基于“舞弊三角理論”的醫療回扣治理研究

張同遠

當前，醫療回扣問題是影響醫德醫風的重要原因之一，很多醫務人員甚至因此而身陷囹圄。雖然早在2008年兩高《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》已明確將醫務人員收受醫療回扣的行為界定為非國家工作人員受賄罪并予以嚴厲打擊，但由于形成時間較久、形成原因復雜、牽涉部門較多，醫療回扣仍然如牛皮癬一樣侵蝕著醫療衛生系統并難以根治。一波波的治理整頓不僅未能從根本上解決問題，反而給政府的公信力、法律的嚴肅性、醫德的崇高性帶來嚴重的負面影響。因此，對醫療回扣的治理仍然需要系統的治理措施。

“他山之石，可以攻玉?！贬槍ω攧瘴璞?，美國審計學家史蒂文·阿伯雷齊特提出了“舞弊三角理論”。該理論認為，金融舞弊或欺詐的產生是由壓力(pressure)、機會(opportunity)和自我合理化(self rationalization)三要素組成，缺少了任何一項要素都不可能真正形成舞弊或欺詐。當前，該理論也被廣泛用于研究個人職務侵占等經濟犯罪行為之中。因為，從欺詐與舞弊成因的各種理論的比較分析來看，“舞弊三角理論”全面、綜合地詮釋了欺詐與舞弊的原因?！拔璞兹抢碚摗毕鄬ψ顬榭茖W與合理，也最具代表性[1]。通過分析發現，醫務人員勞動報酬與勞動付出比例的嚴重失調、醫療回扣形成的一些制度性原因、醫務人員對醫療回扣的錯誤認識等因素，正是醫療回扣屢禁不止的重要原因。這些因素完全契合“舞弊三角理論”中的壓力、機會和自我合理化三個因素。因此，可以利用“舞弊三角理論”對醫療回扣進行系統分析，并依此提出針對性、系統性的解決措施。換言之，不論醫療回扣形成的原因如何紛繁復雜，都離不開壓力、機會、自我合理化三個要素。缺少其中任何一個要素，醫療回扣都不會產生。只要有效控制其中的任意一環，就能有效治理醫療回扣。特別是在外界因素暫時無法改變的情況下，作為具有主觀能動性的人，“自我合理化”更是醫療回扣治理的重中之重。

1 醫療回扣的治理現狀

當前，醫療回扣問題已成為嚴重的社會問題，對健康中國、和諧社會的建設產生了巨大的危害。為解決此問題，媒體不停地監督報道，希望引起各界對醫療回扣的重視；衛生系統不停地號召加強醫德醫風建設，希望醫務人員能主動遠離回扣；國家不斷地完善立法，明確將醫務人員收受醫療回扣界定為“非國家工作人員受賄罪”，并對一些典型案件進行嚴厲的刑事打擊，希望能使醫療回扣銷聲匿跡。

然而，種種跡象表明，媒體聲嘶力竭的吶喊、醫療機構空洞無力的號召、司法機關殺一儆百的懲誡，都如同隔靴搔癢，無法從根本上解決問題。在如此聲勢浩大的浪潮下，醫療回扣不僅未能絕跡，在一些地方、一些科室甚至呈現“塌方式”腐敗。原因在于，一是監管本身存在嚴重的激勵不足，二是監管者自己也處在監管失靈的鏈條中。再多的制度、文件、禁令等，都很容易因為層層執行的不力而無效。醫改運作多年后，反而“使得腐敗更厲害了”，應該是一個生動的注腳[2]。如何根治醫療回扣，目前來看，仍缺乏系統性、針對性、有效的治理措施。

