無創產前DNA檢測中“滴血驗子”現象的倫理思考

肖葛根

無創產前DNA檢測(non-invasive prenatal testing,NIPT)技術是直接抽取孕婦外周血，提取胎兒游離DNA，通過新一代高通量測序技術檢測，評估胎兒相關染色體非整倍體異常的風險。目前該技術廣泛應用于產前篩查與診斷領域，可篩查胎兒罹患21-三體、18-三體、13-三體風險。同時NIPT技術可檢測性染色體X和Y的數目，因此被一些不法分子利用，違法進行“滴血驗子”。一方面技術的發展易忽略倫理相關問題[1]，另一方面“滴血驗子”的確會引發一些倫理問題，因此本文從倫理學角度做如下思考。

1 NIPT技術應用現狀

全球出生缺陷發病率約4%～6%，每年新增出生缺陷患兒近800萬[2]，我國每年新增出生缺陷患兒約90萬例[3]。降低出生缺陷發生的重要環節是產前篩查和診斷，在NIPT技術應用之前，臨床上一直采用血清學、生物化學檢測方法和超聲影像方法來進行產前篩查，導致部分高風險孕婦做不必要的侵入性診斷，絨毛穿刺或羊水穿刺診斷是有創性的、有流產風險，且多數孕婦心理上抵觸這些侵入性診斷。而NIPT技術的出現使侵入性產前診斷的孕婦數量大大下降，減輕了有創性產前診斷的壓力。

NIPT技術曾被認為是沒有“準生證”的產前檢測技術，由于高敏感性、高特異性，從而具備準確性較高、無創、高通量等優點，有極大的市場誘惑。1997年，香港中文大學盧煜明在孕婦外周血的血漿中發現了胎兒游離DNA片段，自此開展了一系列研究，尋找診斷唐氏綜合征等遺傳病的新方法[2]。2008年，高通量測序技術的應用實現了孕婦血漿游離DNA測序和定量分析，提示可檢測胎兒唐氏綜合征。2011年之后，全世界陸續開展NIPT技術，越來越多的商業公司能夠提供此項服務。2015年初，原國家衛生計生委批準了一批產前診斷試點單位開展NIPT技術；2016年10月，為推動落實全面二孩政策，滿足廣大孕婦對產前篩查與診斷分子遺傳學新技術服務的需求，原國家衛生計生委發文廢止了此前的試點機構相關規定；規定開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷采血服務的醫療機構應當為有資質的產前篩查或產前診斷機構，收緊了此前沒有產前篩查或診斷資質機構的樣本采集，具備產前篩查資質的機構將成為唯一的收采樣渠道。

NIPT技術在臨床的廣泛應用，大幅提高了21-三體、18-三體、13-三體綜合征的檢出率，降低了染色體異常缺陷患兒的出生。在有效避免出生缺陷發生的同時，降低了有創性產前診斷帶來的風險，提高了出生人口素質。在降低出生缺陷的同時，NIPT技術應用也為非法進行胎兒性別鑒定提供了新的技術手段。近兩年，“滴血驗子”新聞受到各大媒體關注，一些農村家庭并沒有違反婚育政策，結婚懷孕生子都在常理之中，但不少人在懷孕后選擇了墮胎，在當地看來非常反常。究其原因是這些人都收到一份快遞，檢驗結果是血液中未檢出Y染色體DNA物質。從警方公布數據可見：“滴血驗子”現象涉及20多個省(市、自治區)，5萬多人次，涉及金額達2億元，涉及人員近100人[4]，這些非法中介甚至還形成了一個嚴密的地下產業鏈。

近些年，通過嚴厲打擊，非法黑B超情況越來越少見，而“滴血驗子”現象又使非醫學需要的胎兒性別鑒定有所抬頭，這是典型的NIPT技術濫用的結果，通過抽取孕婦少量外周血，檢測是否存在Y染色體，鑒定胎兒性別，是違法的。這種現象的直接后果導致出生人口性別比持續增高、妊娠墮胎率增加等。由于我國明令禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定，非法中介為了經濟利益，便采取“曲線”策略，介紹孕婦抽血運送到境外鑒定胎兒性別。對于那些存有重男輕女觀念的夫婦，不惜花重金進行檢測，一旦收到未檢測到Y染色體的報告，就選擇墮胎。

