PD-L1、Ki-67和BRAF V600E基因突變與甲狀腺癌關系的研究進展

2019-02-26 12:36:26馬宇彤

醫學綜述 2019年21期

馬宇彤，付鵬

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院核醫學科，哈爾濱 150001)

甲狀腺癌是常見的內分泌惡性腫瘤之一，其發病率在世界范圍內呈逐年上升趨勢[1]。大多數甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，按照病理類型其分為乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)、濾泡狀甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)、髓樣癌和未分化甲狀腺癌(anaplastic thyroid carcinoma，ATC)。其中，PTC和FTC統稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，占甲狀腺癌的90%以上，屬于預后較好的一類甲狀腺癌[1-2]。雖然大部分甲狀腺癌患者病情進展緩慢，治療后生存時間較長，但仍存在腫瘤的復發、轉移甚至死亡[3-4]。近年來，從分子水平探索甲狀腺癌的發病機制，尋找利于診斷和治療且有監測預后意義的標志物，成為甲狀腺癌研究者的一項新任務。程序性細胞死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)是一種跨膜蛋白，其在腫瘤免疫應答中發揮抑制作用；Ki-67是一種細胞增殖活動相關蛋白，是腫瘤疾病常見的分子標志物；鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1(V-raf murine sacoma viral oncogene homolog B1，BRAF)基因是甲狀腺癌中最常見的癌基因，BRAF V600E基因突變在甲狀腺癌發病機制、對細胞攝碘能力的影響中一直是研究熱點。現就PD-L1、Ki-67和BRAF V600E基因突變在甲狀腺癌發生發展、診斷預后中的研究進展予以綜述。

1 PD-L1

1.1程序性細胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)和PD-L1 PD-1是一種Ⅰ型跨膜免疫球蛋白受體，由268個氨基酸組成，分子量約為55 000，其與細胞凋亡相關，主要在T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核細胞、自然殺傷細胞及樹突狀細胞等中表達[5]。PD-1的主要配體為PD-L1，又稱CD274或B7同源體，是一種由290個氨基酸組成、分子量約為40 000的Ⅰ型跨膜蛋白，編碼基因位于人染色體9p24。PD-L1是一種重要的負性免疫調節分子，其能抑制CD4+T細胞、CD8+T細胞的活化增殖和免疫應答，是導致腫瘤免疫逃逸、抑制抗癌免疫力的重要原因之一[6-7]。PD-L1可在多種腫瘤疾病中過表達，如乳腺癌、腎癌、食管癌、黑色素瘤、非小細胞肺癌、結腸癌等[6,8-9]，與腫瘤的病理類型、臨床病理分期以及腫瘤藥物的耐藥性相關[9]，并可能導致預后不良。

PD-1/PD-L1是近年來研究較多的分子信號通路，其在腫瘤免疫應答的調控、免疫耐受的建立、免疫逃逸機制以及引起自身免疫疾病等方面起重要作用。PD-1/PD-L1信號通路通過誘導活化T細胞凋亡、增強調節性T細胞(regulatory T cell，Treg細胞)功能、誘導T細胞無反應性及利用PD-L1介導的抗炎反應發揮作用。

1.2PD-1/PD-L1在甲狀腺癌中的表達按部位甲狀腺癌PD-L1的表達分為胞質定位和胞膜定位。而腫瘤細胞內PD-L1表達調控的非抗體機制涉及甲狀腺素類似物。甲狀腺素作為甲狀腺的主要分泌產物，支持腫瘤細胞的增殖和多種存活途徑，其通過作用于細胞膜表面整聯蛋白αvβ3結構域上的受體位點，刺激腫瘤細胞內PD-L1的表達，同時阻斷p53的活化，發揮非免疫作用。此外，甲狀腺素誘導促進腫瘤細胞增殖的下游信號通路，如促分裂原活化的蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)/胞外信號調節激酶(extracellular signal-regulated kinase，ERK)和磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B等均能促進PD-L1過表達[10]。

