女性流產次數對代謝綜合征的影響研究

繆瑩，萬沁

代謝綜合征（metabolic syndrome）是一組以高血壓、向心性肥胖、脂代謝異常、糖代謝異常為主要表現的臨床綜合征［1］。隨著高血壓、肥胖、高脂血癥、糖尿病等代謝性疾病患病率的增加，代謝綜合征的患病率呈上升趨勢。2000—2001年，GU等［2］對15 540名35～74歲的中國成年人進行了橫斷面調查，結果顯示代謝綜合征的年齡標化患病率為9.8%，女性為17.8%。2009—2010年，SONG等［3］對中國33個城市15 477名18～74歲的城市成年人進行流行病學調查，結果顯示代謝綜合征的總體患病率為27.4%（男性為27.9%，女性為26.8%）。代謝綜合征的發生、發展受到多種因素的影響，為有效預防代謝綜合征的發生，分析其影響因素至關重要。臨床發現多囊卵巢綜合征患者通常伴隨著一系列代謝異常，并被證實與代謝綜合征相關［4］。一項對多囊卵巢綜合征與妊娠并發癥風險聯系的Meta分析顯示，與非多囊卵巢綜合征女性相比，多囊卵巢綜合征女性有較高的流產風險［5］。研究發現，有自然或人工流產史的女性在以后的生活中患心腦血管疾病和非酒精性脂肪肝的風險增加［6-8］，可能與氧化應激、內皮功能障礙和炎癥有關［9-10］，這與代謝綜合征的發生、發展有著共同的機制。目前，關于流產史和代謝綜合征的流行病學研究非常有限，查閱國內文獻，未見報道。為此，本研究就瀘州地區40歲及以上女性流產次數與代謝綜合征之間的相關性作一研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014—2016年參與瀘州地區2型糖尿病流行病學調查人群，對4 726名參與者進行問卷調查、體格檢查及實驗室檢查。納入標準：（1）在本地居住時間≥5年；（2）女性；（3）年齡≥40歲。排除標準：（1）男性（n=1 671）；（2）資料不全者（n=226）。本研究共納入研究對象2 829人。本研究經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）問卷調查：記錄研究對象的年齡，有無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，妊娠次數，生育子女個數，有無流產、自然流產、人工流產史，吸煙、飲酒史等；（2）體格檢查：測量身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓；（3）實驗室檢查：檢測空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、肌酐水平。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c測定采用離子交換高壓液相色譜法，血脂及血生化送往上海市內分泌代謝病研究所進行檢測。（4）代謝綜合征診斷依據2009年國際糖尿病聯盟流行病學和預防工作組確定的標準［11］，滿足以下3項或以上診斷為代謝綜合征：女性腰圍≥80 cm或男性≥85 cm；收縮壓≥130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥85 mm Hg，或正在使用降壓藥物治療；血清TG≥1.70 mmol/L或正在使用調脂藥物治療；男性HDL-C＜1.00 mmol/L，女性＜1.30 mmol/L，或正在使用調脂藥物治療；FPG≥5.6 mmol/L（100 mg/dl），或正在使用降糖藥物治療。

