經皮冠狀動脈介入治療對冠心病血瘀證病人證候積分的影響

，，喆， ， ，

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryathero sclerotic heart disease，CAHD)，是臨床上的常見病和多發病，也是造成病人死亡的主要疾病之一[1]。主要是由于冠狀動脈器質性(動力性血管痙攣或動脈粥樣硬化)阻塞或狹窄，引起的心肌梗死或心肌缺氧缺血(心絞痛)的一種心臟病。CAHD的主要癥狀之一是心絞痛，分為穩定型心絞痛(SAP)和不穩定型心絞痛(UAP)[2]。心絞痛最主要的證型是血瘀證，許多理化指標可以反映血瘀證的輕重程度[3-5]，冠狀動脈病變嚴重程度和血瘀證積分呈正相關[6-8]。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)、血管內超聲是冠心病診斷和病情評估的金標準[9-11]，經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)主要包括冠狀動脈成形術(PTCA)+支架植入術(STENT)是冠心病血管重建的重要手段，因此，了解PCI治療后血瘀證的變化規律，對指導冠心病中西醫結合治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集上海長海醫院心血管內科2016年7月—2017年5月收治的冠心病心絞痛病人120例，均表現出不同程度的胸悶、胸痛、心前區不適等癥狀，男、女各60例；年齡40～80(59.6±10.2)歲；病程1～10(7.56±3.24)年；并發高血壓病78例，糖尿病56例，高脂血癥16例；穩定型心絞痛(SAP)85例，不穩定型心絞痛(UAP)35例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 西醫診斷標準參照《美國心臟病學會/美國心臟病協會(ACC/AHA)2010年指南》中的診斷標準[12]。心絞痛分級參照加拿大心血管病學會(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級標準。參照國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組《缺血性心臟病的命名及診斷》標準將冠心病狹窄程度分為輕度、中度、重度、完全閉塞[13]。冠狀動脈病變程度分級標準：采用國際上統一的直徑法表示，冠狀動脈直徑減小50%～74%為輕度狹窄，75%～89%為中度狹窄，90%以上為重度狹窄，左主干病變直徑減小50%為重度狹窄，有多處病變時以狹窄最重一處計算狹窄程度，閉塞與重度狹窄歸為一組。

1.2.2 中醫血瘀證辨證標準[14-15]參照衛生部《中國臨床診療術語證候部分》及《中藥新藥臨床研究指導原則》心血瘀阻證標準，癥見心悸不寧，胸部刺痛，固定不移，夜間尤甚，舌質紫暗或有瘀斑，脈象澀或結代。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄>50%；PCI成功者。

1.4 排除標準 嚴重心功能不全(左室射血分數<35%)、嚴重瓣膜性心臟病、嚴重高血壓[收縮壓(SBP)>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒張壓(DBP)>100 mmHg]、1型糖尿病、嚴重肝腎功能不全等。

1.5 治療方法 按PCI常規，既往有口服阿司匹林和(或)硫酸氫氯吡格雷片(波立維)者，術前給予阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d；既往無口服阿司匹林和(或)波立維者，術前給予阿司匹林300 mg/d，波立維300 mg/d。術中給予肝素7 000 U，根據情況酌情加減。術后：拔除動脈鞘管1 h后，給予低分子肝素0.4 mL，皮下注射，每日2次，共3 d；波立維75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀鈣片(立普妥)10 mg/d，觀察期間內停用任何中藥制劑。

1.6 評價標準

1.6.1 血瘀證積分 血瘀證參考中國中西醫結合學會活血化瘀專業委員會制定的血瘀證診斷標準，對心絞痛、舌質紫暗或有瘀斑、口唇及齒齦紫暗、舌下脈絡曲張、脈澀或結代等血瘀癥狀和特征綜合評分。詳見表1。

1.6.2 心電圖異常評判標準 相鄰導聯ST段水平或下移>0.1 mV，T波低平或倒置；與同導聯R波為主的導聯中，T波振幅<1/10，ST段下移>0.05 mV。

