論醫院的腐敗與醫院管理

李 江 李萬冬 丁維光

醫療腐敗是我國社會生活的一大公害，對其成因及有效治理的研究是促進醫療行業規范有序發展、創建廉潔醫療環境、切實維護人民群眾健康權益的客觀迫切要求。現有研究成果雖有從公立醫院內部管理角度對醫療腐敗行為成因與預防進行探討的，但多是就單個相關因素考察，且以醫務人員個體道德為主，從醫院管理架構全面系統的研究比較少見，本文試圖就此做一些分析。

1 醫療腐敗的界定

1.1 醫療腐敗的性質

腐敗是一種以牟利為目的的權力(權利)非倫理運用，是“在特定的文化背景和社會環境下，個人或群體違反公認的社會規范，不恰當地利用自身所掌握的稀缺資源(權力、地位、聲望、關系等)，為自己或他人 (包括群體)謀取不正當利益，同時損害公共利益的行為”[1]。相應的，醫療腐敗就是指在我國改革開放社會環境和推行新醫改的背景下，公立醫院及其醫務人員違反公認的社會規范，不恰當地利用醫院與自身職務所掌握的稀缺醫療相關資源，為自己或他人謀取不當利益，同時損害公共利益的行為。

1.2 醫療腐敗的主要表現

醫療腐敗在醫院服務的各個環節都可能發生，主要表現為收受患者紅包，接受設備、高值耗材與藥品回扣，實施過度醫療與大處方提成，還包括工作人員利用身份便利從事優先就診、檢查、選擇手術者等營利性中介活動，公立醫院管理人員在選人用人、醫院基建、后勤服務方面接受賄賂等。

2 醫院管理不力引致或加劇醫療腐敗的理論基礎

當前的學術研究中，對醫療腐敗多歸因于宏觀管理體制因素、社會環境和文化傳統影響、醫務人員個體受利益驅動和心理失衡等[2]，這的確是引發醫療腐敗的大環境和主要因素。但公立醫院作為在我國市場經濟改革中承擔具體醫療工作的法人實體，其價值取向與相應的管理運營行為，對牽涉其中的各類人員會產生直接影響，并因此產生一系列合乎規范的抑或非倫理的組織行為，這其中也包含醫療腐敗，也就是說醫療腐敗并非均因醫療機構之外的因素所致，醫療機構不是腐敗之惡的被動受害者，但實踐中我們對公立醫院管理因素在導致或加劇醫療腐敗方面的關注卻不夠充分，理論分析不足。

2.1 公立醫院存在管理不力的理論解釋

公共選擇理論和委托-代理理論，為研究公共部門管理奠定了廣泛、堅實的理論基礎，同樣適用于解析我國公立醫院管理行為及其所衍生的非倫理現象。

2.1.1 公共選擇理論

公共選擇理論是運用經濟學的原理來研究政治決策如何運作的理論。作為經濟學方法在政治學中的運用，它采用的是個人主義方法論和“經濟人”假設。這一理論將社會看作是許多個體的聚集，認為個體(包括組織與個人)是具有逐利本性的自利者，其一切活動的目的都是為了增進自己的利益，個體會根據成本與收益來選擇自己的行動方案，從而使自身利益最大化。其總是力圖以最小的代價去追逐和獲得最大的利益，除非能夠使自己受益，否則不會負責地考慮他人或社會利益。而且，在信息不對稱的條件下，“經濟人”為獲取自身最大利益會具有采取損人利己的機會主義行為的傾向，只要條件具備，就可能視情況采取下列“為富不仁”的行為:一種是為追求私利而“順帶地”損害他人的利益，另一種則純粹是以欺詐、偷竊等損人利己手段為自己謀利。依此理論，在政府對公立醫院經費補償甚少、醫院收入主要靠自己經營賺取的條件下，一些醫院及其工作人員在經濟利益的壓力或引誘下，就存在采取機會主義行動，違背公益要求，突破醫德限制，用損害國家、社會和患者利益的手段謀取自身經濟效益最大化的可能，這一推論在實踐中也不幸得到了驗證。應該說，公共選擇理論對公立醫院及其工作人員的職業行為具有解釋力。

