聯合血管切除重建在胰腺癌根治術中的療效觀察

程顯斌，張冬杰，王首寒，陳佳祺，侯陽明，王斌#

1吉林省腫瘤醫院肝膽胰外科，長春 132000

2吉林省長春凈月高新技術產業開發區疾病預防控制中心，長春 130117

胰腺癌是一種消化道惡性腫瘤，其惡性程度高，診斷和治療均較困難。胰腺癌的發病率和病死率均居無癥狀腫瘤的首位，且發病率和病死率相差不大。胰腺癌是預后較差的惡性腫瘤之一，相關研究表明，胰腺癌患者確診后的1年生存率為24%，5年生存率僅為5%[1-2]。胰腺癌早期無明顯癥狀，故很難及時發現，并且胰腺癌早期即可迅速轉移至周圍組織器官[3]。因此，超過80%的胰腺癌患者在確診時已存在不可切除的原發腫瘤和（或）遠處轉移[4]。胰腺癌是中國常見的惡性腫瘤之一。目前，中國城市胰腺癌發病率為8.19/10萬，比農村高出51.39%；在年齡標準化后，中國城市胰腺癌發病率仍然高出農村27.76%[5]。外科手術是治療胰腺癌的最直接方式，也是提高胰腺癌患者遠期生存率的重要手段。胰腺癌患者就診時多為晚期，手術切除率較低，但手術依然是世界公認的首選治療方式之一[6]。近年來，聯合門靜脈和（或）腸系膜上靜脈切除重建的胰腺癌根治術被廣泛應用于臨床，因此本研究探討了聯合血管切除重建在胰腺癌根治術中的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2016年10月吉林省腫瘤醫院收治的胰腺癌患者的病歷資料。納入標準：①經病理學明確診斷為胰腺癌；②未發生遠處轉移；③術前影像學檢查存在血管受侵；④身心狀態尚可，已接受手術治療；⑤未接受放療、化療等其他治療。排除標準：①有嚴重臟器功能不全、惡病質等疾病；②術后因非胰腺癌相關疾病死亡。根據納入和排除標準，本研究共納入胰腺癌患者80例。根據治療方法不同將患者分為聯合重建組和單純手術組，每組40例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、術前癥狀、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

單純手術組患者行胰腺癌根治術，聯合重建組患者接受胰腺癌根治術聯合動脈、靜脈切除重建。具體方法：①手術方式，依據患者的病變部位，進行根治性胰十二指腸切除術、胰體尾切除術、全胰十二指腸切除術等。②血管切除重建，針對腫瘤包裹血管范圍小于或等于血管直徑1/3的患者，進行單純血管部分切除縫合或補片修補術；針對腫瘤包裹血管范圍大于血管直徑1/3，且腫瘤直徑≤5 cm的患者，行靜脈端口吻合；針對腫瘤包裹血管范圍大于血管直徑1/3，且腫瘤直徑＞5 cm的患者，行人工血管架橋吻合方式。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術指標（手術時間、術中出血量）、近期臨床臨床療效、不良反應發生情況及術后1年生存情況。依據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[7]對兩組患者的近期療效進行評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）和病情進展（PD）。采用美國衛生及公共服務部、國立衛生研究院、國家癌癥研究所公布的《常見不良反應事件評價標準》（patient-reported outcomes version of the common terminology criteria for adverse events，PRO-CTCAE）[8]對兩組患者出現的不良反應進行記錄。術后，定期復查血液及影像學檢查，對所有患者進行為期1年的隨訪。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；有序分類變-量比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的比較

聯合重建組患者的手術時間為（421.5±56.2）min，明顯長于單純手術組的（314.4±41.8）min，差異有統計學意義（t=9.671，P＜0.01）；聯合重建組患者的術中出血量為（657.3±78.9）ml，明顯多于單純手術組的（363.5±59.4）ml，差異有統計學意義（t=18.815，P＜0.01）。

2.2 近期臨床療效的比較

治療后，聯合重建組患者的近期臨床療效優于單純手術組，差異有統計學意義（Z=2.271，P=0.023）。（表 2）

表2 兩組患者的近期臨床療效[n（%）]

2.3 不良反應發生情況的比較

聯合重建組患者中，17例（42.5%）患者出現不良反應；單純手術組患者中，16例（40.0%）患者出現不良反應。聯合重建組與單純手術組患者的不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.052，P=0.820）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

2.4 生存情況的比較

截至隨訪結束，聯合重建組患者中，10例（25.0%）患者死亡；單純手術組患者中，19例（47.5%）患者死亡。兩組患者的生存情況比較，差異有統計學意義（χ2=4.381，P=0.036）。（圖1）

圖1 聯合重建組（n=40）和單純手術組（n=40）胰腺癌患者的生存曲線

3 討論

據統計，每年因胰腺癌死亡的患者超過33.1萬，其病死率居所有腫瘤的第7位[9]。2012年，全球范圍內約有33.8萬胰腺癌新發病例，胰腺癌已成為第11位最常見腫瘤[10]。目前，手術切除是胰腺癌患者有可能獲得長期生存的主要手段之一。由于胰腺與腹部主要血管鄰近，且胰腺癌具有較強的浸潤性，因而多數胰腺癌患者就診時病變組織已經侵襲胰腺附近的大血管[11]。因此，臨床上對胰腺癌患者應先進行影像學檢查（超聲、CT、CT血管造影、磁共振成像、磁共振血管成像、超聲內鏡及血管造影等），以判斷腫瘤的侵襲程度，為手術血管切除和重建做出精確的評估，減少手術意外損傷情況的發生[12]。除影像學檢查之外，手術探查也是判斷腫瘤侵襲程度必不可少的過程，其主要原因為在胰腺周圍存在較小的轉移性病灶，該類病灶在影像學檢查中不能或不容易被發現，需要在手術過程中探查，如果血管內存在病變組織或存在遠處轉移，胰腺癌根治術將被放棄[13-14]。

胰腺癌患者發生血管侵襲的概率較高。本研究針對80例胰腺癌患者進行研究，所有患者均為胰腺癌可切除范圍內[15-16]。本研究結果顯示，聯合重建組患者的術中出血量明顯多于單純手術組，手術時間明顯長于單純手術組，差異均有統計學意義（P＜0.01），分析其原因主要為腫瘤侵襲胰腺周圍大血管，血管需切除修復，增加了手術難度，進而使手術時間延長，術中出血量增多。聯合重建組與單純手術組患者的不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與相關研究結果一致[17-18]。考慮不良反應的發生主要與腫瘤侵襲和手術治療有關。本研究中，患者出現的不良反應均可經對癥治療后好轉，并未發現血栓之類的不常見并發癥。對所有患者進行為期1年的隨訪，隨訪期間聯合重建組和單純手術組患者的病死率分別為25.0%和47.5%，與相關研究結果相類似[14-19]。

綜上所述，聯合血管切除重建在胰腺癌根治手術中有較好的近期臨床療效，且不良反應發生情況與單純手術相當，表明該聯合方式較為安全可靠，因此在確定手術范圍內的情況下，聯合血管切除重建的胰腺癌根治術值得廣泛應用于臨床。