胞膜PD-L1與甲狀腺癌的侵襲性和免疫抑制相關。在T細胞免疫機制中，PD-1與PD-L1連接激活 T淋巴細胞產生細胞因子，調控外周組織和腫瘤微環境中的轉化細胞。其中，效應T細胞誘導巨噬細胞產生PD-L1，Treg細胞中大量表達PD-1，而PD-1和PD-L1高表達是甲狀腺癌免疫系統發生的變化之一。在Bastman等[11]對甲狀腺癌轉移淋巴結的研究中，腫瘤浸潤性淋巴細胞的T細胞和Treg細胞中PD-1的表達水平明顯高于腫瘤陰性淋巴結中的相關細胞，這支持了殘余或新發轉移灶誘導Treg細胞高表達PD-1參與免疫抑制的假設。而在DTC病灶局部，PD-1+T細胞出現抗原耗竭和產生細胞因子能力下降的跡象。

腫瘤細胞逃逸免疫系統的天然防御機制為甲狀腺癌細胞表面的PD-L1與T細胞表面的PD-1相互作用，抑制T細胞抗原受體介導的增殖和活化，下調免疫T細胞的抗腫瘤活性，誘導T細胞凋亡，分泌白細胞介素-10，從而保護腫瘤細胞免受細胞毒性T淋巴細胞的裂解[12]。PD-L1水平與CD8+、CD4+、叉頭框蛋白P3+淋巴細胞浸潤及腫瘤相關巨噬細胞浸潤呈正相關[13]。許多腫瘤細胞受局部腫瘤微環境因素的影響增加PD-L1的表達，如存在CD4+T細胞分泌的γ干擾素、CD8+T細胞調控的叉頭框蛋白P3+、Treg細胞表達的PD-1和T淋巴細胞免疫球蛋白黏蛋白3等多種產生負性作用因子的微環境，這種微環境可能會降低T細胞增殖和細胞因子生成的能力[13]。

另有學者認為，PD-L1的表達與女性和存在砂粒體有關，PD-1與間質是否存在鈣化有關，且對于PTC合并砂粒體的患者，淋巴結和肺轉移率更高，故提示腫瘤惡性程度與PD-1/PD-L1的表達相關；同時該研究還指出，PD-L1在再生障礙性甲狀腺癌和分化較差的FTC中表達更豐富[14]。

PD-L1在PTC腫瘤組織中的表達遠高于正常甲狀腺組織，且PD-L1的表達與甲狀腺癌的侵襲性相關，預示患者更高的轉移風險和不良預后[15-16]。Afreen等[15]從腫瘤大小、癌灶數量、是否伴有淋巴結轉移等方面分析了PD-L1與PTC侵襲性的關系，認為腫瘤的侵襲性與PD-L1表達呈正相關。Chowdhury等[14]發現，胞膜或胞質PD-L1增加的患者中位無病生存期顯著縮短。Cunha等[16]的研究顯示，DTC通過PD-1/PD-L1信號通路的免疫逃逸機制影響腫瘤的侵襲性，且PD-L1高表達患者TNM分期更高。French等[17]的研究顯示，CD4+-Treg細胞在腫瘤受累淋巴結中較未受累淋巴結豐富，同時在腫瘤受累淋巴結中PD-1+-T細胞的出現頻率較高，且Treg細胞出現頻率與PD-1+-T細胞頻率呈正相關。除PTC外，在腫瘤病理分化程度差、腫瘤體積大、無法手術治療的ATC患者中，可見PD-L1高表達[18]。