總之，目前NIPT技術在產前臨床的推廣應用已經顯示出其優越性，但如果監督與管理滯后，則可能引起更多的倫理問題。

2 NIPT技術檢測中“滴血驗子”現象的原因分析

2.1 重男輕女觀念提供了潛在的市場

社會學家涂爾干認為：“一種社會事實只能用另一種社會事實來解釋。”[5]“滴血驗子”現象之所以存在，體現在“重男輕女”的觀念依然存在，甚至在很多人觀念里還是根深蒂固。因此，想生男孩的夫妻，最直接的手段就是在孕早期利用非法B超鑒別，現在就直接利用先進的科技手段NIPT技術去做胎兒性別鑒定，這也給非法開展胎兒性別鑒定提供了潛在的市場。

重男輕女是傳統的男權思想在作祟以及當前社會現實的映照，男女就業機會上的不平等，主要表現在生育、教育、社會與家庭地位、婚姻等多方面對女性的不公平待遇；主要影響因素有傳統社會生產、歷史文化傳統、家族人口等社會客觀條件等。特別在農村，重男輕女仍是一個非常嚴重的社會問題，其背后隱藏的還有養老問題。俗話說：養兒防老，這種思想也許在現代的年輕人中可能有所淡化，但是在農村受家庭、環境的影響，幾千年傳下來的思想仍根深蒂固，生育兒子仍然是家庭育齡夫婦的第一追求。要消除重男輕女的思想，需要從根本上解決養老問題，特別是農村養老保障問題。農村養老保障體系的健全，讓農民看到實實在在的適宜的養老保障，才能逐漸消除獨生子女和雙女戶家庭的后顧之憂[5]。如果養老得到保障，或女兒也可養老，社會多方面支持，使老年人的生活得到極大改善，人們逐漸會認可生男生女都一樣。除養老外，在對女孩教育、就業等方面尋求性別上的公平，才能改變現狀，使老百姓真正認為：生男生女都一樣。

我們要看到重男輕女的現實和文化土壤，傳統與現實相互依存，如果現實沒有改變和革新，文化上的偏見只會越來越深。要想徹底解決這個問題，不光從文化思想上做工作，還要讓人們看到生男生女的確一樣的現實。讓男女平等不只是成為口號，更應成為每個公民從心底里認可并且遵從的社會準則，讓“滴血驗子”現象終結。

2.2 利益驅使的誘惑造成了違法的真相

國家一直明令禁止胎兒性別鑒定，通過嚴厲打擊，非法黑B超的情況越來越少見。而隨著NIPT技術的出現，為非法進行胎兒性別鑒定提供了新的技術手段。高額利益的誘惑使不法分子鋌而走險，利用“滴血驗子”，獲得高額回報，甚至形成了一條黑色產業鏈。

NIPT技術開發以來，初期只是在科研水平，而不用于臨床篩查與診斷。國家對該技術的監督與管理也需要有一個過程，不法分子就利用這個空檔，為獲得更多的經濟利益，干違法的事。因國家有法律明確規定禁止非法進行胎兒性別鑒定，因此這些不法分子就輾轉將樣本送到境外進行檢測，利用當前的網絡、物流快遞業務來實現遠程檢測與報告發放，當然這些也是違法行為。杜絕“滴血驗子”現象，需要嚴厲打擊進行此類檢測服務的黑中介，斬斷黑色產業鏈。

2.3 監督管理的滯后導致了客觀的現實

醫療新技術是醫學科學發展的產物，其臨床應用有利用于提高人們防治疾病的能力，但在新技術應用之初，可能存在醫學技術的監督與管理滯后[6]。事實上，新技術的出現，行業約束沒有規則，可能出現監管空白或不知道如何監管的問題，最終造成很多亂象。“滴血驗子”現象一部分原因就是NIPT新技術發展之初，監督管理滯后導致的客觀現實。

“滴血驗子”現象還體現了衛生監督不到位。有研究提示農村衛生安全形勢嚴峻，衛生監督存在著體系不健全、投入不足和隊伍建設滯后等問題[7]。我國實行的是縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系，目前縣級衛生監督機構的組織建設、人員配備、資金投入等方面都較為薄弱，而鄉鎮級和村級衛生監督機構的模式并不健全，很多鄉鎮沒有獨立的衛生監督機構，衛生監督不受重視，導致鄉鎮的農村衛生監督只能流于表面。為了徹底將“滴血驗子”等現象杜絕，除加強執法人員的監督外，發動群眾相互監督、舉報、獎勵等機制，加強鄉鎮與農村衛生監督，將減少這些違法行為，為規范開展NIPT技術提供更好的環境。