本研究背景：

三十年來，隨著糖尿病、高脂血癥、肥胖、高血壓等代謝性疾病患病率的增加，代謝綜合征的患病率也呈上升趨勢，由此帶來了巨大的社會健康和經濟負擔。代謝綜合征病因尚未明確，目前認為是多基因和多種環境因素相互作用的結果，與遺傳、免疫等均有密切關系。為有效預防代謝綜合征的發生，尋找影響代謝綜合征發生的因素至關重要。氧化應激及炎性反應已被證實與多種代謝性疾病密切相關。既往研究提示有流產史的女性體內氧化應激水平和細胞免疫水平增高；流產可能會對內分泌和代謝產生強烈而持久的影響；此外，流產還會對女性生理和心理方面產生影響，由此可能促進炎性反應。目前，關于流產史與代謝綜合征的流行病學研究非常有限，為此，本研究就瀘州地區≥40歲女性流產次數與代謝綜合征的相關性做一研究，為代謝綜合征的預防提供理論依據。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 共納入研究對象2 829人，年齡40～96歲，平均年齡（57.0±9.9）歲；627人（22.16%）合并高血壓，558人（19.72%）合并糖尿病，236人（8.34%）合并高脂血癥；妊娠次數0～15次，生育子女個數0～12個；782人（27.64%）無流產史，742人（26.23%）有1次流產史，700人（24.74%）有2次流產史，348人（12.30%）有3次流產史，257人（9.09%）有＞3次流產史；2 594人（91.69%）無自然流產史，172人（6.08%）有1次自然流產史，38人（1.35%）有2次自然流產史，17人（0.60%）有3次自然流產史，8人（0.28%）有＞3次自然流產史；877人（31.00%）無人工流產史，764人（27.01%）有1次人工流產史，646人（22.83%）有2次人工流產史，321人（11.35%）有3次人工流產史，221人（7.81%）有＞3次人工流產史；吸煙45人（1.59%），飲酒443人（15.66%）；體質指數（BMI）14.6～47.6 kg/m2，平均（24.0±3.9）kg/m2；腰圍 51～150 cm，平均（82±9）cm；臀圍 25～134 cm，平均（94±9）cm；收縮壓87～208 mm Hg，平均（124±18）mm Hg；舒張壓 51～120 mm Hg，平均（76±9）mm Hg；FPG 1.8～19.2 mmol/L， 平 均（5.8±1.8）mmol/L；2 hPG 3.4～35.6 mmol/L，平均（8.8±3.8）mmol/L；HbA1c3.2%～14.7%，平均（6.1±1.0）%；TC 0.99～18.26 mmol/L， 平均（4.69±1.21）mmol/L；TG 0.27～16.25 mmol/L，平均（1.62±1.31）mmol/L；HDL-C 0.29～2.70 mmol/L， 平 均（1.29±0.34）mmol/L；LDL-C 0.35～8.97 mmol/L， 平 均（2.62±0.85）mmol/L；ALT＜6～197 U/L，平均（15±11）U/L；AST＜3～222 U/L，平均（21±11）U/L；GGT＜4～410 U/L， 中 位 16（12，25）U/L；肌酐24～207 μmol/L，平均（59±13）μmol/L。發生代謝綜合征1 089人（38.49%）。

2.2 發生代謝綜合征與未發生代謝綜合征者臨床資料比較發生代謝綜合征與未發生代謝綜合征者自然流產次數分布及吸煙率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；發生代謝綜合征與未發生代謝綜合征者流產次數分布、人工流產次數分布比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；發生代謝綜合征者年齡、BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、ALT、AST、GGT、肌酐水平較未發生代謝綜合征者升高，飲酒率、HDL-C水平較未發生代謝綜合征者降低，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 發生代謝綜合征的影響因素分析 以是否發生代謝綜合征（賦值：發生=1，未發生=0）為因變量，以年齡、流產次數（賦值：0次=5，1次=1，2次=2，3次=3，＞3次=4）、人工流產次數（賦值：0次=5，1次=1，2次=2，3次=3，＞3次=4）、飲酒（賦值：是=1，否=2）、BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT、肌酐水平為自變量，模型1將流產次數、人工流產次數分別代入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，流產次數、人工流產次數是發生代謝綜合征的影響因素（P＜0.05，見表2）；模型2將流產次數、人工流產次數、年齡分別代入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，流產次數、人工流產次數、年齡是發生代謝綜合征的影響因素（P＜0.05，見表3）；模型3將流產次數、人工流產次數、年齡、飲酒、BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT、肌酐水平分別代入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，流產次數、人工流產次數、年齡、腰圍、收縮壓、舒張壓、2 hPG、TG、HDL-C水平是發生代謝綜合征的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

代謝綜合征是一組集各種代謝紊亂為一體的臨床綜合征，其各個組分均是威脅人類健康的慢性病。近年來，代謝綜合征的患病率呈上升趨勢，其患病率及危險因素也越來越受到醫學界的重視。2010年一項覆蓋了中國31個省98 658名年齡≥18歲的成年人的流行病學研究結果提示，代謝綜合征患病率為33.9%（男性為31.0%，女性為36.8%），表明代謝綜合征影響中國約4.54億成年人［12］。本研究結果顯示，瀘州地區≥40歲的女性代謝綜合征的患病率為38.49%。既往研究發現，發生代謝綜合征的危險因素包括年齡、遺傳、肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂、胰島素抵抗、氧化應激、炎性反應等［13-16］。由于反復發生流產的女性存在較高的胰島素抵抗及氧化應激水平［17-20］，這與代謝綜合征的發生存在共同機制，所以本研究著重對女性流產次數與代謝綜合征之間的關系做一研究，Logistic回歸分析結果顯示，女性流產次數是發生代謝綜合征的危險因素，且代謝綜合征的發生風險隨女性流產次數的增加而增高。目前，女性流產次數增加導致代謝綜合征發生的機制還不清楚，尚有待進一步研究，查閱相關文獻，總結可能的機制如下。

