雷米普利聯合小劑量美托洛爾治療老年性高血壓合并心力衰竭的臨床療效觀察

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高血壓是冠心病和腦血管病的主要危險因素[1]。心、腦血管疾病在全世界每年導致1 200萬人死亡[2]，因此，老年性高血壓的防治及臨床治療研究已經成為醫學界非常關注的問題。在老年性高血壓的防治研究中，老年性高血壓病人合并心力衰竭最為突出[3]，其中發病機制目前尚未完全闡明。本研究觀察雷米普利聯合小劑量美托洛爾治療老年性高血壓合并心力衰竭病人的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年3月我院收治的老年性高血壓合并心力衰竭病人120例作為研究對象。納入標準：①高血壓合并慢性心力衰竭者；②年齡60～80歲；③病人了解本次試驗并簽署知情同意書。排除標準：①雙側腎狹窄、孤立腎者[4]；②有慢性前沿性肝炎史的充血性心力衰竭、不穩定心絞痛者[5]；③有心肌梗死病史，冠狀動脈成形術者；④有臨床意義的心律失常、糖尿病、腦卒中，嚴重肝腎功能損害和精神疾病的病人；⑤血管神經性水腫、低血壓或循環狀況不穩定的病人。將120例病人隨機分為兩組。對照組60例，男32例，女28例，年齡60～76(69.34±5.42)歲；觀察組60例，男35例，女25例，年齡62～79(68.05±5.43)歲。兩組病人年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組在常規治療的基礎上給予雷米普利片(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，每片1.25 mg，國藥準字H20030723)，每次1.25 mg，每日1次口服(早飯后)。觀察組在對照組基礎上加用美托洛爾片(上海信誼百路達藥業有限公司，每片25 mg，國藥準字H31021417)，每次6.25 mg，每日兩次口服(早飯、晚飯后)。兩組病人都采用低鹽、低脂飲食，療程為4周。

1.3 觀察指標 觀察兩組治療前后血壓、血清腦鈉肽(BNP)、血清Apelin水平變化；兩組治療前后左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)及N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)變化。

1.4 療效評定標準 顯效：治療后舒張壓回歸正常水平，血清BNP、Apelin指標恢復正常，臨床癥狀消失；有效：舒張壓逐漸回歸正常，或收縮壓下降超過30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，病人血清BNP、Apelin水平逐漸趨于正常，所有臨床癥狀得到一定緩解；無效：病人血壓改變不明顯甚至未出現改變，BNP、Apelin水平仍不正常，各項臨床癥狀無改善甚至加重[6]。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血壓變化比較 兩組治療后收縮壓與舒張壓均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但觀察組治療后收縮壓與舒張壓均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血壓比較(±s) mmHg

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.2 兩組治療前后心臟彩超指標及NT-proBNP水平比較 兩組治療后LVEDD、NT-proBNP 較治療前明顯降低，LVEF較治療前明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后LVEDD、NT-proBNP明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心臟彩超指標及NT-proBNP水平比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組血清BNP、血清Apelin水平比較 兩組治療后BNP 較治療前明顯降低，Apelin水平較治療前明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后BNP明顯低于對照組，Apelin水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清BNP、血清Apelin水平比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.4 兩組臨床療效比較(見表4)

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=8.361，P<0.05

3 討 論

高血壓屬于老年常見疾病之一，隨著我國人均壽命的延長，老年人日益增多，老年人高血壓病人也相繼增多。相關研究表明，老年性高血壓治療主要是預防心力衰竭與腦血管意外的發生[7]。老年人高血壓的主要治療目的是降低外周血管阻力，提高心臟排血量，保護腎功能[8]，同時避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險[9]，重視生存質量，強調非藥物治療[10]。在降壓的過程中，要密切關注老年病人心輸出量降低、血管阻力異常[11]，減少各重要臟器由于血壓下降所導致的儲備功能下降[12]，增加心臟、腦和腎臟的血流量[13]，防止心肌缺血和腦梗死的發生。世界衛生組織推薦對于合并心力衰竭的老年人高血壓可選用β受體阻滯劑，因其能增加冠狀動脈的血流量，降低外周阻力及心室壁張力。

老年人肝臟和腎臟的功能較低，非常容易造成藥物的蓄積，同時對血容量的減少和交感神經的抑制敏感[14]。壓力反射敏感性降低等容易發生低血壓反應，老年人心臟儲備能力降低易發生心力衰竭[15]，因此老年人使用抗高血壓藥物需要從小劑量開始，逐漸增加用藥量[16]，使得血壓的下降較為緩慢、穩步。

本研究采用雷米普利聯合小劑量美托洛爾治療方案，雷米普利是臨床上一種強效和長時間作用的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)[17]，口服雷米普利之后會導致血漿腎素活性升高，血管緊張素和醛固酮血漿濃度下降，由于血管緊張素的減少，ACEI會導致外周血管擴張和血管阻力下降，從而產生有益的血流動力學效應。雷米普利還可以起到保護腎臟的作用，有效改善人體代謝異常情況，減輕心臟前后的負荷，有效改善病人心臟收縮功能，從而緩解病人心力衰竭。本研究結果顯示，兩組治療后LVEDD、LVEF均有所改善，但觀察組改善程度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后血清NT-proBNP、BNP、Apelin水平也有所改善，但觀察組較對照組改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。

美托洛爾在臨床上主要被用于治療各種高血壓及心絞痛，其作用與阿替洛爾有一定的相似性，能夠有效降低病人心率，從而減少心臟的心肌耗氧量，改善病人心肌缺氧狀態，從而起到良好的保護作用。一方面是因為美托洛爾能夠減少兒茶酚胺的釋放，從而保護心肌細胞；另一方面是因為其能夠有效抑制心肌的收縮，從而降低心臟輸出量，加上對交感神經能夠起到一定的抑制作用，降低心律失常發生率，從而減少心力衰竭的發生。美托洛爾在控制病人血壓方面有一定積極作用。本研究結果顯示，兩組治療后收縮壓與舒張壓均較治療前降低，但觀察組治療后收縮壓與舒張壓均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

臨床中越來越多的研究采用美托洛爾與雷米普利聯合用藥治療心力衰竭[18]，已經有臨床研究結果證明兩者連用能夠改善病人心功能狀態，降低病人病死率[19]。但是也有研究顯示美托洛爾存在一定的副作用，主要是影響到血流動力學和心功能。具體表現為美托洛爾影響人心肌收縮力。美托洛爾只有長期服用才能夠達到治療的目的。同樣，單獨使用雷米普利，前列環素會影響并減輕雷米普利的效果，美托洛爾與雷米普利聯合用藥更加有利于控制病人的高血壓和心力衰竭癥狀。本研究結果顯示，觀察組總有效率為95.00%，高于對照組的78.33%，差異有統計學意義(P<0.05)，說明雷米普利聯合小劑量美托洛爾能夠有效改善病人臨床癥狀。

綜上所述，老年性高血壓合并心力衰竭病人采用雷米普利聯合小劑量美托洛爾治療，可有效控制血壓，改善病人心功能，安全性良好。