2 醫療回扣的形成要素

根據“舞弊三角理論”，任何醫療回扣的產生都離不開壓力、機會、自我合理化三個要素，缺少任何一項要素都不可能使收受回扣行為真正發生。

2.1 壓力要素是收受回扣的原始動機

壓力是指刺激個人為滿足其欲望、需求、需要而產生的一種心理負擔。壓力一般來自經濟的或對財富的追求。壓力會導致人們的行為動機。為了釋放、緩解這種心理負擔，人們往往會采取一定的行動[1]。醫務人員的壓力主要是經濟壓力和惡癖壓力。

2.1.1 經濟壓力

當前，政府對醫療行業的經費投入嚴重不足。醫療行業的勞動價值也被嚴重低估，出現“拿手術刀不如拿剃頭刀”等不合理分配現象。在生活的重壓之下，一些醫生沒能經受住紅包、回扣等灰色利益的誘惑，忘卻了“白衣天使”的初心。雖然從事著最高尚的職業，卻向最卑污的利益彎腰低頭。需要說明的是，與企業的經濟壓力會帶來滅頂之災而不得不鋌而走險不同，個人的經濟壓力更多是一種相對壓力，主要是源于對物質利益的過度追求。對醫務人員來說，更體現在對與勞動付出相適應的經濟回報的期盼。

2.1.2 惡癖壓力

惡癖是指不良的嗜好。惡癖從表面上看只是一種嗜好，但其對人的心智會產生巨大的毒害，使人失去理性。而且最終仍會轉化為經濟壓力，使人不惜鋌而走險。如幾年前，南京某三甲醫院的一名年輕女藥師在朋友的引誘下迷上了賭博機，結果欠下300多萬元的巨額高利貸。為償還賭債，該藥師竟然將藥房里價值14萬元的藥品偷出去賣掉，結果因貪污罪獲刑11年。

2.2 機會要素是收受回扣的加速器

機會是指在制度設計和規則運行上的各種漏洞，使收受回扣行為不被發現或能逃避懲罰。機會的存在為收受回扣提供了一種可能性，加速了收受回扣行為的發生。犯罪學認為，特定的情境等于在為犯罪分子創造犯罪機會，而如果一直沒有犯罪機會，犯罪分子大多會放棄犯罪或另找機會實施。相當多的財產犯罪就屬于這種類型[3]。

2.2.1 藥價虛高是回扣產生的罪惡之源

據央視《新聞1+1》節目《漳州醫療腐敗,何以全線失守》的報道，藥品從生產企業到患者手中要經過四關。制度設計的初衷是層層把關，現實中卻變成層層加價。結果成本不足一元的藥品，售價卻超過十倍以上。藥品回扣正是來自于這些虛高的價格水分。

2.2.2 藥品促銷是回扣輸送的罪惡之途

談到藥品回扣，離不開一個特殊的職業——醫藥代表。設置醫藥代表的初衷是加強臨床和藥廠之間的聯系，不斷促進藥品的改進。但現實中，由于銷售制度不規范，醫藥代表已成為不擇手段賣藥的代名詞。其為了達到目的，不斷地圍獵醫生，以回扣等各種利益收買醫生。以醫藥代表為中心的藥品促銷機制，是醫療回扣源源不斷的重要原因。

2.2.3 監管不力是回扣泛濫的無形推手

一些醫院對不合理用藥、非法統方的監管并不是很嚴格。這種“睜一只眼閉一只眼”的狀態給回扣的輸送提供了可乘之機。另外，醫院對醫藥代表并沒有直接的管理權和處罰權。醫院所能做的也只是張貼一些“嚴禁醫藥代表進入診療區域”等海報進行警示，但其效果可想而知。

2.2.4 執法不嚴是回扣難除的法治之觴

自2008年12月浙江杭州首例醫務人員收受醫療回扣案判決以后，各地也不時有醫務人員因此被追究刑事責任。刑事打擊不可謂不嚴厲，但醫療回扣仍然未能絕跡。究其原因是這些判決殺一儆百的警示意義大于根治的決心。運動式的執法、抓典型的判決，反而容易使醫生產生僥幸心理、麻木心態，甚至是抵觸情緒、逆反心理。

