盆底超聲在評價女性盆底功能障礙性疾病中的應用進展

鐘春燕，林 蕓，魏 俊，冉素真

(重慶市婦幼保健院超聲科，重慶401147)

隨著社會的不斷發展，女性在家庭和社會中承擔的壓力及任務亦不斷加重，因此關注女性健康，提高女性生存質量成為加強民生建設的重大課題。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是一系列影響女性盆底結構和功能疾病的統稱，主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、盆腔臟器脫垂、糞失禁及性功能障礙等[1]。傳統檢查的局限性使得早期對女性盆底疾病的理解和認知欠缺，大量女性飽受盆底疾病的煎熬且無法系統診治。近年來，隨著檢查技術的不斷提高，PFD不斷被診出，已成為臨床治療的主要女性慢性病之一。超聲作為輔助影像學檢查手段，一直為婦科和泌尿外科醫師提供直接臨床診斷依據[2-3]。盆底超聲檢查不僅可以動態直觀地評價盆腔器官移動及受損情況，還可以精確測量各個盆腔器官的位置，準確評估盆腔臟器及肌肉的功能，從而有效地為臨床醫師提供盆腔器官的解剖結構及運動情況[4-5]。同時，盆底超聲為非侵入性檢查，其作為術后檢查方法隨訪患者治療及康復療效，為臨床醫師診治和進一步研究盆底疾病提供影像學支持。現就盆底超聲在評價女性PFD中的應用進展予以綜述。

1 SUI

SUI指尿液不自主的自尿道外口流出，一般出現在噴嚏或咳嗽等腹壓升高時或運動后，多見于產后女性及老年婦女，其病理生理機制可能與盆底前盆腔臟器脫垂相關，主要因素可能為膀胱頸及近端尿道下移，盆底肌肉及結締組織功能下降，尿道黏膜封閉功能減退，尿道固有括約肌功能下降等。超聲檢查是評估SUI患者病情的首選檢查手段，其能通過檢測患者的膀胱殘余尿、逼尿肌厚度，同時檢查平靜狀態和Valsalva動作兩個不同時相的尿道移動度，膀胱后角、旋轉角，尿道漏斗形成，膀胱頸變化等為SUI評估提供重要的解剖學及功能學信息。

SUI患者檢查前，首先需測定排尿后的膀胱殘余尿量。Dietz等[6]指出，膀胱殘余尿量可以用膀胱最大的兩個徑線乘積乘以5.6獲得，即膀胱殘余尿量=X×Y×5.6。同時，由于逼尿肌厚度可能與逼尿肌過度運動相關，所以檢測逼尿肌厚度對于探索SUI的可能病因也有一定作用[7]。研究發現，SUI患者尤其在Valsalva動作后，盆底超聲檢查可見尿道沿著恥骨聯合支點明顯向后下旋轉[7]。Dietz等[6]提出，盆底超聲檢查時可在恥骨聯合正中切面或其下后方空白處檢測尿道移動度，尿道移動度大小能反映SUI的嚴重程度及膀胱脫垂的程度。Tunn等[8]研究發現，盆底超聲經會陰檢查可測量膀胱后角，即近端尿道軸線與膀胱后壁切線之間的夾角，該夾角大小與SUI相關。另外，尿道漏斗形成也是SUI盆底檢查的重要指標，其是SUI患者(包括無癥狀SUI患者在內)不自主漏尿的原因之一。SUI患者經會陰盆底檢查中，在靜息狀態或Valsalva動作下均可觀察到尿道漏斗形成。明顯的漏斗形成與尿道閉合壓低下相關，這是今后SUI患者病因研究的重點之一。

與尿道移動度相同，膀胱頸移動度也是SUI患者盆底超聲診斷的重要指標，其增大已被證實為SUI的重要病因學因素[9-11]。以恥骨聯合中軸線或恥骨聯合后下緣作為參考點評估膀胱頸位置和移動度，在SUI診斷中具有高度可靠性[9]。但目前國內外對于膀胱頸活動度診斷SUI尚未有統一標準，Dietz等[10]提出，通過檢測膀胱頸在靜息狀態和Valsalva動作后相較于恥骨聯合的位置來評估膀胱頸移動度。單紅英等[11]、林建群等[12]研究指出，SUI患者的膀胱頸移動度為(15.5±2.1) mm，且膀胱頸移動度>31.50 mm時SUI的診斷更為準確，但其數值與多種因素有關，如檢查方式、方法、樣本量及所研究患者尿失禁程度等。大量研究表明，中段尿道的活動度是評估SUI的最佳指標[13-15]。近年來，隨著超聲技術的不斷發展，三維、四維容積超聲的應用能有效地檢測階段性尿道的活動度。Albrich等[16]研究發現，女性PFD與年齡相關，年齡越大，SUI病情越重,這可能與老年女性盆底肌肉松弛有關。