1.3PD-1/PD-L1抑制劑治療近年來，以PD-L1為靶點的免疫靶向治療已廣泛應用于多種腫瘤的臨床治療，而阻斷PD-1/PD-L1信號通路是抑制腫瘤免疫逃逸、誘導特異性免疫應答、恢復抗腫瘤免疫機制的有效方法。因此，PD-1/PD-L1抑制性抗體的應用為晚期或其他方法無效腫瘤患者的治療提供了新思路。如PD-1抑制性抗體中的Pembrolizumab應用于非小細胞肺癌、黑色素瘤的治療，Nivolumab應用于腎細胞癌的治療；PD-L1抑制性抗體中的Atezolizumab應用于膀胱癌的治療，Avelumab應用于卵巢癌和胃癌的治療等。除PD-1/PD-L1抑制性抗體外，PD-1/PD-L1小分子抑制劑、PD-1/PD-L1基因敲除等新型治療方案仍在研究中。

目前，PD-1/PD-L1抑制劑治療雖已在許多腫瘤中取得顯著效果，但在甲狀腺癌中的應用仍局限于ATC。Bastman等[11]分析了22例晚期甲狀腺癌患者中免疫標志物與疾病嚴重程度的關系，發現有13例患者的腫瘤及免疫細胞表達PD-L1，其中淋巴結轉移患者的PD-L1表達水平最高，ATC患者PD-L1的表達更加彌漫，故認為阻斷PD-1/PD-L1通路對侵襲性高的甲狀腺癌患者可能療效更佳。而PD-L1抑制劑治療是否對侵襲性較低的DTC有效，成為甲狀腺癌免疫靶向治療待解決的問題。

2 Ki-67

2.1Ki-67在增殖細胞中的作用機制 Ki-67是與細胞增殖有關的一種蛋白，屬于核抗原，其基因定位于人染色體10q25上。Ki-67只在增殖細胞中表達，其在靜止期G0不存在，從G1期起出現于細胞核中，在S期和G2期逐漸增加，在M期表達達到高峰，然后逐漸減少。有研究認為，Ki-67在RNA聚合酶Ⅰ依賴性核糖體RNA合成的早期階段中起關鍵作用[19]。Ki-67是蛋白磷酸酶1結合蛋白，其自身先后經歷磷酸化與去磷酸化，同時受蛋白水解途徑調控，參與核仁蛋白B23磷酸化的調節[20]。在分裂間期，Ki-67主要定位于皮質和核仁的緊密纖維成分；而在有絲分裂期間，Ki-67是組裝染色體外周、維持DNA結構必需的支架蛋白。Ki-67從核內到染色體周層的再分布伴隨基于cdc2激酶和蛋白激酶C磷酸化的翻譯后修飾。Ki-67的缺失可阻止染色體外周蛋白(B23)與人染色體外周結合。在缺失Ki-67的細胞中，染色體缺乏大部分或全部的染色體外周蛋白，示蹤標記可見染色體13p位點從核內向核外移動，提示Ki-67的缺失與核仁脫離有關[20]。同時，Ki-67也通過將驅動蛋白家族15抗體引入有絲分裂染色體，在紡錘體的穩定和維持中發揮作用。Ki-67屬于有絲分裂磷蛋白單克隆抗體抗原家族，在有絲分裂過程中，Ki-67蛋白的磷酸化與染色體的冷凝和姐妹染色單體的分離有關，但具體機制還有待進一步研究。此外，使用反義寡核苷酸阻斷Ki-67 可以抑制細胞周期的進展[21]。

2.2Ki-67在甲狀腺癌中的表達 Ki-67是腫瘤增殖相關蛋白，已成為甲狀腺癌研究的重要因子之一。細胞失控性增殖是惡性腫瘤發生的基礎，Ki-67的表達水平隨疾病惡性程度進展而上升，腫瘤細胞的增殖隨Ki-67表達的抑制而受到抑制，因此Ki-67可作為反映細胞群增殖活性的標志物。Denkert等[22]評估了1 166例乳腺癌患者治療前的Ki-67水平，認為Ki-67是一個重要的預后標志物，其在一定程度上可以反映腫瘤的發生發展，同時也可作為評估腫瘤生物學活性和預后復發、轉移的重要指標。這一觀點在宮頸癌[23]、結直腸癌[24]、肺癌[25]等的研究中也得到證實。