2.1.2 委托-代理理論

現代社會由于管理與技術工作的日益專業化，導致產生了多層次委托-代理關系。在這種關系中，各代理人由于相對優勢而代表委托人行動。具體到醫療領域，就是公立醫院的醫療與管理權力來源于多層級委托-代理，即人民通過國家權力機關人大委托政府經營醫療保健事業，政府受托后出資設立各級公立醫療機構并委托衛生行政機構進行行政管理、委托醫院管理者進行業務管理，醫院也要委托通過國家執業資格考試并獲得執業證書的醫療專家來具體行使診療權。這樣一個多級委托代理框架，實際上就是多重委托-代理的權力關系，除了起始端的人民和鏈條終端的醫療專家之外，中間每個層次的主體都兼具委托人和代理人雙重角色。這樣過長的委托-代理鏈條，可能會導致人民作為終極委托人因層級過多而無法直接監督其具體代理人——醫院及其專家，對終極代理人的監督失效或監督成本大幅增加，由此也就產生了代理人因不誠信而偷懶與失責，出現管理不力的可能，甚至可能會造成代理人利用委托人提供的資源達到自己(包括小群體或個人)的目標，而不是為委托人的目標著想，存在著產生腐敗的風險。

2.2 來自兩種理論的啟示

公共選擇理論提示我們，醫院及其員工作為“經濟人”具有“為富不仁”的機會主義沖動，必須創造條件引導約束其樹立正確價值取向，努力杜絕謀取私利的行為。但在當前體制機制下，因為醫院要解決事關自身生存與發展的運營經費嚴重不足的問題，所以必然存在謀利沖動，從而存在利用手中權力(也是權利)采取機會主義行為以獲得利益的可能；醫院的管理者與醫療專家及其他人員同樣具有“經濟人”的特性，同樣會在自利動機的引導下選擇對自己最有利的行動方案。所以，公立醫院的自律及對所屬人員的約束引導至關重要，一旦管理不力，倫理底線被“經濟人”本性沖破，其所擁有的資源便會成為謀利手段，醫療腐敗現象就會出現。

委托-代理理論提示我們，多層級委托-代理給醫療機構及其工作人員提供了采取機會主義損公肥私的可能，因而有必要構建強有力的監管與約束機制，制止公立醫院及其工作人員作為代理人因不誠信而偷懶與失責，從而實現委托人醫療保健利益。但毋庸諱言，當前很不健全的醫療體制機制及相應的醫院監管機制和公立醫院內部管理體系，確實在為具有謀取私利動機的公立醫院及其工作人員提供著利用監管漏洞采取機會主義行為，以損害公益為代價獲得組織與個人私利的現實便利。

從上述兩個理論模型可以看出，公立醫院作為國家醫療工作的代理人和醫療組織中醫療行為實施的委托人，其價值取向與管理水平，對保證自身發展沿著以人民健康為本、保證服務質量至上的方向推進具有關鍵性作用。公立醫院對自身及工作人員存在的謀利動機需要審慎對待，嚴格做好引導與約束監管，否則容易滑向腐敗。

3 公立醫院內部管理不力會產生醫療腐敗

3.1 對內部管理不夠重視，管理體系不健全

3.1.1 現行宏觀管理體制造成公立醫院內部管理功能不完備或弱化

公立醫院目前通行的管理模式可概括為行政化，即醫院作為事業單位在管理體制上隸屬于各級政府，而其所有運營都受到行政機制的左右，來自政府行政部門主要是衛生健康和醫保管理部門的命令與控制成為最主要的管理手段，“三醫聯動”的新醫改并未給這一模式帶來明顯改變。在此背景下，醫院更像是一個在企業中負責提供醫療技術服務的“車間或工段”，其管理權力不全面、不完備，“資金投入管理、人力資源入出管理、人員職稱評聘管理、醫療服務收費的定價管理、醫保支付結算方式管理、藥品及耗材招標采購管理等完全受制于公立醫院的外部治理結構，基本由政府主管部門說了算，公立醫院沒有話語權，缺乏真正的經營自主權”[3]。而且醫院高中層管理者也以“醫而優則仕”的技術專家為主，主要負責的是醫療質量管理，其他管理如人事、財務、資產等皆從屬于此且比較薄弱，醫院管理者作為運營代理人在經營中不必承擔運營風險，當然也沒有剩余索取權與完全的支配權，如此一來，醫院既缺乏強化內部管理的壓力，也缺乏提升管理品質的激勵，不少醫院出現高層管理者“主業是醫療、業余搞管理”的機會主義“偷懶”現象，缺乏職業化管理者，普通管理人員話語權不高，院內跑冒滴漏現象頻發，以致有醫院管理專家斷言公立醫院“現在基本上是零管理”[4]。醫療領域許多亂象表面看起來是醫務人員不自律或醫患之間的矛盾，其實質是由于運營代理人偷懶、失責等造成管理不善帶來的日常工作漏洞的顯現，長期積累容易走向腐敗。

