醫學倫理的緊迫課題：醫療機構倫理——“醫療機構倫理學術研討會”紀實

李 樅

2019年6月28日，醫學與哲學雜志社聯合健康報社在北京舉辦了“醫療機構倫理學術研討會”，就醫療機構倫理的內容、要求、意義、制定、實踐等問題進行了研討。來自北京協和醫學院、北京大學醫學部、首都醫科大學、北京市衛生健康委員會、天津中醫藥大學等單位的管理者、臨床專家和人文學者共20余人參加了本次會議。會議由健康報社行業發展采編中心主編、人文文化采編部主任孟小捷主持，健康報社總編輯周冰和《醫學與哲學》雜志編委會主任委員、名譽主編杜治政教授致開幕辭，《醫學與哲學》雜志主編趙明杰教授總結發言。另外，大連醫科大學雜志社副社長、《醫學與哲學》雜志編輯部主任楊陽，健康報社人文文化采編部主任助理張昊華，以及相關的編輯團隊也出席了會議。

1 醫療機構倫理的緣起與響應

作為醫學倫理學領域的新觀點，“醫療機構倫理”的提出并非偶然。2018年，杜治政教授在回首《中國醫學倫理學》雜志走過的30年歷程時，認識到目前醫療領域的很多問題均源于對醫療機構本身缺乏倫理規制，從而迸發了將“醫療機構倫理”討論提上日程的想法，這一想法得到了健康報社的贊同與支持。

在會議開幕式致辭中，杜治政教授詳細闡述了他對這一議題的觀點，他說：“我曾在《參考消息》上看到一則新聞，是日本防衛省要求東京大學承擔一項軍事任務，東京大學予以拒絕，理由是根據日本《憲法》其不參與戰爭的研究，而后防衛省游說文部省，希望文部省施壓要東京大學接受這項任務，但東京大學仍然拒絕。由此，我想到這是不是東京大學的一個倫理問題？此外，在編撰《中國醫學百科全書·醫學倫理學卷》的過程中，涉及到一些醫療機構倫理的條目，包括醫院倫理、科室倫理(麻醉科倫理、急診科倫理、精神科倫理、美容科倫理等)，相應領域專家審閱條目時反映‘當前非常有必要討論醫療機構倫理的問題’。以麻醉科為例，有學者認為‘麻醉意外是麻醉中不可避免的，醫生不承擔責任，但是應當注意’，而麻醉科專家則不認同這一觀點，其主張‘麻醉意外雖然很難預料，但如果麻醉科醫生警覺的話，是可以預防的’。”由此，杜治政教授指出，醫學倫理是一個系統工程，目前衛生政策的制定、醫務人員的行為都有相應的倫理準則對其進行約束，但醫療機構(包括醫院、科室)卻缺少倫理規約，醫療機構又是衛生政策得以落實的樞紐，故亟需思考“醫療機構的辦院方針、宗旨是什么，哪些能做、哪些不能做”。此外，他還希望通過此次會議能為醫療機構倫理創造一個境遇，從而引發醫療行業乃至社會的關注與思索。

上述觀點得到了周冰總編輯的響應，他強調，醫院承載著救死扶傷、防病治病的重任，也是維系生命、維護健康的寄托，醫院倫理是醫院管理和醫院經營履行職責中的倫理規則。現實中，醫療機構在謀求自身發展過程中出現了一些倫理失范的現象，如科室創收、過度醫療等，甚至出現以經濟發展為導向而非按照醫學規律和社會需求分配衛生資源、設立醫院科室的現象，因此開展醫療機構倫理的討論是非常緊要的，這也是“健康中國”國家戰略的重要體現。《健康報》愿攜手《醫學與哲學》共同搭建一個平臺，使“醫療機構倫理”這樣的先進價值觀、先進理念惠及醫療行業乃至整個社會，堅守一切為了老百姓健康的醫學初心。

2 協和精神：醫療機構倫理的典范

“醫療機構倫理”的討論雖然是首次提出，但北京協和醫院百年來就是“醫療機構倫理”最好的踐行者。中國醫學科學院北京協和醫學院副院校長、北京協和醫院副院長張抒揚教授一語中的：“醫療機構倫理到了不得不推動的時候了！”她強調，醫院的根本就是病人至上、病人第一，物質文明的發展、醫療技術的進步，不能讓醫院忘卻“救死扶傷，全心全意為人民服務”的初心，醫療機構倫理，就是把倫理深植于每個醫療行為和醫院運營管理的每個細節中。此外，她還指出醫院管理者的堅持與追求是引導醫院文化的最核心，“百年協和”正是得益于一代又一代管理者的堅持與追求，即堅持患者利益最大化，對患者感同身受。例如，開展任何新技術、新研究都要考慮是否會有損患者的生命健康，為防止過度醫療進行大型醫療設備的成本核算，為罕見病患者提供低費用的多學科協作(multidisciplinary team，MDT)的一站式服務。這是一種精神，是醫院的堅持，更是堅守醫學初心的體現。