自2011年NIPT技術在臨床應用，到2016年10月原國家衛生計生委發布《孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規范》經歷了五年時間。NIPT技術由于其優越性，加上部分公司加大市場推廣，在臨床上快速發展，成為沒有“準生證”的產前檢測技術。2012年原衛生部婦幼保健與社區衛生司對新一代基因測序技術臨床應用有關問題進行了專題調研，包括配套設備注冊問題、臨床應用準入問題、臨床應用監管問題等。2014年又開展了高通量基因測序產前篩查與診斷試點。2016年10月，原國家衛生計生委發文對開展無創產前篩查和診斷的醫療機構和人員做出了新的規定。在這5年中，部分醫療機構存在夸大宣傳、濫收標本、未取得相應資質違規開展檢測等，甚至存在非法性別鑒定“滴血驗子”等現象。

針對NIPT技術，原國家衛生計生委文件明確指出屬于產前篩查與診斷技術范疇，按照國家《母嬰保健法》《產前診斷技術管理辦法》中的分子遺傳項目進行監督與管理；明確歸屬于各級衛生計生行政部門監管，要求切實履行職責，保證NIPT技術在臨床的規范應用。對非醫療機構和非醫務人員開展孕婦外周血胎兒游離DNA采血或檢測的，按照非法行醫進行查處；對不具備資質開展該技術采血或檢測的，按相關規定進行處罰。

近期，各省(市、區)逐步轉發國家文件，出臺相關通知，規范各地區NIPT技術的應用。加強管理，規范NIPT技術在產前篩查與診斷領域的應用；增加普法宣傳，打擊違法行為，同時更要斬斷產業鏈背后的重男輕女觀念。對此，不僅需要加強宣傳教育，還可采取對生育女孩的家庭予以獎勵、鼓勵孩子隨母姓等措施[4]，標本兼治，不能讓落后觀念得以在高科技的助力下“高效”地阻礙時代發展，坑害我們的時代與未來。

2.4 網絡渠道的擴展加速了信息的傳播

在“互聯網+”時代，網絡化時代信息的傳播速度極快。劉少杰[8]認為網絡空間的無邊界性、信息流動的迅捷性和網民參與的便利性，都使網絡空間對現實生活的關注和參與具有更廣泛的輻射性和深入性。一旦某事件在網絡中引起關注，數以萬計甚至數以百萬計不同身份的網民，超越位置和環境的限制，迅速形成網絡關注興奮點，甚至結成網絡共同體，通過信息交流和觀念溝通，進而引發實際社會行動，證明了網絡空間的廣泛傳遞效應和對實際行動的強大動員能力。

“滴血驗子”的新聞被曝光后，調查人員發現很多孕婦在懷孕8周～9周就做了人流，這種趨勢發展得非常快。分析其中原因，“互聯網+”加速了相關信息的傳播。不法分子通過網絡招募相關業務人員，按樣本量提成，而自己躲在幕后，獲得更多的利益分成。希望生育男孩的夫婦，通過網絡、微信朋友圈能夠快速傳播，只要有一個人實現了“滴血驗子”，很快就能在朋友圈傳出去，相關的夫婦就會是下一個“滴血驗子”者。

3 “滴血驗子”現象的倫理學思考

3.1 干擾自然出生人口性別比

出生人口性別比關系到婚姻家庭、社會經濟發展、衛生決策等問題。出生性別比居高不下，必將使婚姻年齡段男女人口比例失調，直接影響資源與環境的協調發展。我國人口性別比偏高形勢仍嚴峻，雖然從2010年的117.94到2015年的113.51，出生人口性別比繼續穩步下降[9]，但出生人口性別比下降到一定程度后，繼續下降的難度加大，同時由于 “滴血驗子”等新情況的出現，非法性別鑒定更加隱蔽，查處監管更難。

NIPT技術能夠對部分染色體異常遺傳病進行篩查，使侵入性產前診斷孕婦數量大大下降，同時依據該技術的“滴血驗子”現象也給想生男孩的夫婦提供了更新、更準的技術，越來越多的夫婦加入這個行列中，在收到未檢測到Y染色體信號報告后，直接引產，直到生育男孩為止。這種DNA檢測技術，使非醫學需要的胎兒性別鑒定的準確性和可靠性極大提高，遍布城鄉的服務網點和低經濟成本，使性別選擇具備了高技術可行性和易獲得性，使一些家庭將男孩偏好付諸行動，導致出生人口性別比持續偏高[10]。因此，社會各方面要加大查處力度，杜絕“滴血驗子”現象的繼續。