表1 發生代謝綜合征與未發生代謝綜合征者臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data between women with metabolic syndrome and those without

表2 發生代謝綜合征的影響因素Logistic回歸分析模型1Table 2 Analysis of the influencing factors of metabolic syndrome in women with a history of abortion/ artificial abortion with Logistic regression model 1

表3 發生代謝綜合征的影響因素Logistic回歸分析模型2Table 3 Analysis of the influencing factors of metabolic syndrome in women with a history of abortion/ artificial abortion with Logistic regression model 2

有研究發現，有自然流產史，特別是反復流產的女性，無論是否合并多囊卵巢綜合征，均存在較高的胰島素抵抗水平［17-18］。胰島素抵抗作為代謝綜合征發病的中心環節［13］，是導致多種代謝紊亂的一種基本因素，與糖代謝異常［21］、脂代謝異常［22］及肥胖［23］有密切的聯系；高血壓也通常在肥胖和胰島素抵抗的背景下表現出來［24］，并且胰島素抵抗是高血壓的獨立危險因素［25］。

表4 發生代謝綜合征的影響因素Logistic回歸分析模型3Table 4 Analysis of the influencing factors of metabolic syndrome in women with a history of abortion/ artificial abortion with Logistic regression model 3

另有研究發現，與正常妊娠女性相比，有流產史的女性體內氧化應激水平和細胞免疫增高［19-20］；動物實驗［26］及臨床研究［14-15］均已證實氧化應激與代謝綜合征相關，但究竟是原因還是結果目前還存在爭議［16］；氧化應激可以通過損傷胰島β細胞和導致胰島素抵抗，從而影響糖代謝以及誘發糖尿?。?7］；既往有研究顯示氧化應激是與肥胖相關的原因和結果［16］；TURKDOGAN等［28］的研究報道，氧化應激與高脂血癥之間存在相關性；MENDOZA-Nú?EZ等［29］的研究顯示，氧化應激是老年高血壓的危險因素。

以上病理變化主要發生在自然流產女性中，本研究中，女性流產次數與人工流產次數與代謝綜合征的發生之間存在相關性，而女性自然流產次數對代謝綜合征的影響無統計學意義，分析原因考慮與樣本量相關，本研究中雖然有足夠的流產史資料，但大多數女性的流產史為人工流產，有自然流產史的女性共235人，占總人數的8.31%，而無自然流產史者占91.69%。這樣的背景下可能會導致假陰性的出現。

查閱與人工流產相關的病理機制，發現研究表明，突然中斷內分泌、免疫學、神經學系統等調節機體與胎兒共存的過程，可能會對內分泌和代謝產生強烈而持久的影響［30］，在反復人工流產的患者中，這種變化甚至可能累積并逐漸產生慢性激素變化和/或免疫紊亂［31］。另外，研究表明一些重大的生活事件是女性發生代謝綜合征的危險因素［32］；而流產這一不愉快的生活事件可能會導致長期心理抑郁，已有研究證實了心理抑郁與促炎標志物有關［33-34］，炎性反應作為代謝綜合征的又一特征［16］，與糖代謝異常、肥胖、脂代謝紊亂、高血壓之間也有著密不可分的關系［35-38］。所以長期的心理抑郁也可能是人工流產與代謝綜合征之間的聯系。

綜上所述，女性流產次數與代謝綜合征的發生有相關性，并且隨著女性流產次數的增加，代謝綜合征的發生風險增高；流產導致代謝綜合征發生的機制可能與胰島素抵抗、氧化應激、內分泌紊亂以及心理抑郁等相關。

本研究尚存在一定的不足之處：代謝綜合征的發生與多種因素相關，本研究中主要針對女性流產次數以及部分常見因素進行了研究，尚有部分影響因素未被納入研究。影響代謝綜合征發生的原因目前尚未明確，尚需進一步研究，故在今后的研究中，應盡可能多地去探究影響代謝綜合征發生的環境及遺傳因素等。

作者貢獻：繆瑩進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數據收集/整理，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文；萬沁進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。