTC檢測結果選擇2～3次復查。平均隨訪時間4.2個月。

3.FR+CTC檢測時間:對于首次檢出病變直徑≤5mm的SPN和6～9mm GGNs 的病例，根據患者的具體癥狀選擇對癥處理或單純隨訪1～6個月，復查胸部CT“肺結節評估”檢查[1,2,6～8]。對于病變持續存在和首次檢出病變直徑6～9mm非GGNs的患者建議行FR+CTC檢測。選擇2016年通過國家食品藥品監督管理局批準用于臨床擬診肺癌患者的FR+CTC試劑盒(CytoploRare, 格諾思博生物科技)。結果判定，檢測值≥10.1 判讀為陽性，檢測值<8.7判讀為陰性，檢測值8.7～10.1判讀為可疑陽性。

4.SPN定位：采用在CT引導下在病灶臨近部位注射生物膠的定位方法，對52例SPN(包括位于肺野外1/3的49例和肺野內2/3的3例)進行術前SPN定位[2,6]。

5.手術方法：常規采用靜脈復合麻醉下雙腔氣管插管，健側臥位。選擇患側腋中線第7或8肋間做胸腔鏡觀察孔。根據病變具體部位和術前定位標志選擇單孔或單操作孔操作，在術中獲得病變組織。對于周圍性SPN，用內鏡切割縫合器(Endo-GIA)或銩激光距病變2cm處楔形切除病變所在部位肺組織；對于肺實質內深在的結節病變，通過肺段切除方法獲取病變組織送檢。根據術中冰凍病理結果及患者耐受情況選擇肺葉、肺段或肺楔形切除及附加縱隔淋巴結清掃術或采樣[2,6,7]。

6.病理診斷：均行術中快速冷凍病理和常規病理檢查。術后病理均經病理科3位高級職稱醫師確認。

結 果

1.FR+CTC檢測結果:2017年9月～2018年6月期間共行FR+CTC檢測72例。檢測結果判讀為陽性者51例，可疑陽性者12例，判讀為陰性者9例。其中47例陽性和9例可疑陽性者選擇手術治療。4例檢測陽性、3例檢測可疑陽性患者未接受手術建議和9例檢測結果陰性患者仍在定期隨訪中。

2.SPN定位效果:在52例經CT引導穿刺定位的SPN患者中，定位過程順利，無嚴重血氣胸發生，有2例患者定位后出現咳嗽，1例合并胸痛，在服用止痛止咳藥后緩解。

3.術式:全組術式胸腔鏡肺葉切除術7例，亞肺葉切除49例，包括肺楔形切除術41例，肺段切除術8例。術后無嚴重并發癥發生。

4.病理結果:從術后病理診斷中，惡性結節54例(96.4%)，包括非典型性腺瘤樣增生(AAH)5例，原位腺癌(AIS)22例，微浸潤腺癌(MIA)21例，貼壁生長為主的浸潤腺癌(LPA)4例，肺鱗癌1例，類癌1例。良性結節2例(3.6%)，包括炎性淋巴結腫大1例，肺錯構瘤1例。

5.SPN影像學特點與術后病理:從SPN影像學邊緣征象看，49例邊緣清晰中1例為肺錯構瘤，7例不清晰或毛刺征有1例為炎性淋巴結；從SPN內部影像學征象，8例實性結節中包括MIA 2例、LPA 3例、肺鱗癌 1例、類癌 1例、錯構瘤1例，37例半實性結節包括AIS 18例，MIA 17例，LPA 1例、炎性淋巴結1例，11例純磨玻璃樣病變包括AAH 5例、AIS 4例，MIA 2例。從SPN大小看，病變直徑≤5mm的 22例中，AAH 2例、AIS 14例、MIA 5例、炎性淋巴結1例；6～9mm 34例中，AAH 3例、AIS 8例、MIA 16例、LPA 4例、肺鱗癌1例，類癌1例、錯構瘤1例。

6.FR+CTC檢測結果與術后病理:47例FR+CTC檢測結果陽性患者的術后病理包括AAH 1例、AIS 19例、MIA 20例、LPA 4例、鱗癌1例、類癌1例、炎性淋巴結1例，9例可疑陽性患者術后病理包括AAH 4例、AIS 3例、MIA 1例、錯構瘤1例。

7.術后治療及隨訪：浸潤前病變在內共54例惡性SPN患者術后均建議服藥中藥，并根據檢測機體細胞免疫水平選擇應用免疫增強治療。隨訪按照術后每3個月復查胸部CT掃描。目前隨訪的惡性SPN病例中沒有發現復發證據。

討 論

隨著國內肺癌發生率的逐年升高，越來越多孤立性肺結節(SPN)的臨床案例需要得到臨床醫生的診治[1～7]。臨床醫生的診療策略應基于以下兩方面：(1)重視早期肺癌病例的診斷，因為早期肺癌病例術后可以獲得更多的生存機會，文獻報道的T1或T2N0M0非小細胞肺癌外科治療效果明顯，5年生存率達到70%以上，T1N1M0的5年生存率為52%，而Ⅲ期N2病例僅為25%[1～3,5～8]。(2)盡量避免對可能的良性結節實施外科手術而帶來的風險[1～5]。雖然在早期有關SPN文獻中，以肺部良性病變為主，占50%～70%，惡性占35%～50%，惡性病例的可能性隨著結節的增大而增大，但并不能夠排除小結節惡性病變的可能性。尤其是對于亞厘米SPN，不能因為其體積小而輕視[3,5,8,9]。