3.1.2 公立醫院內部管理的基本構造不健全、不完善，導致對腐敗的制約監管乏力

醫院層面上，適應現代醫院管理的法人治理結構在多數醫院并未建立，醫院決策層因未得到行政管理部門硬性要求且可能擔憂新治理結構對權力行使造成不便，故而出于自身利益最大化考慮對此也動力不足。專家委員會和職代會的決策支持、民主管理作用象征意義大于實際，醫院的黨務與紀檢工作與具體業務工作結合不緊密甚至是“兩層皮”，導致“一把手”權力缺乏監督與制約，若其本人缺乏自律，領導班子內部就出現一人說了算，班子其他成員的意見難以被采納。原重慶市南川區人民醫院黨委副書記、院長李劍平就說，醫院的“黨政聯席會基本上是我的‘一言堂’”[5]。《云南日報》評論查處王天朝嚴重違紀違法案件也稱，醫院黨委和紀委被他架空，他儼然成了一手遮天的“土皇帝”。集體決策的議事制度無法落實到位，長期下去，按照前述的公共管理理論就慢慢導致決策失誤與腐敗。科室層面上，醫院設置的管理架構過于簡單、傳統。業務科室是醫院實現自身功能的基本單位，是醫院服務社會的“窗口”，其管理對醫院發展至關重要。但實踐中，大部分醫院注重更多的是業務科室的“生產服務”功能，管理職能在次要附屬地位，一般沒有職業化的管理人員。科主任基本由專業領軍人物擔任，在科室的財務、業務分配、耗材使用、績效獎勵、職稱晉升等方面掌握絕對的話語權，副主任及業務專家的發言權多取決于主任的管理風格，科務會、主任會基本上流于形式。在此模式下，科主任的權力難以監督制約，加之院領導極少監管、職能科室的監管無效或缺位，科主任成為“圍獵”重點，在完成科室指標任務壓力和自身逐利動機的誘導下，極易出現醫療腐敗，科主任因貪腐被查辦的消息也屢屢見諸報端，而且這種以權力索取利益的行為，還會對普通醫務人員產生“上行下效”的作用。進行臨床科室管理創新，遏制其管理者的謀利動機與代理失責行為，推進規范化法制化科室治理成為當前醫院管理亟待解決的課題。

3.1.3 一些公立醫院經營價值取向出現偏差，給了腐敗可乘之機

改革之初，醫院在財政投入極為不足的情況下，為了生存與發展選擇轉變運行模式，套用企業化的運營機制，以經濟利益刺激為主要手段，應該說有效緩解了補償不力條件下的生存問題，在當時的歷史時期也為政府和公眾所理解并得到政策支持。但在持續追求經濟利益的刺激下，不少公立醫院逐漸形成了發展的牟利性路徑依賴，雖然口頭宣稱以公益為目標，實際運營卻以追求經濟效益為主，逐利性不斷增強乃至喪失節制，價值取向發生偏差，從政府實現公共政策與社會政策目標的服務載體變成“經濟人”。價值觀扭曲與腐敗是一對互哺的“惡之花”，于是，為追求一院之利，有的公立醫院不僅失去責任，甚至喪失作為代理人的忠誠，不惜損害社會和患者利益，院長帶頭集體進行過度醫療、合力騙保，此亂象日益猖獗乃至成為影響社會和諧穩定的公害。在逐利取向的作用下，一些醫院放松了對科室和醫務人員的監管，甚至縱容不當牟利行為，于是科室創收、醫務人員收取“紅包”、搞藥品與耗材回扣變得屢見不鮮，甚至出現“聯合腐敗”的窩案，嚴重玷污了醫院和醫者的圣潔，讓人痛心。