2.3 自我合理化是收受回扣的導火索

自我合理化，即收受回扣者必須找到某個借口說服自己，使收受回扣行為與其本人的道德觀念、行為準則相吻合，無論這一解釋本身是否真正合理。心理學有一句名言，“問題本身并不是問題，如何看待問題才是問題”。有研究發現,貪污、賄賂等經濟類職務犯罪都不同程度地存在各種心理扭曲現象。如果不能及時預防和矯治這些扭曲的心態,在時機和條件成熟的情況下就可能誘發犯罪動機,導致犯罪行為的發生[4]。醫務人員收受回扣的自我合理化心態主要有以下幾種。

2.3.1 “回扣不是受賄”的“掩耳盜鈴”心態

雖然法律已明文規定回扣即是犯罪，但據檢察機關介紹，在查辦醫療回扣案件時發現，一些醫務工作者對相關法律法規還不了解，對回扣還存在錯誤、模糊的認識。總覺得回扣是行業“潛規則”，是變相福利、灰色收入。雖經普法學習、廉潔教育，但心底深處并不認同回扣就是受賄。對收受回扣仍然存在“掩耳盜鈴”般的“駝鳥心態”。

2.3.2 “堤內損失堤外補”的不平衡心態

據中國醫師協會2015年發布的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示，有半數以上的被調查醫師對自己的收入不滿意。很多醫師認為提高醫師合法收入對治理紅包、回扣，緩解醫患關系緊張都能起到積極作用[5]。言下之意即是，憑自己的貢獻和付出應獲得更多的報酬，在當前的分配機制下，回扣就是一種補償，屬于“堤內損失堤外補”。

2.3.3 “不拿白不拿”的無惡意心態

有的醫生認為，雖然收受了藥品回扣，但使用的藥品仍是符合診療規范的，對病人并不會造成傷害。而且藥品的價格中已經包含了回扣部分，自己只是被動地接受。如果自己不拿，只會被醫藥公司、醫藥代表白白占有，不如自己拿了?！皼]有主觀惡意”、“對患者不會造成傷害”、“不拿白不拿”，是醫生自我尋找的最主要的借口與心理安慰。醫生們因此減少了“負罪感”[6]。

2.3.4 “別人拿我也拿”的從眾心理

從眾心理，即群體成員的行為，通常具有跟從群體的傾向。當他發現自己的行為和意見與群體不一致，或與群體中大多數人有分歧時，會感受到一種壓力，促使他趨向于與群體一致[7]。從眾心理實際上是一種盲目跟風?！皠e人都在拿，我也必須拿?！焙芏嗄贻p醫生就是在這種心理的驅動下走上了收受回扣之路。

2.3.5 “法不責眾”的僥幸心理

與從眾心理相伴而生的就是“法不責眾”的僥幸心理。檢察機關在辦案時發現，雖然一些醫生明明知道收受回扣屬于犯罪行為，但仍然鋌而走險。因為，他們認為回扣作為行業潛規則，影響時間長，涉及范圍廣，在新的補償機制建立并完善之前，并不會完全消失。而且醫生是專業技術人員，即使真要處理，也會投鼠忌器，網開一面。“法不責眾”的僥幸心理是醫療回扣屢禁不絕的重要原因。

3 醫療回扣的治理思路

3.1 消除壓力，心無旁騖救死扶傷

3.1.1 合理增加收入，擺脫不當利益誘惑

醫療行業具有學制長、學業重、勞動強度大、工作壓力重等特點。合理的收入分配機制，才能體現醫生的勞動價值，維護醫生的職業情感和職業尊嚴。在制定政策的時候，千萬不能讓醫生去犧牲善良才能獲得正當權益。他本來該有1萬元的工資卻只拿到2 000元，另外8 000元讓他自己去賺，這是邪惡的[8]。首先，加大經費投入和完善收入分配機制，擺脫“以藥養醫”的弊端。其次，推進醫師多點執業，建立“以醫養醫”機制。最后，發揮主觀能動性，拓寬收入渠道。通過講課、健康咨詢，進行健康文化、智慧醫療創業等活動增加收入。如針對2016年12月成都某醫生高調“炫富”的新聞，澎湃新聞即評論道，“炫富”的醫生以身說法，即使在醫療體制仍需改革的中國當下，醫生也是一個可以合理合法“掙大錢”的職業[9]。

