走向多元與整合：《布魯姆斯伯里當代醫學哲學指南》評介*

左曉丹 張新軍

布魯姆斯伯里出版社是英國一家享有很高聲望的學術出版機構，近年出版了人文社會科學方面的系列指南，以其學術性和權威性得到了學界的高度認可，對學科知識的普及與推廣起到了非常積極的作用。《布魯姆斯伯里當代醫學哲學指南》(TheBloomsburyCompaniontoContemporaryPhilosophyofMedicine)(以下簡稱《指南》)自2017年出版以來，在歐美醫學哲學研究及教育領域產生了廣泛的影響。這部書的主編詹姆斯·馬庫姆(James Marcum)是哲學和生理學雙博士，現任德克薩斯州貝勒大學哲學系教授，兼任生物醫學研究所研究員，研究領域包括哲學、科學史和醫學史，著有《醫學哲學概論：將現代醫學人性化》(AnIntroductoryPhilosophyofMedicine:HumanizingModernMedicine)和《大醫精誠：美德在醫學中的作用》(TheVirtuousPhysician:TheRoleofVirtueinMedicine)。

醫學哲學是一個充滿活力、爭議不斷、與時俱進的學科。《指南》概述了醫學哲學的前沿問題、研究方法以及學科的未來發展方向。收錄的文章均由該領域的頂尖學者撰寫，闡述了當今醫學哲學面臨的本體論、認識論和方法論挑戰，如循證醫學和以人為中心的醫學(person-centered medicine)、醫學人文、性別醫學之間的爭議，乃至疾病、健康、臨床推理和臨床決策等經典論題。該書兼具實用性和前瞻性：不僅附有研究資源的詳細指南、關鍵術語的簡要解釋、核心文獻的注解說明，而且還概述了各種研究方法，討論了現代醫學發展所產生的新的研究方向。《指南》圍繞當代社會所面臨的醫學問題，闡述了醫學為哲學發展所提供的學科資源以及哲學為醫學爭端所提供的思辨視角。

1 內容簡介

《指南》由三個部分組成：第一編為“導論：醫學哲學、研究問題與方法”；第二編為“當下研究與未來方向”，第三編為“研究資源”。

第一編導論部分由兩篇文章組成。馬庫姆(Marcum)“導論：當代醫學哲學”介紹了當代醫學哲學的學科背景和本書的框架。馬庫姆[1]開篇即表明：“現代醫學就其本質與實踐而言是多元主義的，《指南》旨在反映這種多元主義。”主要表現在對醫學本質的邏輯理性解釋與人文敘述，在醫學實踐上則有循證醫學與以患者為中心醫療，反映了不同的哲學視角。20世紀醫學中的科學與藝術之對立演化成了循證醫學和以人為中心的醫學之對立，此外，還產生了分子醫學與基因組醫學、流行病學、進化醫學。為克服醫學對科技的沉迷，醫學人文倡導患者作為人、醫生作為人的觀念轉型。文章還簡述了書中沒有包含的一些領域：整合醫學(integrative medicine)、分析醫學、敘事醫學等。邁克爾·洛林等所撰“醫學哲學中的研究問題與方法”考察了為認識醫學多元主義而采取的哲學方法(如邏輯分析、實證主義、人文主義、現象學等)，分析了這些方法背后的形而上預設及本體論承諾，討論了過去幾十年中旨在改變“通常做法”的幾種嘗試，如循證醫學、以患者為中心的醫學、基于價值觀的實踐等。文章認為當代醫學哲學的目標是能否讓關于醫學多元主義的持續討論變得茅塞頓開、富有成效。

第二編是《指南》的主體部分，共13章，按內容可以分成三個模塊：醫學作為科學(4章)、醫學作為人文(5章)、專題研究(3章)，最后一章描述了醫學哲學中的新方向。

“醫學作為科學”部分有4篇文章。瑪麗安·博恩林克“基因組醫學和分子醫學時代的疾病”綜述了20世紀初開始的關于遺傳學的思想變遷，討論了這些變化對疾病概念的影響。經典遺傳學認為特定疾病與基因的關系是確定性的和單一因果式的。這些假設后來引起爭議，人們開始聚焦基因發揮功能和相互作用的方式(基因組醫學)，認識基因和臨床效果之間的關系(分子醫學)。這是源于疾病從本體論概念到疾病作為過程的觀念轉變，作為過程的疾病可通過生物標志物進行量化，可以通過統計數據同健康區別開來。表觀遺傳學和系統生物學的進展深化了對社會和環境影響基因表達的認識。