2 盆腔臟器脫垂

女性盆腔臟器脫垂(female pelvic organ prolapse，FPOP)是指由于各種原因導致的女性盆底支撐力量減弱，從而使盆腔器官下降移位，引發盆腔器官位置改變及功能異常。在西方國家，每年因FPOP就診患者的比例為38%～76%，其中10%～20%需要手術治療[17-18]。目前，有關FPOP的病因學尚不十分明確，可能與多種因素相關，如遺傳因素、肥胖、哮喘等。但FPOP最為常見及最主要的原因仍與女性妊娠生產，尤其與經陰道分娩關系密切。有研究發現，生產所導致的盆底損傷與前腔室、中腔室脫垂關系密切[19-20]，但與肛門脫垂并不十分相關[21-22]。

從解剖學意義上來講，“膀胱脫垂”應為陰道前壁脫垂，是泌尿婦科學常見的疾病之一，為前盆腔臟器脫垂疾病。在盆底超聲檢查中，可通過測量膀胱頸或膀胱后壁最下緣相較于恥骨聯合的位置來判斷陰道前壁脫垂的程度[23]。通常發生在前盆腔的脫垂主要為陰道前壁脫垂，同時合并或不合并尿道及膀胱脫垂。Chantarasorn和Dietz[24]指出，通過盆底超聲測量膀胱頸相對于恥骨聯合下降的距離、膀胱尿道后角和尿道旋轉角將陰道前壁脫垂分為兩種：第一種為GreenⅡ型，即膀胱尿道脫垂，經測量該型脫垂尿道后角為開放的膀胱后角，且角度≥140°，表明在膀胱頸水平，陰道前壁的褶皺已不存在，尿道和膀胱的基底部幾乎在一個平面上，尿道旋轉角測量范圍為45°～120°；第二種為GreenⅢ型，即單純膀胱脫垂，此型脫垂盆底超聲檢查提示膀胱尿道后角<140°，陰道前壁的褶皺存在，膀胱最低點位于膀胱頸下方。另外，由于經會陰盆底超聲在進行前盆腔檢查時能清晰顯示尿道，故可注意尿道憩室的發生，此類疾病患者在臨床多以反復發作的尿路感染及尿急、排尿困難等泌尿系統癥狀就醫。

子宮脫垂是中盆腔常見的PFD，與經陰道分娩及盆底支持系統退化相關。因子宮在超聲圖像上為等回聲的特點，子宮脫垂相較膀胱及直腸診斷困難。子宮脫垂是指女性子宮位置沿陰道向下移位，宮頸外口到達恥骨聯合水平以下，甚至完全脫出女性的陰道口。因子宮脫垂為中腔室病變，其解剖位置決定其常合并陰道前壁和后壁脫垂，病情較重且治療相對復雜，故給女性生活帶來較大困擾。與膀胱和直腸脫垂相比，子宮脫垂更難界定，尤其是子宮萎縮變小的絕經期婦女。其中，二維、三維盆底超聲可顯示子宮脫垂盆膈裂孔大小及盆膈裂孔內結構。Shek和Dietz[25]隨訪538例平均年齡為53歲的患者發現，在最大Valsalva動作下宮頸相較恥骨聯合下降15 mm以上，即可超聲診斷為子宮脫垂。毛永江等[26]研究認為，盆腔器官脫垂的發生與嚴重程度因年齡不同而存在較大差異，其中年齡≥60歲患者的子宮脫垂明顯多于30～40歲患者。且子宮脫垂患者伴有盆底肌肉的形態及功能變化，主要表現為主韌帶松弛、尿道骨盆韌帶和恥骨尿道韌帶損傷或薄弱，肛提肌裂孔增大，因上述肌肉的支持作用改變，子宮脫垂一般可伴隨前盆腔脫垂。另外，Chen等[27]研究認為，妊娠早期子宮脫垂有繼發SUI的危險。Roman等[28]對子宮脫垂患者進行長期功能學觀察發現，子宮脫垂患者潛在SUI的頻率為50%。可見，子宮脫垂同時罹患盆底前腔室、后腔室疾病的可能性較大。

陰道后壁脫垂即后盆腔臟器脫垂，一般伴有一定程度的排便障礙[29]。盆底超聲檢查因其實時動態的特點，可顯示脫垂子宮對膀胱頸、尿道和肛門直腸的作用。臨床常說的脫肛指陰道后壁脫垂，其中最常見的為真性脫肛，即患者患有陰道直腸隔(rectovaginal septum,RVS)缺損導致的前直腸壺腹疝向陰道[30]。雖然對于RVS缺損的直接觀察較為困難且并不十分必要，但有研究認為，通過盆底超聲觀察前陰道直腸肌層的連續性中斷可間接診斷RVS缺損[31]。經會陰盆底超聲可在肛門內括約肌向前延伸一條直線，并將其作為基線，在此基礎上測量直腸脫垂的深度，同時運用軸平面成像模式重建肛提肌裂孔，從而清晰顯示缺損范圍[32]。另一個導致陰道后壁脫垂的原因即為會陰體過度運動，這種情況下RVS是完整的，但通常伴有會陰體移動及“充氣”征象。可見，雖然盆底超聲不能直接顯示低位、中位、高位直腸膨出的征象，但可通過盆底超聲測量參數(直腸膨出深度、會陰體移動度和肛門直腸連接處移動度)來進行間接評估。