1.6.3 心電圖異常療效評價標準 顯效：心電圖大致正常；改善：下降的ST段回升0.05 mV以上，主要導聯原倒置或平坦的T波恢復50%以上；無效：心電圖無改善。

2 結 果

2.1 年齡與血瘀證積分的關系 PCI治療前、治療7 d后、治療30 d后，年齡≥60歲與<60歲病人的血瘀證積分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 性別與血瘀證積分的關系 PCI治療前、治療7 d后、治療30 d后男性和女性的血瘀證積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

2.3 病變狹窄程度與血瘀證積分的關系 PCI治療前后，病變狹窄程度的血瘀證積分兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

2.4 病變支數與血瘀證積分的關系 PCI治療前后，病變支數的血瘀證積分兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表1 血瘀證積分評分標準

表2 年齡與血瘀證積分的關系(±s) 分

表3 性別與血瘀證積分的關系(±s) 分

表4 病變狹窄程度與血瘀證積分的關系(±s) 分

與輕度同時間比較，1)P<0.05；與中度同時間比較，2)P<0.05

表5 病變支數與血瘀證積分的關系(±s) 分

與單支同時間比較，1)P<0.05；與雙支同時間比較，2)P<0.05

2.5 心電圖與血瘀證積分的關系 PCI治療前后，心電圖異常與心電圖正常病人血瘀證積分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表6。

2.6 心絞痛類型與血瘀證積分的關系 PCI治療前后，SAP與UAP病人血瘀證積分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表7。

2.7 PCI治療前后血瘀證積分的比較 PCI治療7 d、30 d后血瘀證積分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；PCI治療30 d后與治療7 d后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表8。

3 討 論

冠心病屬于中醫“胸痹、真心痛”范疇。基本病機為本虛標實，本虛可分為陰、陽、氣、血虛；標實為痰、瘀、氣滯、寒凝、濕阻。最終因心脈瘀滯而成病，可見冠心病與血瘀互為因果。血瘀證幾乎涉及冠心病發生、發展的全過程，是冠心病心絞痛最常見的證候要素[16-17]，致病多與氣虛、痰濁、陰虛相互兼雜，氣虛血瘀是其根本的病機。

表6 心電圖變化與血瘀證積分的關系(±s) 分

表7 心絞痛類型與血瘀證積分的關系(±s) 分

表8 PCI治療前后血瘀證積分的比較(±s) 分

與治療前比較，1)P<0.05；與治療7 d后比較，2)P<0.05

從本研究結果可知，冠心病病人年齡越大，血瘀證積分越高，可能與其新陳代謝、血流速度減慢、血管容易阻塞有關。冠狀動脈病變支數越多，狹窄程度越重，血瘀證越重，積分值越高；有明顯臨床癥狀(心絞痛)、心電圖異常(ST段水平或下移>0.1 mV，T波低平或倒置)，血瘀證積分越高。

PCI在治療冠心病方面有較強的“逐瘀”作用。中醫學認為“血和則經脈流行”，“血凝而不流”，“血瘀滯而不行”，瘀血已去，通則不痛，PCI治療后，病人心絞痛癥狀立刻明顯緩解，甚至是無痛。但是，PCI系外源性創傷，雖然介入術后，血管已通，瘀阻得到一定程度的改善，但是同時亦損傷內皮細胞，刺激新生內膜炎癥增生和收縮性血管重塑，從而形成新的血栓，同時還可以引起細胞外基質的聚集，可能導致血瘀證再次形成，因此，PCI并不能從根本上徹底改善冠心病血瘀證。中醫在治療冠心病血瘀證方面，以多目標、多層次為特點，強調“綜合”和“以證為本”的治療理念[18-19]，在PCI治療后，臨床上除常規使用抗血小板聚集(雙抗)、他汀類藥物強化治療外，加用益氣活血、化瘀止痛、通陽散結等中藥，使之祛邪而不傷正，達到攻補兼施、標本兼治，從而能更好地改善心血管功能。