3.1.2 培養興趣愛好，塑造良好身心素質

醫生是一個勞動強度高、精神壓力大的高風險職業。業余時間開展一些文體活動，可以陶冶性情，增強身體素質，并能夠遠離惡癖，有助于精神和心理的健康。如醫務和護理部門可以開展護理技能、臨床操作技能大賽，寓學于賽、寓教于樂。醫院工會和團委可以組織乒乓球、羽毛球、足球、籃球等體育俱樂部，組織舞蹈隊、合唱團等藝術團隊，還可以組織讀書社等文化社團，通過積極向上的活動，不僅可豐富職工的業余生活，還可以增強醫院的凝聚力。

壓力是收受回扣的第一要素。這也提示，對于有經濟壓力和惡癖壓力的醫務人員，醫院要盡早給予足夠的關心。不僅給予經濟幫助，更要給予心理上的幫扶。鼓勵他們正確認識困難，積極投身工作。同時要避免僥幸心理，千萬不能踩上法律紅線。

3.2 控制機會，堵塞回扣輸送漏洞

在犯罪預防的諸多措施中，對“人”的預防成效常常不盡如人意。而對促成犯罪發生的機會控制，從犯罪發生的外部條件控制犯罪，應當不失為一個新的且有效的策略和措施[10]。對機會要素的控制主要有完善規章制度、加強監督管理、堅持依法治理等措施。

3.2.1 規范藥價，斷絕回扣滋生溫床

完善藥品定價機制，切斷藥品回扣等灰色收入的源頭。首先，規范定價。進一步完善藥品招標、價格審批制度，擠掉藥價中的虛高水分。其次，規范采購。藥品采購實行“兩票制”，即藥品從藥廠至一級經銷商開一次發票，經銷商至醫院再開一次發票，減少流通環節的層層加價。最后，規范售價。醫院取消藥品加成，不得再將藥品加價賣出。通過切斷回扣滋生的溫床，以打消醫生亂開藥、濫開藥的沖動。

3.2.2 加強監管，斬斷回扣輸送途徑

陽光是最好的防腐劑。首先，醫院將藥品、器械、耗材的采購情況進行公示，接受院內外監督。其次，對醫生的處方進行公開和點評。嚴肅查處大處方、過度治療等行為。再次，醫院加強反統方管理。采用反統方軟件，禁止非法統方，禁止醫藥代表進入診療區域與醫生接觸。最后，建立企業信用檔案。嚴格執行《關于建立醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄的規定》，加強對醫藥生產、經營企業的信用評價，實行嚴格的市場清退機制。

3.2.3 嚴格執法，增加回扣風險成本

“法者，治之端也。”良好的法治環境能夠懲惡揚善，成為公民道德的守護神。在醫療改革的進程中，檢察機關作為反腐敗的職能部門，要避免一陣風的運動式執法、殺一儆百的抓典型式執法。對查處醫療回扣要持之以恒形成高壓態勢，始終做到有腐必懲、有案必辦，增加收受回扣的風險成本，實現以法守德。