Ki-67標記指數(labeling index，LI)首先在非霍奇金淋巴瘤中作為判斷預后的指標[26]，然后開始用于多種腫瘤疾病的研究。Ki-67的表達隨年齡增加而增加。Ki-67 LI的均值按照多結節性甲狀腺腫、濾泡腺瘤、PTC、濾泡癌、髓樣癌順序呈逐漸升高趨勢，且在未分化癌中最高[27-29]。Aiad等[29]定量評估了Ki-67 LI在不同甲狀腺病變鑒別中的價值，結果顯示FTC與濾泡腺瘤的LI明顯高于DTC和結節性甲狀腺腫，FTC的LI又明顯高于濾泡腺瘤。而Song等[30]認為，Ki-67的表達在不同病理類型的甲狀腺癌中沒有差別。

2.3Ki-67在PTC診斷和預后判斷中的價值 Ki-67作為反映細胞增殖的關鍵標志物，可能會影響多種腫瘤疾病發展轉歸的判斷。Ito等[31]利用免疫組織化學研究了371例PTC患者的Ki-67 LI在原發病變中的表現，并與各種臨床病理特征進行比較。結果顯示，Ki-67 LI與患者年齡、包膜侵犯、淋巴結和遠處轉移呈正相關，而與性別、腫瘤大小等無關。Ki-67蛋白檢測可以作為輔助細針穿刺細胞學檢查增加診斷準確性的一種手段。然而，是否選用LI作為診斷標準及確診為腫瘤的臨界值尚未明確。對于增殖活動并不十分活躍的PTC，如何用Ki-67評估腫瘤的侵襲程度意見尚未統一。因此，Ki-67在臨床診斷中的應用仍具有局限性。

對于Ki-67 LI高的患者，腫瘤外侵犯和遠處轉移的風險更高，無病生存率更低，且Ki-67的陽性表達與腫瘤侵襲性呈正相關，Ki-67陽性率高的甲狀腺癌患者復發風險指數較高，并可能導致預后不良和生存質量低[27-28]。這表明，Ki-67可作為甲狀腺癌預后判斷的指標。但Ki-67能否對分化程度高、惡性行為不活躍的甲狀腺癌患者預后起到預測作用尚存在爭議。

3 BRAF V600E基因

3.1BRAF V600E基因突變 BRAF基因屬RAF基因超家族，其定位于人常染色體7q34位點，起調控細胞周期的作用。BRAF基因編碼絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，其通過激活RAS蛋白并介導MAPK信號通路來參與細胞周期的調控過程。BRAF V600E基因突變是最常見的突變類型，是15號外顯子上第1799堿基的點突變，由脫氧胸腺核苷酸替換為脫氧腺核苷酸，導致該處基因表達產物第600位的纈氨酸被谷氨酸所替代，所以命名為BRAF V600E基因突變[32]。近年來，多種惡性疾病(黑色素瘤[33]、結腸癌[34]以及卵巢癌[35]等)的BRAF V600E基因突變成為腫瘤疾病的研究熱點。

通常認為甲狀腺癌的發生來源于甲狀腺濾泡細胞激活酪氨酸蛋白激酶受體RET、RAS突變、NTRK1/3融合異常和BRAF V600E基因突變，所有上述改變均使MAPK通路激活。BRAF V600E基因突變出現在50%的甲狀腺癌中，且無論在分化良好的DTC還是分化較差的ATC中均可發生[36]。BRAF基因突變作用于MAPK信號通路的起始部分，其將有絲分裂信號從細胞膜傳遞到細胞核，從而促進細胞分裂活動的進行。BRAF基因突變激活的MAPK通路還能影響腫瘤轉移的進程。此外，BRAF基因突變增加了人乳頭狀甲狀腺癌細胞中miR-150-5p的表達，同時端粒酶逆轉錄酶過表達促進了MAPK通路激活，進而激活促分裂原活化的蛋白激酶激酶(mitogen-activated protein kinase kinase，MAPKK)/ERK信號通路，促進細胞增殖，抑制細胞凋亡[36]。同時，BRAF V600E在甲狀腺癌中還能誘導下游單級紡錘體蛋白激酶1的持續磷酸化，破壞染色體穩定性，干擾正常染色體的形成，促進細胞惡化[37]。