北京大學醫學部心血管外科學系主任、北京大學第三醫院延慶醫院副院長、心臟外科副主任張喆教授尖銳地指出，目前醫療行業暗流涌動。并且，從其醫院管理者、臨床醫生、醫學教育者的多重身份透視醫學中存在的問題，如醫保造假使本就捉襟見肘的醫保資金大量浪費，醫院發了瘋地做科研、寫SCI論文、做專利成果轉化，在已有權威研究表明機器人手術復發率明顯高于開腹手術的情況下醫院仍頻繁開展機器人手術，以健康體檢作為醫院現金流的最主要來源，以成本收益比作為醫院是否采購大型診療設備的依據，以年收入作為醫院排名的評價指標，醫學生的醫德教育效果不盡人意……面對上述種種問題，張院長感到痛心，他說：“醫學倫理要有前瞻性，醫院的倫理經營就是口碑經營，如何做到醫院的倫理經營，首要的就是管理上的‘嚴’，即需要一些‘條條框框’來約束醫院的行為。‘百年協和’并非不可復制，醫療機構倫理是實現協和模式的助推器，開展醫療機構倫理建設是當務之急。”

3 臨床困惑呼喚醫療機構倫理

奮戰在臨床一線的醫生們對于缺乏倫理約束的醫療機構暴露出的問題有更加深切的體會。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的許蘭萍教授從三個典型案例入手，深切地表達了其對建設醫療機構倫理的支持，同時引發了與會者的熱烈討論。第一，不惜代價搶救腦死亡患者是否應該？2017年8月的一則新聞“醫學奇跡！朝陽醫院奮力搶救心臟驟停1小時的產婦母子”在網絡上依然有跡可循，但許教授卻很難為之拍手稱贊。她指出，從神經科學的角度來說，大腦缺氧缺血5分鐘基本可以判定為腦死亡，瞳孔對光反射、角膜反射消失，搶救的意義就不大了。為了搶救這位心臟驟停1小時的產婦，北京朝陽醫院的急診科、婦產科、兒科、手術室、輸血科、麻醉科、普外科、外科重癥監護室、呼吸科、心內科、神經內科、神經外科等十幾個科室的三十余名醫護人員歷時十幾個小時，花費26萬元，最終產婦僅存活3天，是否值得，需要深思。許教授認為這是對救死扶傷的異化，是對醫學倫理的嚴重傷害。第二，利益驅動下的醫聯體。許教授強調，開展醫聯體的本意是好的，但現實中仍然以經濟利益為導向，上轉容易下轉難。第三，醫藥分開綜合改革和醫耗聯動改革引發了分解醫療的新問題。許教授以神經科為例，向與會者呈現了分解醫療的現實。過去，神經科可以將治療高血壓、高血脂、糖尿病的藥全部開出來，但是現在患者必須到不同的科室分別掛號才能開出來；過去，醫生一次可以給患者開1個月的藥，但是現在有些醫生只開半個月的，剩下的藥需要再次掛號才能購買。對此，許教授呼吁醫院要有審辨性思維，建立醫療機構倫理非常必要。

北京積水潭醫院燒傷科的周光峰教授指出，醫療行業的很多問題值得反思，醫療機構倫理建設“知易行難”，并從醫療機構倫理涉及的三個層面，即醫生層面、醫療機構層面和醫療體制層面對醫學存在的問題進行了分析。第一，醫生發展的心路歷程非常復雜，不同的醫生因年齡、從醫時間、生活壓力、個人追求等對于從醫“初心”的解讀與踐行有所不同。可以說，每一位醫生在追尋“初心”的過程中都或多或少會走一段彎路。第二，從歷史上看，最初的醫院是為一些窮人、流浪者提供食宿和醫療服務的場所。但是，現在因為一些新的藥品、材料、技術的涌入，管理上要求臨床符合醫保的各項指標等已經使醫院夾雜著太多經濟利益，不再只具備慈善性質。第三，醫療體制存在缺陷。周教授以其所在的燒傷科為例，闡述了取消藥品加成后產生的新問題：燒傷科使用的某種價廉效優的藥品，因取消藥品加成后降價50%而無利可圖，藥廠關閉整條生產線，并且該藥無替代品，導致燒傷患者再不能使用這種性價比高的藥品，甚至因此采取手術治療而花費更多，這也是醫生治療上的尷尬處境。周教授表示，醫療機構倫理建設這條路不易走，但無論怎樣艱難，每個層面都要以倫理作為底線。