3 肛提肌裂孔的盆底超聲觀察

PFD的直接解剖機制為盆底支撐結構損傷，這一部分支撐結構包括筋膜、韌帶等結締組織和肛提肌[33]。肛提肌超聲的直接征象觀察與三維超聲的發展密切相關。在靜息狀態下，磁共振成像在顯示肛提肌形態及診斷肛提肌損傷方面具有明顯優勢[34]。但隨著超聲檢查技術的不斷完善，尤其是盆底超聲聯合斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging，TUI)技術的應用，超聲軸平面成像因其實時動態顯像、后期功能強大等特點被越來越多的臨床醫師認可，成為新的診斷肛提肌損傷的“金標準”[35-36]。盆底三維超聲通過經會陰盆膈裂孔成像，觀察肛提肌裂孔的形態，測量肛提肌的厚度、肛提肌裂孔的前后徑、橫徑及面積，定量診斷肛提肌損傷情況。Pineda等[37]選用肛提肌裂孔的前后徑作為測量指標進行研究，結果顯示患者在Valsalva動作下，肛提肌裂孔前后徑為6.0～6.5 cm考慮為輕度肛提肌裂孔擴張，6.5～7.0 cm為中度擴張，7.0～7.5 cm為重度擴張，當肛提肌裂孔前后徑≥7.5 cm為極重度擴張。Detz等[38]認為，最大Valsalva動作時正常肛提肌裂孔面積應<25 cm2，若≥25 cm2且<30 cm2為輕度擴張，30～35 cm2為中度擴張，35.1～39.9 cm2為重度擴張，≥40 cm2為嚴重的氣球樣擴張(Ballooning)。TUI也稱多平面超聲成像，是與CT斷層成像類似的超聲成像新技術，其聯合盆底超聲可測量肛提肌損傷的深度和寬度。Dietz等[39]認為TUI時，應以最小的肛提肌裂孔平面為基準，層間距約為2.5 mm，獲得該基準平面上方5 mm及其下方12.5 mm共8幅連續斷層圖像；標準TUI時，中間三幅圖恥骨聯合為“開-閉-閉”的狀態。同時有學者發現，在TUI時8幅斷層中至少有3個及以上的連續層面存在肌纖維回聲中斷即可診斷為恥骨內臟肌損傷[35]。

4 術后植入物的盆底三維超聲檢查

近年來，隨著新材料的發明、手術方法的更迭成熟，手術治療成為解決盆腔器官脫垂的主要方法。目前，網片植入法在SUI及盆底脫垂疾病的手術治療中較為常見。與X線和磁共振成像檢查不同，超聲檢查能較為容易的觀察到植入材料，同時在矢狀切面上確認并區分尿道下懸吊術植入材料為經閉孔或恥骨后[40]。Chantarasorn等[41]研究發現，經會陰盆底三維超聲檢查可以有效確認陰道前壁的聚乙烯網片植入物，該植入物在超聲上表現為位于膀胱頸后方、膀胱三角尾側及膀胱壁后方的高回聲線性結構或曲線結構。在Valsalva動作下，植入材料能被較為清晰地觀察到。植入材料的攣縮通常容易導致患者在修復術后盆底疼痛。有學者用盆底三維超聲對多例盆底修復術后患者進行經會陰盆底掃查，結果發現部分植入網片并不能完全像術前期待的那樣完全舒展開，即產生所謂的植入網片收縮[42]。但Dietz等[43]對年齡為20～80歲、前腔室手術超過3個月并至少進行兩次術后超聲復查的患者進行跟蹤隨訪發現，植入網片的長度并沒有縮小，即未產生植入材料收縮現象。對“網片收縮”的可能解釋為植入網片在圖像上表現并不平整，而是出現了自身折疊現象，這一現象可能發生在移植過程中，也可能在移植術后即刻發生[44]。可見，盆底超聲，尤其是盆底三維超聲能對植入網片的功能及位置進行良好評估，能夠指導手術醫師選擇最佳的移植物及手術方案。

5 小 結

盆底超聲檢查作為盆腔臟器功能障礙性疾病檢查的重要手段，已被越來越多的臨床醫師及相關研究者接受和應用，尤其是超聲4D技術及后處理軟件的不斷更新，使盆底超聲檢查成為盆底醫學研究的重要輔助手段。近年來，植入網片技術和各種手術方式的蓬勃發展，使盆底超聲不僅能針對盆腔臟器功能障礙患者做出完整明確的術前診斷，同時也因超聲檢查的無創實時、費用低廉的特點，對手術修復盆底患者術中及術后功能評價具有重要意義。此外，盆底超聲也能針對女性生產因素所導致的肛提肌和肛門括約肌損傷做出統計評估，為今后探尋女性產后盆底臟器脫垂提供病因學研究依據。未來，隨著超聲技術的不斷革新，盆底超聲將能提供更詳盡的解剖學分析及圖像資料，以利于臨床醫師為患者制訂更準確的治療方案，也為進一步研究盆底醫學提供數據支持。