亞歷克斯·布勞德本特“流行病學哲學”介紹了這一新興的研究領域，總結了所提出的主要哲學問題。第一，流行病學在對抗疾病的單一因果理論方面發揮了歷史作用。流行病學涉及到許多疾病的多因素性質問題，總體上完善了醫學中的因果主張。第二個問題是對各種流行病學測量(measure)進行因果闡釋，如“歸因風險”通常是憑直覺做因果解釋，但可能會導致非直覺的荒誕結果——如肺癌導致吸煙。第三個問題是流行病學結果(如果有的話)何時能夠證明因果推論的合理性。

杰里米·豪威克“為循證醫學認識論辯護”綜述了與循證醫學相關的認識論問題，認為循證醫學背后的認識論是合理的，提出了三個方面的主張：比較試驗總體上優于觀察證據、病理生理推理和臨床經驗。循證醫學的認識論合理性主要涉及兩個問題，其一，隨機試驗優于觀察性試驗，主要是消除各種偏見；其二，夸大了機制證據在建立因果關系、將結果應用于個體患者、產生假設方面的作用。

邁克爾·魯斯“進化醫學的哲學層面”提出進化論可以與醫學實踐相關聯，如對身體過程或癥狀的進化解釋可能會影響我們如何看待如發燒之類的癥狀，進而影響對治療是否恰當的判斷。然后，魯斯提出了進化醫學的兩個主要哲學問題：自然選擇有多大的解釋力，應該如何在群體或個人層面理解自然選擇。

“醫學的藝術或人文方面”有5篇文章。阿爾弗雷德·陶伯“醫學人文：哲學與歷史基礎”從思想史的視角追溯了醫學作為科學事業和作為人文事業的分離，考察了醫學的科學觀和人文觀何以通過一系列重大文化和知識變遷而分道揚鑣，如科學因專業化而變得與哲學涇渭分明。

莉迪·菲奧羅娜“醫學人文：二十世紀的啟示”考察20世紀日漸充斥人們生活的醫療干預和監控，導致了患者的客體化、非個性化、碎片化。醫學技術的進步強化了醫學的權力，新的醫療體制程序改變了醫學的本質。技術的發展沒有把患者看作遭受痛苦的主體、忽視了醫學實踐的內在倫理性質。菲奧羅娜討論了抵制這種趨勢的哲學資源，尤其是通過現象學把人理解為具身的(embodied)、社會嵌入的、時間性的存在，可以在痛苦中尋求意義、在他人的痛苦中尋求倫理需求。

弗雷德里克·斯韋勞“現象學與醫學”進一步證實了醫療實踐需要承認和回應患者作為整體的人的痛苦，而不僅僅是作為疾病的載體或需要治愈的風險狀態。他援引薩特、梅洛·龐特和海德格爾的觀點解釋道，從第一人稱的角度來看，疼痛和疾病的產生不是孤立的體驗，而是體驗本身的性質轉變。疾病可能阻礙并因此改變人的具身體驗，擾亂生活目標和計劃，最終改變個人身份。現象學思路提供了多種方式來理解疾病的意義以及生活中的意義產生過程。從現象學的角度看，理解疾病如何改變患者的生活世界以及如何在其處于不自在狀態下幫助他們是醫學的必要組成部分。

塔尼亞·葛格爾“性別醫學與現象學具身性”總結了性別成見在診斷和治療中的各種作用方式：特定疾病有時被刻板地認為更可能發生于某個性別，這可能與診斷率、診斷時的疾病階段和治療決定有關，女性的身體疾病更容易被誤診為精神疾病。有些問題可能與研究中缺乏女性參與者有關，這背后是因為男性身體構造被視為基本標準，女性生命階段的醫學化是一種把女性健康主要視為生殖健康的觀念。現象學資源尤其是具身性理論，為思考身體與傷害、質疑規范提供了另一種思路。

馬庫姆“以患者為中心與以人為中心的醫學：中心能維系嗎”首先評述了以人為中心和以患者為中心的醫學，批判其輕視醫生作用的傾向以及破綻百出的自主性概念，考察了其定義以及所隱含的本體論和倫理主張。馬庫姆認為，盡管這種方法很有價值，但還沒有提出對“人”這一中心概念的恰當理解，而“人”這個概念足以證明以人為中心的醫學是合理的，并可用于實踐。為了填補這一空白，馬庫姆借鑒醫療人格主義(personalism)，將人視為關系性的、具身性的和社會性的，這樣才有助于減輕痛苦和恢復臨床中的尊嚴。