4 醫療機構倫理是醫患和諧共生的基礎

面對醫療機構運行過程中出現的沖突與困惑，醫學倫理應肩負起警示糾偏的責任，對醫療現狀予以客觀評價和方向指引，本次會議在多位人文學者的評論聲中走向了高潮。

首都醫科大學原黨委副書記李義庭教授描述了醫患關系——和則共生，同幸福；爭則共損，同悲哀，即醫生與患者應共生長、共相連、共榮辱。進而建議要努力打造“醫患命運共同體”，即醫患之間必須在如下方面達成和諧統一：敬畏生命、生命神圣的理念，對救死扶傷、防病治病、發揚人道主義精神的踐行，相互尊重、平等互信的醫學人文主義情懷，以及真誠合作、利益共享的公正權利義務分配；同時，醫院的倫理管理應提上日程，將人文情懷滲透到管理過程中。天津中醫藥大學原黨委書記張金鐘教授強調，醫療機構存在的意義就是一切為了患者，實現“醫療機構倫理”依賴于醫院管理體制、機制的頂層設計，而且必須自上而下地貫徹執行。北京協和醫學院人文和社會科學學院副院長曹婧文教授認為，醫療機構中的各種角色都應當遵循倫理規范，如醫院管理者在制定相關制度時將患者利益考慮進來，做到既服務患者、使其痛苦最小，又能合理控費；臨床醫生在診療過程中不僅注重技術層面的關照，還要體現醫者的德性；求醫的患者在獲取診療服務的同時也能尊重醫生，不侵犯其他患者的權益。北京大學人民醫院醫學倫理委員會主任委員母雙教授強調醫療機構的倫理經營應是自律，即醫療機構應明確哪些是可以做的(can do)，哪些是應當做的(should do)，必須有所限制。此外，她建議應根據醫療機構的經營性質對公益性的要求有所區別，還指出政策導向與實施標準必須配套。北京協和醫學院人文和社會科學學院張新慶教授首先肯定了“醫療機構倫理”這一議題，指出醫療機構倫理是醫學倫理學領域的新事物，值得深入研究。因為倫理審查、監管離不開機構，科研人員的意識和態度、行為轉變不能完全靠自律，還要有他律；此外，從醫療機構視角考察倫理問題的表現、特點及影響會有新的發現，也能提出更有效的倫理治理策略。進而，他對醫療機構倫理研究的重要議題提出建議，包括機構的倫理責任、機構的道德風險、機構利益沖突、機構倫理治理模式、機構倫理環境等。還強調醫療機構倫理研究要拓展視野，引入醫學社會學、組織行為學等學科的資源。北京大學醫學部科研處助理研究員張海洪依據醫學倫理學理論循序漸進地談論了其對“醫療機構倫理”的理解：首先，要厘清“醫療機構倫理”的概念；其次，相關各方要積極行動推動倫理規范向醫療實踐的轉化；最后，要明確醫療機構的社會責任。北京大學醫學部倫理委員會副研究員趙勵彥則從身邊的真實案例引出她的觀點：如何在具體醫療實踐中實現倫理原則，即讓倫理原則真正落地，是我們要做的，也是我們能做的。

5 醫療機構倫理是落實衛生政策的重要依托

醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題，衛生政策的制定以滿足人民的醫藥衛生需求、提高人民健康素質為目標。盡管當前的衛生政策還存在未納入醫療機構倫理建設的缺憾，但此次會議便是一個開端。作為本次會議中唯一一位來自政府部門的代表，北京市衛生健康委員會醫政醫管處陸珊副處長表示，很榮幸有機會聆聽眾多來自一線的鮮活的聲音，醫療機構倫理是一個全面且務實的議題，既有宏觀層面的涉及醫療衛生體制改革等國家方針政策的問題，也涵蓋有關公立醫院、社會辦醫院的管理體制、運行機制的問題，還涉及醫德醫風、醫患溝通等醫生具體行為的規范。借助此次與專家學者的研討，使今后政府清晰化的管理厘清了思路，也為相關政策“打補丁”提供了幫助。

6 醫療機構倫理是對醫學初心的堅守與踐行

醫學初心，是對生命的敬畏，是對健康的守護，是對人性的關愛……醫療機構倫理建設是堅守、踐行醫學初心的重要體現。盡管醫療服務中的很多問題是多維且復雜的，有體制機制方面的問題，有社會經濟發展太快或太慢造成的某種扭曲，也有全民參與評論的醫德醫風問題，還包括醫學教育等方面的問題，從倫理視角觸碰這些問題的道路不好走，但我們需要自覺做出反省，發出聲音。正如趙明杰教授在會議總結中所闡述的，“本次研討會的目的就是要為‘既維持醫院的運營、調動醫生的積極性，又最大限度地維護患者利益’發出倫理的聲音。醫療機構倫理是一個系統工程，醫療機構的管理需要文化的積淀，希望通過我們的發聲推動相關制度的建立，助力醫療機構堅守初心與使命”。