目前對SPN的診斷主要基于其在胸部CT掃描的影像學特征，其中包括SPN的靜態征象包括邊緣征象(分葉征、毛刺征、多邊形、周圍暈輪征等)、內部征象(空泡征、支氣管充氣征等)和周圍征象(血管集束征和胸膜凹陷征等)和動態觀察(如三維重建后的密度和體積變化評估)[1～8，10，11]。但與10～30mm的SPN病例比較，亞厘米SPN的影像學表現更缺乏特征性，而且PET-CT對于亞厘米SPN的鑒別意義不大[1～6]。因此在目前的針對肺結節診療的“共識”中更多的建議是隨訪為主。在2015年發表的相關肺結節隨訪共識中，結節直徑4～6mm者，當無肺癌風險時建議在第12個月時重新評估；當有肺癌風險時建議6～12個月隨訪，如果沒有變化，則在 18～24個月之間再次隨訪；結節直徑6～8mm者，當無肺癌風險時建議在6～12個月進行隨訪，當有肺癌風險時建議，應在最初的3～6個月內隨訪，隨后在9～12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內再次隨訪，建議使用低劑量平掃技術[3～8,11,12]。但在臨床實踐中，所謂的“肺癌風險因素”并不是特別清楚，沒有所謂“肺癌風險因素”而確診肺癌的病例不在少數。筆者認為單憑不太確定的所謂的“肺癌風險因素”來確定SPN患者隨訪時間的依據不充分，而且，隨訪過程中不可避免地給患者帶來放射性損傷和不同程度的心理壓力[2]。

筆者認為SPN的臨床診療策略離不開病理診斷學。文獻回顧中研究發現，2011年WHO肺腺癌新分類中將非典型腺瘤樣增生(AAH)和原位腺癌(AIS)均歸入肺腺癌的浸潤前病變。其中AAH 病變局限應≤5mm，AIS應≤30mm，且必須是純的貼壁生長方式。而當形態學相似于AIS或MIA，但病變灶至少1個最大直徑>5mm 時，則定義為貼壁生長為主的浸潤性腺癌(LPA)[2,13,14]。理論上講，當SPN直徑>5mm 時，已經不能除外LPA的可能性[1～5]。也就是說單憑影像學所發現SPN的直徑大小作為臨床醫生制定SPN診療策略的依據缺乏病理基礎。因此，迫切需要一種新的輔助手段幫助對于缺乏影像學特征的亞厘米SPN患者制定科學、正確的診療計劃。

隨著精準治療策略和生物診斷技術的發展，腫瘤液態活檢應用日趨廣泛。液態活檢主要包括：CTCs(circulating tumor cells，CTCs)、循環腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)以及腫瘤外泌體(exosome)等[9,10,15]。理論上，當實體腫瘤發展到1.0mm3時，外周血就能夠查到CTCs。CellSearchTM系統是惟一被美國食品和藥物管理局批準應用于臨床檢測患者外周血CTCs的方法，已被證實對乳腺癌、前列腺癌及大腸癌等惡性腫瘤的診斷和預后有重要的臨床價值。但這項技術在肺癌領域的應用不令人滿意[9,15]。國內研究發現,肺癌腫瘤細胞表面過量表達葉酸受體 (folate receptor，FR)的特點，并運用配體介導的靶向PCR法成功將1個CTCs信號放大約1012倍。最新研究報道，125例肺癌患者和25例肺部良性病變患者的CTCs陽性率進行比較，發現肺癌患者陽性率明顯增高(30.6% vs 12.0%)，而且明顯優于目前常用的常規腫瘤標志物(CEA等)[9,10,15]。目前該技術已被中國國家食品藥品監督管理局批準用于臨床檢測。

本研究SPN病變直徑≤5mm的22例中，浸潤癌前期病變有16例(AAH 2例、AIS 14例)、MIA 5例；6～9mm 34例中，浸潤癌前期病變有11例(AAH 3例、AIS 8例)、浸潤期病變20例(MIA 16例、LPA 4例)、肺鱗癌1例，類癌1例、錯構瘤1例。與之前報道的亞厘米SPN術后原發肺惡性腫瘤所占的比例(79.0%，49/62)做了比較，本研究56例CTC檢測陽性患者術后病理中原發肺惡性腫瘤的比例有明顯提高(96.4%，54/56)，差異有統計學意義(P<0.005)。結合文獻分析認為，CTC檢測對以亞厘米SPN為影像學表現的早期肺部惡性腫瘤起到重要的輔助診斷作用。

對于惡性亞厘米SPN的術式尚不完全一致。目前普遍接受的是，如果術中快速冷凍病理報告浸潤癌，應該考慮做肺葉切除[1～4,12,13]。但還應該結合患者的具體病情和身體耐受情況。

雖然本研究的病例數較少，但對于缺乏影像學特征的亞厘米SPN患者，CTC檢測能夠起到重要的輔助診斷作用，提高早期肺癌診斷率，實現早期肺癌的精準治療。這一結論還有待于多中心、大數據的驗證。輔助CTC檢測還能夠減少亞厘米SPN患者復查胸部CT掃描次數和縮短復查隨訪時間。本研究所有患者復查胸部CT掃描不超過3次，從首診到手術時間少于6個月(平均4.2個月)。文獻報告中有患者隨訪時間為72個月[2～7]。減少了胸部CT掃描對患者的放射性損傷，而且在某種程度上解除或緩解了患者的心理壓力。