3.2BRAF V600E基因突變對甲狀腺癌侵襲性的預測價值在不同病理類型的甲狀腺癌中，PTC被認為BRAF V600E突變率較高，且BRAF V600E基因是最主要的致癌基因，是一個特異性較高的PTC診斷標志[4,38]。而FTC發生BRAF基因突變的概率較低，且在良性甲狀腺疾病和良性結節等中無BRAF基因突變。

多項研究顯示，BRAF V600E基因突變與腫瘤多灶性、侵襲性、腫瘤包膜浸潤、腫瘤直徑增大相關[39-41]。Rodolico等[38]對甲狀腺微小PTC進行研究認為，BRAF基因突變可視為預測區域淋巴結轉移的獨立危險因子，且淋巴結轉移患者的BRAF基因突變率高于未轉移者，BRAF基因突變患者的平均年齡明顯大于未突變者。Smith等[40]認為，與FTC相比，BRAF基因突變在DTC中更為常見，且其在女性、惡性程度高及合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的腫瘤中常發生，所以在臨床發現上述類型患者的BRAF基因突變時需警惕療效不佳或預后不良的情況。此外，細針穿刺細胞學檢查聯合BRAF基因突變檢測可提高甲狀腺癌診斷的準確性，從而為判斷良惡性結節提供新思路[41]。

目前，針對BRAF基因突變和甲狀腺癌侵襲性的研究存在不同觀點。BRAF基因突變與患者性別、年齡、組織學分型之間的關系尚未得出統一結論。Pelttari等[42]針對TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的PTC患者的研究顯示，BRAF陽性和陰性患者的原發腫瘤大小、淋巴結轉移和局部浸潤無明顯差別。因此，不同組織學類型和不同侵襲程度的甲狀腺癌與BRAF基因突變的關系仍需進一步研究。

3.3BRAF V600E基因突變與甲狀腺癌預后的關系在甲狀腺癌中，包括RAS、磷脂酰肌醇-3-激酶、PTEN、p53、ALK和BRAF基因在內的多種基因標志物已顯示出作為預后標志物的潛力[43]。其中，研究最明確的預后標志物為BRAF基因，其與PTC的復發和轉移有關[43]。Kim等[44]的研究顯示，72例PTC患者中有49例BRAF基因突變陽性，其中3例PTC患者在血漿和腫瘤中均檢測到BRAF基因突變陽性，且上述3例患者均有淋巴結和肺轉移。Howell 等[45]研究認為，BRAF基因突變在年輕和老年患者中均存在，且PTC腫瘤組織的侵襲性與BRAF基因突變呈正相關，與年齡無關。

由于研究方法、病例數量、隨訪時間等的不同，研究者對甲狀腺癌預后與BRAF V600E基因突變是否有關意見不一致。Ito等[46]認為，BRAF基因突變分析可用于評估高風險PTC患者的腫瘤特異性生存率，對非高危患者的預后無預測價值。而Henke等[47]認為，BRAF狀態與高危疾病的臨床病理特征相關，BRAF基因突變對PTC的復發或生存無預測價值。

