阿替普酶靜脈溶栓后急性缺血性卒中病人早期神經功能惡化的危險因素分析

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急性缺血性卒中致殘率、致死率高，即使經搶救成功后部分病人依然可能發生早期神經功能惡化[1]。靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中的有效方案，阿替普酶是常用的靜脈溶栓藥物[2]。臨床研究證實：在發病4.5 h內予以阿替普酶靜脈溶栓治療，可以提高急性缺血性卒中的搶救成功率，改善病人預后[3]。但是部分病人在阿替普酶靜脈溶栓后，依然存在早期神經功能惡化的風險[4]。本研究以我院2012年10月—2017年2月收治的202例急性缺血性卒中病人為研究對象，分析病人術后早期神經功能惡化的危險因素，以期更好地指導阿替普酶靜脈溶栓治療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年10月—2017年2月收治的急性缺血性卒中病人202例。納入標準：①符合《急性缺血性卒中患者早期處理指南：美國心臟協會/美國卒中協會的健康職業者指南》[5]中的標準，且卒中癥狀持續時間>30 min；②發病至接受阿替普酶靜脈溶栓治療時間在4.5 h以內；③出院后均獲得了至少90 d的隨訪；④病人或家屬對本研究知情同意。排除標準：①采用橋接內治療方案；②病歷資料不完整，或未完成至少90 d的跟蹤隨訪；③合并有其他嚴重疾病者，或既往有腦血管疾病史者；④搶救無效者。根據病人溶栓前后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分評價病人神經功能，溶栓后病人NIHSS評分較溶栓前增加≥4分即判定為早期神經功能惡化。按照上述標準，將病人分為惡化組(31例)與正常組(171例)。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓方法 所有病人均在發病后4.5 h內采用阿替普酶(商品名：愛通立)靜脈溶栓。溶栓劑量為0.9 mg/kg，首次劑量為總劑量的10%。首次靜脈注射需在1 min內完成。其余90%劑量根據醫囑采用微量注射泵在1 h內靜脈泵入[6]。在溶栓治療后，由主治醫生根據病人NIHSS評分確定后續治療措施[6]。

1.2.2 危險因素分析 參考相關文獻[7-10]，將年齡、性別、基礎疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)、發病前改良Rankin 量表(mRS)評分是否≥1分、吸煙史、飲酒史、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、肌酐、總膽固醇、發病到溶栓時間、NIHSS評分、吞咽障礙、阿替普酶使用劑量、責任大血管狹窄程度、TOAST分型等作為潛在的危險因素。對這些危險因素先后進行單因素和多因素分析，以確定最終的危險因素。

2 結 果

2.1 單因素分析結果 單因素分析結果顯示，年齡、合并糖尿病、mRS評分≥1分、白細胞計數、術前NIHSS評分、吞咽功能障礙、責任大血管狹窄程度、TOAST分型等是急性腦梗死病人阿替普酶靜脈溶栓后發生早期神經功能惡化的危險因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 單因素分析結果

注：TOAST分型中LAA為大動脈粥樣硬化型；SAO小動脈閉塞型；CE為心源性梗死型；OC為其他原因型

2.2 多因素分析結果 Logistic多因素分析結果顯示，年齡、糖尿病、白細胞計數、吞咽功能障礙、NIHSS評分、責任大血管狹窄程度和TOAST分型是急性缺血性卒中病人阿替普酶靜脈溶栓后發生早期神經功能惡化的危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 早期神經功能惡化的Logistic多因素分析結果

3 討 論

靜脈溶栓是當前治療急性缺血性卒中的有效手段，可以最大限度地保護病人腦組織，減輕卒中對病人的傷害。阿替普酶則是目前臨床運用最廣泛的靜脈溶栓藥物，安全性和有效性已被諸多研究所證實[3，11-12]。但是由于各種原因，部分病人阿替普酶靜脈溶栓后會出現早期神經功能惡化，且是誘發病人死亡的主要危險因素。相關研究報道顯示，溶栓后早期神經功能惡化的發生率為10%～30%[6，9，13]。因此，分析病人阿替普酶靜脈溶栓后早期神經功能惡化的危險因素在臨床中具有重要價值。本研究結果顯示，年齡、合并糖尿病、mRS評分≥1分、白細胞計數、肌酐、術前NIHSS評分、吞咽功能障礙、責任大血管狹窄程度、TOAST分型等是急性腦梗死病人阿替普酶靜脈溶栓后發生早期神經功能惡化的危險因素(P<0.05)。

高齡會加大病人早期神經功能惡化風險，這與高齡病人身體機能下降、機體免疫力弱有密切關系[14]。此外，高齡病人普遍合并各種基礎疾病，這也影響了病人治療。糖尿病也可能會加大早期神經功能惡化風險。黃鏹等[2]認為高血糖可能會引起病人線粒體功能紊亂，并增加過氧化，腦組織細胞酸中毒風險加大，而且也容易形成新的梗死。此外，高血糖還會破壞血腦屏障作用，產生凝血素效應，加重缺血程度。本研究還表明，惡化組白細胞計數水平明顯高于正常組(P<0.05)。白細胞聚集將會影響血液的通暢性。同時，白細胞聚集還可以加劇病人炎癥反應。NIHSS評分則是反映病人病情嚴重程度的重要指標。惡化組NIHSS評分高于正常組(P<0.05)。這說明溶栓前神經功能缺損狀況嚴重的病人在溶栓后更容易發生早期神經功能惡化。吞咽功能障礙是卒中病人常見并發癥。本研究結果顯示，吞咽功能障礙會加大病人溶栓后早期神經功能惡化的危險因素(P<0.05)。吞咽功能障礙會引起神經功能惡化，可能與病人營養攝入不足、心理壓力、食物反流等因素有關[7]。責任大血管指的是頸內動脈Wills環及腦表面直徑>0.1 mm的血管。責任大血管與血管閉塞過程密切相關。責任大血管越狹窄，意味著病人動脈粥樣硬化斑塊形成越快，越不利于病人預后。從危險因素分析來看，責任大血管閉塞病人發生神經功能惡化的風險越大。TOAST分型中心源性腦梗死為主要分型。該分型病人發生神經功能惡化的風險更大。臨床研究表明，心源性腦梗死病人病情更嚴重，更容易發生栓子脫落而堵塞大血管等[15]。

綜上所述，多種因素可造成阿替普酶靜脈溶栓后早期神經功能惡化。在靜脈溶栓治療中，應根據病人情況選擇溶栓藥物并確定藥物劑量。