“專題研究”部分有3篇文章。蕾切爾·庫珀“健康與疾病”梳理了圍繞健康和疾病概念的廣泛爭議。緊扣功能概念解釋了自然主義觀點，盤點這些觀點在參考類和異常概念方面存在的問題；清理了規范主義的一些變體，指出其對傷害的不同理解，以及除傷害之外對疾病所必需的其他標準的不同立場。然后討論了試圖重構概念或重設爭議的一系列新興觀點，以及與第一人稱體驗、風險因子醫學、醫學化等作用相關的新問題。還探討了心理疾病和生理疾病的區分問題。

布蘭登·克拉克和費德麗卡·拉索“醫學中的因果”介紹了問題背景，通過案例說明了因果關系的不同方面和相關哲學問題，廣泛涉及以人口層面的研究證據來治療個人的因果假設、忽視逆向推理的因果關系、病因的社會決定因素、多因素疾病的因果關系。作者推崇對因果關系的多元解釋，亦即依據相關目標(如預測、控制、解釋或推斷)，在醫學哲學中以不同的方式使用因果理論的各個方面。

希勒爾·布勞德“臨床推理與認知”首先描述了顯性分析推理和隱性推理之間的區別、如何以及何時使用隱性知識和推理。然后討論認知科學和神經科學中認知偏見的證據，說明臨床推理是如何被隱性地引入歧途。探討如何使用元認知(反思和改變自己的認知)來揭示偏見以消除偏見。雖然以這種方式使用元認知可能行之有效，但試圖在臨床推理中簡單地去除隱性知識的作用不僅是不可能的，而且很可能是不可取的。最后，布勞德將實踐智慧看作臨床推理的模型，認為它整合了多種不同的認知(包括元認知)以及主體間過程和道德需求。

最后一章是雅各布·斯泰根加等撰寫的“醫學哲學的新方向”，圍繞過去20年在醫學哲學領域發生的認識論轉向，指出值得進一步研究的四個方向：(1)對不同類型證據的使用進行更精細的研究，如評估隨機對照試驗的具體細節，而不是討論隨機化的優點，采用證據等級制度以及在設計試驗時考慮臨床實踐的復雜性。(2)診斷研究，如診斷檢驗評估，首先需要評估診斷檢驗的準確性，但即便診斷檢驗相對準確，仍然存在其是否有價值的問題。因此，確定診斷醫療價值的過程需要認知和倫理成分。(3)與醫學哲學相關的精神病學哲學的新發展部分概述了與精神病學分類系統有關的科學和倫理問題，并根據一般心理/生物系統中不同程度的功能障礙來理解心理健康和疾病的性質。(4)臨床研究和臨床實踐中的客觀性思想，尤其是要結合社會認識論的新進展。醫學研究的社會背景，一方面有助于構成醫學研究的客觀性，另一方面又威脅著這種客觀性，只有從過程中消除有害的主觀性和與之相關的偏見，才能實現客觀性，從而提高結果的可信度。

第三編研究資源包括核心術語、研究指南、注釋書目。術語列表對核心術語進行簡短的解釋，并提供了相關學者和文獻來源。研究指南提供了醫學哲學的辭典與百科全書、網絡文章、概論性著作、文集、叢書、期刊、網絡數據庫、專業學會、研究機構等。注釋書目列出了20世紀后半葉以來的代表性書籍，并附內容簡介。對于有心涉獵醫學哲學的人士來說，這一部分的實用價值是不言而喻的。

2 簡評

《指南》既探討醫學哲學研究中的前沿問題、展望未來發展，又反思經典問題、縱論各種爭議，體現了包容、開放的特點。本書緊扣醫學中的“科學主義”和“人文主義”之間的關系問題，廣泛闡述了各種方法和立場，倡導一種多元主義的思路，力圖實現這些方法立場的有效整合。這是為了應對醫學哲學學科的客觀現實，即當代醫學充滿了各種爭議與對立。我國學者杜治政[2]在《醫學在走向何處》一書中提出了現代醫學的六組二元矛盾，并論述了整合思路，崇尚整體思維，倡導醫學整合。馬庫姆[3]在其《醫學哲學概論》中將醫學哲學界定為“對醫學知識與醫學實踐的不同模式進行形而上與本體論的、認識論的、價值論與倫理學的分析”。他認為當代醫學過度依賴生物醫學模式，導致了醫療品質危機，破壞了醫患關系，援引亞里士多德的邏各斯(理性)、愛索斯(品性)、帕索斯(情感)之區分，提出解決方案，醫學當根植于帕索斯，將技術理性轉變成智慧，將醫療品性轉換成愛心。