3.4BRAF抑制劑的作用機制目前已有很多學者對BRAF抑制劑在甲狀腺癌的作用進行研究，其中其代表藥物vemurafenib(PLX4032)在很多放射性碘難治性、易復發和轉移的甲狀腺癌中起重要作用。由于甲狀腺癌中MAPK信號通路的改變能夠導致ERK磷酸化，促進腫瘤細胞的增殖和侵襲，所以BRAF抑制劑在BRAF基因突變細胞中通過阻斷MAPK信號通路，抑制MAPKK/ERK1/2信號轉導，從而引起細胞周期阻滯，抑制腫瘤細胞生長[48]。另一種BRAF抑制劑達拉非尼通過抑制ERK信號轉導誘導二聚化、膜定位和RAS-鳥苷三磷酸相互作用，使腫瘤細胞周期和鈉碘同向轉運體(sodium iodide symporter，NIS)功能發生改變。

除BRAF抑制劑外，MAPK信號通路中其他環節的抑制劑(MAPKK抑制劑)也備受關注，最常見的為selumetinib(AZD6244)。但PLX4032和AZD6244僅部分抑制細胞周期蛋白D1的表達，而兩者聯用可完全抑制細胞周期蛋白D1的表達。實驗表明，PLX4032和AZD6244主要通過G1和G2/M細胞周期阻滯介導p27Kip1和細胞周期蛋白D1來發揮抑制細胞生長、誘導細胞凋亡的作用。

目前，研究者已發現腫瘤細胞對BRAF抑制劑的耐藥性，其耐藥原因為：①除MAPKK/ERK信號通路外，非受體酪氨酸激酶家族的Janus激酶/信號轉導及轉錄激活因子通路也是PLX4032對BRAF基因突變腫瘤細胞產生影響的路徑，在PLX4032的微環境下，白細胞介素-6/信號轉導及轉錄激活因子3軸上調，導致ERK信號激活，從而對BRAF抑制劑的作用產生制約效應。②BRAF或MAPKK抑制劑通過人類表皮生長因子受體(human epithelial growth factor receptor，HER)中的erb-B/HER通路誘導的HER-2/HER-3活化使得MAPK信號通路不僅沒有受到抑制，反而產生促進作用，HER抑制劑拉帕替尼可以阻止這種促進作用，改變NIS的胞膜定位，同時抑制腫瘤細胞糖代謝，促進腫瘤細胞再分化，且聯合MAP-ERK抑制劑可增加BRAF基因突變的DTC細胞對BRAF抑制劑的敏感性[37,49]。

3.5BRAF V600E基因突變與甲狀腺癌攝碘的關系手術、放射性碘治療和激素抑制治療是DTC的經典治療流程。已有研究顯示，BRAF V600E基因突變與NIS的表達有關，且在BRAF基因突變陽性樣本中NIS的表達顯著減少，細胞膜靶向性受損，從而影響特異性膜糖蛋白NIS介導碘向濾泡細胞的主動轉運[50-51]。關于BRAF基因對攝碘能力的影響，目前認為是在BRAF基因突變的驅動下，MAPK信號通路及ERK信號的異常激活抑制了碘離子轉運的基因程序，從而引起NIS定位異常和表達減少；BRAF基因突變還可誘導PTC細胞轉化生長因子-β抑制NIS的表達，下調與碘相關的轉運和代謝功能。同時，BRAF基因突變陽性患者對放射性碘的敏感性遠低于陰性患者，碘治療抵抗及復發率遠高于陰性患者[52-53]。

在小鼠模型中，BRAF和MAPKK抑制劑能夠提高腫瘤組織對放射性碘的敏感性，并通過阻斷BRAF V600E基因的表達，抑制MAPK通路，使NIS功能恢復正常，從而提高碘難治性DTC患者的攝碘能力[54]。在碘代謝受損的研究中，單獨使用BRAF或MAPKK抑制劑以及與磷脂酰肌醇-3-激酶抑制劑聯合使用均能促進NIS的轉錄。MAPKK抑制劑作用初期可出現ERK信號通路作用增強，認為可能與增加HER-3的表達，繼而通過RAS和RAF1激活受體酪氨酸激酶信號有關[49]。而變構MAPKK抑制劑細胞周期蛋白依賴性激酶抑制因子可以阻止RAF的再激活，抑制RAF磷酸化，持續抑制ERK信號的反彈再激活，促進甲狀腺分化基因的表達，增加腫瘤細胞中碘的攝取和累積，從而改善放射性碘的治療反應。