3.2 防控措施不力，難以遏制醫療腐敗的發生

3.2.1 思想反腐不力，醫德醫風建設嚴重弱化，職業精神不彰

多數醫院沒有把醫德醫風建設作為醫院的基礎性工作來抓，投入過少，沒能構筑起“全員、全過程、全方位”的醫德醫風建設體系，醫德醫風建設工作主要由黨務部門負責，缺少專職人員，工作力量嚴重不足；工作方式、方法普遍單一落后，以說教和書面理論宣講為主，結合實際、結合身邊事教育激勵身邊人少，沒能與時俱進，難以做到“入耳、入腦、入心”；職業精神教育缺失。許多醫院除了在新入職人員崗前培訓中開展職業精神教育外，極少甚至從未對職工進行職業精神和反腐倡廉教育；對違背醫德醫風的行為查處不力甚至極力包庇，導致有的人無視制度規則或抱著法不責眾的僥幸心理從而模糊了是非標準，以致有的醫務人員在接受受賄調查時，認為自己只是在遵循“行業規矩”[6]。對醫院高層和科室負責人缺乏經常化、規范化的職業品質教育警示甚至缺失教育提醒。當是非觀模糊的成員數量達到一定程度化為醫院文化氛圍的一部分時，其他成員也會因感受這種觀點并目睹由此導致的非倫理行為時間過長而見怪不怪，甚至還可能因“感染”而推波助瀾。

3.2.2 制度反腐軟弱，內部控制建設不到位

利益沖突是導致“經濟人”代理活動發生道德風險的主要原因，而內部控制則可以有效對其進行防控。但我國公立醫院對于內控管理重視程度不足，不少醫院沒有建立內控組織和相應制度，即使有內控制度，也多是有名無實，多數沒有形成以業務流程為主線的制度體系，甚至出現制度漏洞，個別部門間的制度相互矛盾，難以發揮實效；職能部門權責不明確，崗位也相對獨立，未能形成相互制約；風險評估缺乏有效性，對容易引發利益沖突的關鍵點的查找和可能出現的腐敗行為的風險與防控方法不夠明確，對藥品、設備、耗材、試劑采購使用等重點領域和關鍵環節監督有盲點；有的只將內控局限在財務部門，有的沒有明確牽頭部門，在實際工作中由于缺少相互制衡，未形成相互監督機制，導致權責不夠明確，常常出現相互推諉，存在潛在風險漏洞[7]，不足以有效發現和控阻腐敗現象發生。

3.2.3 正面防腐不到位，內部激勵機制不合理

正面激勵達成利益滿足，是克服“經濟人”短視行為、提升代理效率、維護委托人利益的重要手段。目前，公立醫院管理中對激勵機制的研究與運用不深入。一是有的醫院經營管理者“懶于”激勵管理，認為員工拿了工資就該好好工作，很少花精力研究如何才能更好激發醫護人員的熱情，職工的榮譽感、歸屬感不能很好地得到滿足。二是存在激勵沒有明確目標指向，只是簡單的薪酬激勵，忽略職工的多層次需求，這樣很容易讓醫務人員喪失歸屬感和工作成就感，單純追求經濟利益，為產生腐敗埋下伏筆。三是績效激勵體系不合理，績效管理停留在獎金分配方面，把醫院績效管理等同于企業績效，偏重于經濟效益，對體現醫院公益性和醫療質量的指標重視不夠，容易導致醫務人員為了達到標準指標而放低職業道德標準，搞小病大治，開大處方、大檢查等不良現象，難以實現激勵員工更加努力創新奮進的最終效果。四是缺乏文化方面的全方位引領，醫院的發展理念與規劃、規章制度建設及實施、民主管理途徑、員工的成長及團隊氛圍營造等，缺乏全面系統的建設或不被干部職工深入理解，未能形成符合自身條件與發展定位的組織文化和倫理德規范，容易令干部職工對自身成長和醫院的長遠發展產生迷茫與厭倦，職工的積極性、創造力沒有得到充分調動，對醫院發展的責任感和使命感難以充分樹立，弱化了醫院對員工的引導力量，難以起到正面防腐的作用。

4 結語

醫療腐敗是多因素綜合作用引致的惡劣現象,本研究僅側重從醫院管理層面對可能引發醫療腐敗的因素進行理論解釋與實踐驗證，揭示醫院管理防腐方面存在的問題，意在提示研究者關注公立醫院內部管理在遏制醫療腐敗中的重要作用。但需要特別說明的是,雖然一般而言管理不到位的確為腐朽思想與腐敗行為提供了可乘之機。但當前的醫療腐敗，根本原因在于醫院倫理的錯位, 表現為醫院經營過度依賴市場機制，在此情形下，醫院的一切管理也都要服從市場經營取向，管理層面的改善，難以杜絕過度醫療、過度手術、開大處方、濫用高新技術、吃回扣這類腐敗，只能在一定程度上減輕或者制止某些過于露骨的腐敗，而對于從根本上克服公立醫院當前發生的醫療腐敗的作用還是有限的，不宜期望在醫療反腐上“一管而就”。