3.2 妊娠墮胎率增加

“滴血驗子”現象的一個直接后果就是妊娠墮胎率增加，這也是一個嚴重的社會問題，同時墮胎涉及胎兒生命權也是一個重要的倫理問題。國內外對胎兒生命權有更多的爭論，我國《民法通則》規定生命的權利始于出生，因此胎兒不享有生命權。人工流產作為一種輔助的節育措施，對我國嚴格施行的計劃生育來說，的確是有效的辦法。而事實上，人類胚胎已經是一個活生生、可辨別的有機體。

現實“滴血驗子”夫婦只想著生育男孩，后續的及對社會的影響往往被忽略，例如，墮胎可能直接導致不孕不育。流產可能直接改變女性子宮、內分泌、免疫等生理狀態，使女性再次懷孕失敗或不能懷孕的幾率大大增高。而事實上，NIPT技術并非100%準確，無創產前檢測與染色體核型結果并非完全一致[11]。NIPT檢測孕婦血漿中胎兒游離DNA片段主要來源于胎盤，并非胎兒本身；NIPT檢測的結果還受多種因素影響，因此有假陽性或假陰性的可能。也就是說“滴血驗子”報告顯示未見Y染色體信號，而引產的可能是男孩，這樣的結果對育齡夫婦打擊更大。因此，加大宣傳力度，使育齡夫婦認清該技術的局限性和準確用途，通過正規渠道合理利用NIPT技術。

3.3 患者的知情同意選擇

真正的知情同意取決于患者對技術及其相關影響因素掌握更多的、可靠的、準確的信息，了解對自身的影響及檢測后的處理方案等。而NIPT技術的應用對真正的知情同意選擇構成了一定的挑戰。

首先，NIPT技術在全球臨床實踐的發展速度之快，超過了人們對NIPT技術的理解和掌握，甚至有部分醫生也僅僅知道其對21-三體檢出率較高，更不用說患者能真正的知情。曾經有專家認為，將NIPT技術的應用歸結為高風險害怕產前診斷的孕婦，或血清學篩查臨界風險的孕婦等相關指征，而臨床實踐中則應用到更多的患者，包括低風險患者。另外，從NIPT技術的最初應用有假陽性的可能，到后來發現該技術受孕婦自身等多種條件影響，可能會出現假陰性的可能，這個過程經歷大量樣本的驗證。因此，向所有患者知情交待全部可靠的和準確的信息幾乎是不可能的[12]。

其次，對NIPT技術真正知情同意選擇的另一個挑戰是檢測者(包括商業操作的公司或醫療機構)沒有向患者提供相關的宣教材料，而是直接向患者提供知情同意書簽字而已。有文獻報道，多數孕婦在行NIPT技術檢測前沒有接受過關于唐氏綜合征等相關信息準確材料和最新技術信息，只有29%的受訪者在接受相關檢查前，由產科醫生提供了相關宣教材料；且接受的宣教材料很容易閱讀，包括相關的圖像和故事，能夠指導其決定是否繼續妊娠[12]。部分接受NIPT技術檢測的孕婦，對相關知識不甚了解，對檢測后的高風險或低風險怎么處理也不清楚[13]。而事實上，臨床上的臨時交待很難讓患者做出自身最佳的選擇。因此，衛生專業技術人員和患者都需要對NIPT技術進行相關的教育，了解其可能的結果和局限性，以促進患者真正的知情同意選擇。