目前，臨床上針對碘難治性患者131I治療和促甲狀腺激素抑制治療僅憑經驗適當增加劑量。隨著BRAF基因突變機制研究的逐漸明確，以BRAF為靶點的分子生物治療前景廣泛。PLX4032已被批準用于治療黑色素瘤，隨著PLX4032在甲狀腺癌中的進一步研究，可能為難治性、復發率高的甲狀腺癌患者提供新治療策略[55]。

4 甲狀腺癌中PD-L1、Ki-67及BRAF V600E基因突變之間的聯系

PD-L1、Ki-67及BRAF V600E基因在甲狀腺癌中的表達機制、治療反應是否有關聯受到廣泛關注。研究指出，PTC中的Ki-67 LI低于乳腺癌、肺癌、胃癌和結腸腺癌中的LI數值，雖然BRAF基因突變陽性患者的Ki-67 LI均值也較低，但明顯高于BRAF基因突變陰性患者；同時，Ki-67的表達可能是由BRAF突變激活了MAPK信號通路，進而促進腫瘤細胞增殖所致[56]。

目前有學者研究了PD-L1與BRAF V600E基因突變的關系，結果顯示BRAF基因突變陽性PTC細胞的PD-L1信使RNA和蛋白表達水平均高于BRAF野生型，且抑制浸潤腫瘤細胞周圍的淋巴細胞活化，能夠導致腫瘤細胞逃避免疫系統的殺傷，提示PTC具有更高的侵襲性和更差的預后[13,57]。有研究認為，PD-L1和PD-L2表達是BRAF信號轉導的下游靶點[58]。但Bastman等[11]認為，BRAF基因突變與腫瘤疾病免疫應答中免疫細胞增多相關，與免疫應答中PD-L1表達無關。Bai等[59]也認為，PD-L1和PD-1表達與BRAF基因突變無關。

在很多免疫功能模型實驗中，抗PD-L1藥物對BRAF抑制劑誘導的T細胞抗腫瘤活性具有協同作用[57,59-60]。在PD-L1高表達的微環境中，免疫細胞的MAPK活性降低，致使細胞因子的分泌減少。隨著BRAF抑制劑PLX4032的使用，免疫細胞的MAPK活性增加，腫瘤壞死因子-γ的產生抑制了PD-L1 信使RNA在腫瘤模型中的表達，所以BRAF抑制劑也能起到抑制PD-L1表達的作用。而聯合BRAF抑制劑和PD-L1阻斷治療可致CD8+-Treg細胞比值升高，增加細胞因子的產生、增強T細胞的細胞毒性和抗腫瘤免疫應答，最終破壞腫瘤細胞。從宏觀上來說，PD-L1和BRAF抑制劑聯合使用時，腫瘤體積會明顯縮小[13]。

雖然用BRAF抑制劑處理能夠降低BRAF突變型細胞中PD-L1的表達，但增加了BRAF野生型中的表達。BRAF抑制劑只有應用于BRAF突變型細胞系時，才可抑制ERK通路磷酸化。而使用MAPKK抑制劑均可降低突變型和野生型細胞系中PD-L1信使RNA及蛋白的表達，且還可抑制ERK通路磷酸化。因此，用MAPKK抑制劑聯合或替代BRAF抑制劑再與PD-L1抑制劑共同使用為BRAF、PD-L1雙陽性甲狀腺癌患者的分子免疫治療提供了新思路。

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