醫學哲學學科本身也充滿了爭議。例如，著名哲學家卡普蘭(Arthur L. Caplan)[4]就認為醫學哲學作為一門學科尚不存在。他提出判斷學科地位有三個標準：與同源學科的完美整合、經典論著、一系列獨特的問題，認為醫學哲學尚不符合這些標準。當然，有更多的學者承認醫學哲學的學科身份，認為完全符合卡普蘭的三個標準。第一，同源學科問題：醫學哲學明顯有兩大學科即哲學和醫學，爭議是把它看成哲學下的還是醫學下的亞學科。第二，經典問題：醫學哲學屬新興研究領域，核心的理論、著作、教科書尚有待時間沉淀。其實可以換個視角，從學術體制看問題，醫學哲學已經創設了各種學術期刊、學會、研究機構，進入醫學院課程體系，就不用說各種叢書了。第三，研究主題：醫學哲學對限定學科的基本問題已有共識，如疾病與健康、醫學科研的方法論、臨床推理、治療的哲學邏輯等。

至于醫學哲學的學科視角，也有狹義與廣義之分。佩萊格里諾(Edmund D. Pellegrino)[5]是狹義視角的代表，將醫學問題的哲學探討劃分成四種情況：(1)哲學與醫學(philosophy and medicine)，作為兩個不同的學科，保留各自的身份，考慮共同關心的問題并進行自主性對話，如身心問題，意識、感知、語言等的意義問題。(2)醫學中的哲學(philosophy in medicine)，將哲學的具體分支如邏輯學、形而上學、價值論、倫理學、美學應用于醫學問題，此即醫學哲學的廣義視角。(3)醫學的哲學(medical philosophy)，醫生對醫學實踐的非正式思考，包括行醫風格、臨床智慧，典型如威廉·奧斯勒。(4)醫學哲學(philosophy of medicine)，對醫學問題的批判性反思，如醫學所特有的內容、方法、概念、預設，正是這些問題使得醫學成為醫學。醫學哲學追問醫學是什么、醫學何以不同于其他學科。“醫學哲學關注的是人類遭逢健康、病痛、疾患、死亡、預防與傷愈欲望時的那些獨特現象。”

恩格爾哈特(H. Tristram Engelhardt)[6]是廣義視角的代表，在其《生命倫理學基礎》中提出了醫學哲學的四個分析框架：(1)哪種機能、疼痛、畸形被視為常態的評價性假設；(2)疾病描述與分類背后的預設；(3)因果解釋的各種模式；(4)對特定疾病的社會預期。斯坦普西(William E. Stempsey)[7]也推崇廣義視角，認為我們對生命、死亡、疾病的形而上看法，對醫學知識的認識論主張，對人體的審美觀點，限定了什么是醫學問題，進而塑造了我們的醫學實踐，這必然需要一種廣義的醫學哲學。因此，斯坦普西展望醫學哲學的新愿景，認為這將是醫學的歷史研究、哲學研究、社會研究的大融合，甚至仿效科學元勘，建議將之命名為“醫學元勘”(medicine studies)。

兩種學科視角各有千秋。狹義視角可以明確限定醫學哲學的學科界限，凸顯學科特色，這對學科誕生之初確立合法性尤為重要。但是，廣義視角是學科發展壯大的必由之路。盡管如此，還是有些囿于西方醫學，是否還應該補充跨文化視角？例如，2004年中國醫學哲學專業委員會推出了《醫學哲學研究綱要》[8]，就納入了中醫等東方醫學，但未涉及美國文化所重視的性別、種族問題。

醫學哲學歸根結底是對醫學的哲學反思，也就是如何看待醫學的一個問題，這中間總是充滿了各種張力，既有現代醫學與替代醫學(或稱另類醫學)這種宏大對立，又有醫學中科學與人文的經典爭辯，乃至循證醫學與敘事醫學的新近對峙。在國內，也曾出現過樊代明與方舟子關于循證醫學的爭論、崔永元與方舟子關于轉基因食物的爭論，可惜這些良好的機遇都不曾演化成規范的學術辯論。在我們看來，不斷的爭議與反思以及隨之而來的問題重構與理論修正，恰恰是學科活力和學術產能的體現。