再次，規范的遺傳咨詢對患者知情同意選擇非常重要。一方面雖然NIPT技術有一定的優越性，但是目前價格仍較高。而在產前篩查與診斷領域，可選擇的技術還有產前血清學篩查、羊水染色體產前診斷等。而這些技術都有一定的適應證，不同孕婦可能有不同的選擇，應該知情選擇。事實上孕婦對這些技術知情選擇的前提是要掌握足夠多的信息，才能做出自己意愿的選擇。另一方面，遺傳咨詢醫生對遺傳病的嚴重程度及相關準確的信息，能減輕孕婦對孩子將來是否有殘疾的擔憂，并能正確選擇是否終止妊娠。例如，性染色體非整倍體通常比其他染色體的非整倍體表型較輕，也比較常見；而醫生在給患者提供孩子出生后信息時，可能有致病性的、發育遲緩或孩子正常表型的，就會使孕婦選擇不同的結局。曾有病例報道：一個產科醫生給懷超雌(47，XXX)胎兒的孕婦說“不是唐氏綜合征，是另一種染色體異常”，這對夫婦沒有再咨詢遺傳學專家，而是2天后終止了妊娠[12]。事實上，攜帶超雌染色體的女性表型正常、能正常生育，與正常人基本一樣，孩子是可以出生的。針對這些遺傳病的遺傳咨詢，多數產科醫生可能不熟悉這些相關的遺傳病咨詢的指南，應該加大培訓力度，或加強遺傳咨詢師職業的推廣。

3.4 商業化問題

NIPT技術應用最令人擔憂的問題是以追求利益為目的的商業化問題。從前期技術發展上看，由于NIPT技術由個別公司掌握，公司以商業化模式運作，推動NIPT技術的臨床應用，且在產前臨床領域競爭尤其激烈。首先，商業化問題是直接追求經濟利益。由于NIPT技術產前領域市場極大，越來越多的商業公司出現，深入全國各大小醫院，宣傳推廣，導致NIPT技術應用混亂，使地下“滴血驗子”事件很難避免。其次，商業化操作直接挑戰患者真正的知情同意選擇。關于NIPT技術的優缺點，最準確的信息掌握在相關公司手里。與相關公司相比，產科醫生不可能花費更多的時間，去檢索和學習文獻報道相關的NIPT技術的進展、優勢、局限性等。部分公司推廣NIPT技術，夸大技術優勢，避免提及不利因素，加劇了患者真正的知情同意選擇的挑戰。

因此，學術組織或第三方機構應該積極開發公正、客觀的相關宣教材料，使醫生和患者真正了解NIPT技術的優勢和局限性等各個方面，這樣才能實現患者真正的知情同意選擇。規范NIPT技術市場，加強管理與監督，避免商業化操作，實現NIPT技術更好地臨床應用。

3.5 過度檢測與追求“完美嬰兒”

“滴血驗子”利用的技術是NIPT技術，這個技術中涉及分子遺傳學的基因檢測技術。隨著社會的發展和分子遺傳學技術的發展，人類對遺傳病的認識也越來越多，可能導致人們對“完美嬰兒”的追求熱度增加。

在目前遺傳診斷技術的基礎上，個別夫婦為了追求“完美嬰兒”，可能行多種遺傳技術手段進行過度檢測，只要遺傳上不正常，就直接引產。事實上每個人在基因水平上都存在遺傳變異的可能，最多達300多個缺陷基因，而攜帶缺陷基因并非都表現出有什么異常，可以正常生活生育等。例如，前面提到的超雌染色體異常的攜帶者，是可以正常生育的；還有部分染色體平衡易位攜帶者，臨床表型也正常，這樣的孩子是可以出生的。

因此，“滴血驗子”現象提示，新技術應用的監督與管理應該加強或要有前瞻性預期，更多更新的基因編輯技術提示的追求“完美嬰兒”的現象應該引起重視，避免后續的管理滯后等情況。

3.6 未來兒童基因信息隱私

“滴血驗子”現象還有一個可能的遠期影響，即未來兒童基因信息的隱私問題。由于“滴血驗子”采集孕婦外周血，提取外周血中胎兒游離DNA，來評估胎兒性別。而事實上，這個胎兒游離DNA包括這個孩子的基因信息。而孕婦根本不知道自己的血被送到哪里，如果將來孩子出生，兒童基因信息基本沒有隱私可言，有可能被一些公司利用。希望引起相關部門的重視，既保證國家的遺傳資源不流失，又能保證兒童相關信息的隱私。

總之，“滴血驗子”現象是NIPT技術濫用的結果，而NIPT技術的發展和應用表現出與倫理、社會等錯綜復雜的關系，關系到臨床合理地應用、關系到患者真正的知情同意選擇等，通過政府、社會、臨床醫生、患者自身對NIPT技術的了解和掌握，避免技術濫用和商業化操作，實現NIPT技術在產前臨床領域更好更快的應用，降低出生缺陷，提高人口素質。