3.2.4 營造良好環境，爭先向上見賢思齊

“蓬生麻中，不扶自直；白沙在涅，與之俱黑。”良好的職業環境也是治理回扣的重要因素。首先，要真正有向醫療回扣開刀的勇氣和決心。對收受回扣者實行雙倍以上經濟處罰，增加收受回扣的經濟成本。其次，在評獎評優、職稱評審中實行一票否決，增加收受回扣的榮譽成本和職業發展成本。最后，對于觸犯法律的，堅決依法打擊。同時，對主動拒絕回扣的醫生給予一定的獎勵。不僅有經濟上的補償，在評獎評優、職稱評審中都給予優先考慮。通過獎懲并舉，形成人人思善、爭先向上、見賢思齊的良好風氣。

3.3 端正認識，遠離回扣，廉潔行醫

哲學家尼采說過，“讓一個人站起來的不是身體而是觀念”。針對自我合理化心態，要多措并舉，加強理想信念教育，加強職業道德教育，加強法制教育，增強醫務人員對回扣的免疫力和抵抗力。

3.3.1 增強法制觀念，堅決遠離法律紅線

醫療機構要組織醫務人員深入學習《刑法修正案(六)》《刑法修正案(九)》、2008年和2016年兩高對商業賄賂案件辦理相關司法意見解釋等與醫療回扣相關的法律法規，使醫務人員增強辨別“是與非”、“罪與非罪”的意識和能力。堅決根除“回扣不是受賄”的錯誤認識，牢固樹立“回扣即是犯罪”的法制意識。舉行案例剖析會，通過以案說法、以案示警，破除“法不責眾”的僥幸心理，牢固樹立“莫伸手，伸手必被捉”的警誡意識。

3.3.2 破除無害觀念，充分認識回扣危害

在央視《高回扣下的高藥價》專題節目中，當某醫藥代表說手機丟了以后，當事醫生馬上心領神會地主動承諾，“行了，你放心。我們肯定給你賺一個手機”，“這個月幫你把手機掙出來”。此時，藥品已淪為利益交換的籌碼，醫生已成為追逐利益的幫兇。這種以營利為目的的開藥，不僅會影響醫生的診療水平和醫德形象，更會給患者造成身體上和經濟上的傷害。至少對其他藥企來說是一種不公平。這種不公平反過來進一步加劇了藥品銷售的惡性競爭?？梢?，醫生吃藥品回扣，對患者、對藥企、對醫生自己都是貽害無窮。

3.3.3 加強理想教育，堅守職業道德底線

修身是傳統中國士人的普遍觀念。修身的首要一點就是要自覺其為人。不斷涵養生命，培養道德人格，提升精神境界[11]?！搬t以活人為心，故曰醫乃仁術”，“醫者仁心”的職業情懷，使醫生更不能僅止于感官刺激和物質欲望，而應當有更高的精神追求。如對上述某醫生的炫富行為，雖然有超過90%的受訪者表示認同，但也有網友認為，“醫生這個行業比的從來就不是房產與存款”。近日，在全國衛生計生系統表彰大會召開之際，習近平總書記即贊揚廣大衛生計生工作者以實際行動培育了“敬佑生命，救死扶傷，甘于奉獻，大愛無疆”的崇高職業精神[12]。

在“舞弊三角理論”中，壓力是客觀外因，機會是重要誘因，自我合理化是主觀內因。科學常識告訴我們，三角形具有穩定性。如果能有效控制醫療回扣三要素中的任意一環，就有可能防患于未然。唯物辯證法也告訴我們，內因是事物發展的根本原因。所以，“自我合理化”更是回扣治理的重中之重?！傍B窮則啄,獸窮則攫,人窮則詐?！睆纳飳W的角度看，人與禽獸似乎無異，可以為了口腹之欲而不擇手段。但從社會學的角度而言，“仁者，人也?！比擞植荒馨炎约簝H局限于自然生物。作為人，還要不斷涵養生命，培養道德人格。要有“富貴不能淫，貧賤不能移”，“不義而富且貴，于我如浮云”的浩然正氣。尤其是從職業的角度看，醫務人員更要有“但愿世間人無病，何愁架上藥生塵”的職業情懷，努力涵養“回扣，于我如浮云”的精神氣概。